1. Двигательная система. Центральные и периферические параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика

• Название: 1. Двигательная система. Центральные и периферические параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика
• Дата: 01.06.2022
• Размер: 336.23 Kb.
• Имя файла: NEVROLOGIYa.docx
• Тип: Документы; #561691
• страница: 3 из 9

Ядерная (поражение ядер) – недостаточность всех глазодвигательных мышц, кроме внутренней прямой, контралатерально – функциональная дефектность только одной внутренней прямой мышцы.

Межъядерная (поражение медиального продольного пучка) – нарушение приведения глазного яблока на стороне поражения внутри в сочетании с монокулярным нистагмом на другой стороне).

Подъядерная – нарушение всех движений глаза на своей стороне.

Надъядерная – отсутствие произвольных движений глазных яблок при сохрании рефлекторных.

14.Зрачковый рефлекс и признаки его поражения. Анизокория, диагностическая информативность.

ЗР – это рефлекторное изменение диаметра зрачка в зависимости от интенсивности падающего света.

• 
  ПСНС – сфинктер зрачка – сужение, миоз.
  
• 
  СНС – дилататор зрачка – расширение мидриаз.
  

Путь зрачкового рефлекса – по сложной рефлекторной дуге.

Фоторецепторы сетчатки (1) – зрительный нерв – зрительный тракт – переднее двухолмие мозга (2) – импульс на сужение зрачка через ресничный узел (3) к нервным окончанием сфинктера зрачка (4).

Механизм:

• 
  Р/ц – клетки центральной части сетчатки и их аксоны, дающие начало зрительному нерву.
  
• 
  Путь ведущий к центрам ЦНС сформирован аксонами нейронов зрительного тракта.
  
• 
  Вставочные нейроны – аксоны ядер Якубовича.
  
• 
  Первичный зрительный центр расположен в клетках наружного коленчатого тела (претектальное поле).
  
• 
  Исполнительная часть дуги представлена аксонами глазодвигательного нерва.
  
• 
  Орган-мишень – радиальные мышечные волокна.
  

Зрачковый рефлекс	Симптом поражения
Прямая реакция зрачков не свет.	Отсутствие реакции зрачков на свет – поражение ядра Якубовича – нарушение ПС иннервации.
Содружественная реакция зрачков на свет.	Отсутствие реакции – поражение ПС волокон в продольном пучке.
Реакция зрачков на конвергенцию.	Отсутствует – парное поражение продольного пучка.
Реакция зрачков на аккомодацию.	Ядро Перлиа.
Реакция зрачков на боль.	Отсутствует – поражение симпатической иннервации.

Анизокория – отличия зрачков по размеру.

• 
  Физиологическая и патологическая.
  
• 
  Врожденная и приобретенная.
  

15. Тройничный нерв. Строение, функции. Симптомы поражения

В тройничном узле располагается тело 1 чувствительного нейрона (биполярный нейрон). Тройничный узел локализуется на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Периферические отростки биполярного нейрона образуют 3 ветви тройничного нерва.

Глазной нерв – проводит импульсы поверхностной и глубокой чувствительности от кожи лба, переднего отдела волосистой части головы, верхнего века, глазного яблока, внутренний угол глаза и спинка носа, с/о верхнего отдела полости носа.

Верхнечелюстной нерв – проводит импульсы от кожи нижнего века, наружного угла глаза, верхней части щек и верхней губы, а также от верхней челюсти и её зубов, с/о нижнего отдела полости носа + гайморова пазуха.

Нижнечелюстной нерв – проводит импульсы от нижней губы, нижней части щек, от нижней челюсти и е зубов, подбородка, языка. Является смешанным нервом, так как проходят двигательные волокна к жевательным мышцам.

В составе ветвей тройничного нерва проходят также и парасимпатические волокна.

Центральные отростки биполярного нейрона соединяются и образуют корешок тройничного нерва. Корешок входит в мост мозга в средней его трети.

В стволе мозга тройничный нерв имеет 2 чувствительных ядра, в которых располагается тело 2 чувствительного нейрона:

• 
  n. terminalis – глубокая чувствительность;
  
• 
  nucl. spinalis n. trigemini – поверхностная чувствительность.
  

Nucl. spinalis – 5 сегментов: передние – импульсы от медиальных отделов лица (рот и нос), задние – импульсы от латеральных отделов лица. ПРИ ПОРАЖЕНИИ – нарушение поверхностной чувствительности (болевая и температурная) в зонах Зельдера.

Аксоны 2-ых чувствительных нейронов совершают перекрест и соединяются с медиальной петлей и в её составе достигают таламуса. В таламусе 3 нейрон – аксоны проходят в задней трети задней ножки внутренней капсулы -> достигают проекционных зон постцентральной извилины (нижняя треть) – 4 нейрон.

Чувствительный (афферентный) путь:

1 нейрон – тройничный узел;

2 нейрон:

• 
  Спинномозговое ядро – поверхностная чувствительность;
  
• 
  Мостовое ядро – глубокая чувствительность;
  
• 
  Среднемозговое ядро.
  

3 нейрон – таламус;

4 нейрон – нижние отделы постцентральной извилины.

Двигательное ядро тройничного нерва – nucl. motorius (смотри на слайд).

Двигательный (эфферентный) путь:

1 нейрон – нижние отделы прецентральной извилины;

2 нейрон – двигательное ядро в покрышке моста.

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА:

1. 
   Если происходит поражение одной из трех ветвей тройничного нерва, то это приводит к нарушению и поверхностной и глубокой чувствительности по периферическому типу, т.е. в зоне иннервации данного нерва + резкие боли.
   
2. 
   Если происходит поражение тройничного узла или его корешка, то это приводит к нарушению и поверхностной и глубокой чувствительности в зоне иннервации всех 3 ветвей.
   
3. 
   Если происходит поражение в области моста мозга – диссоциированные нарушения, в зависимости от того, какое ядро поражено.
   

При поражении nucl. spinalis – нарушение поверхностной чувствительности при сохраненной глубокой, при поражении n. terminalis – нарушение глубокой чувствительности при сохраненной поверхностной – диссоциированное расстройство.

Если полное поражение – то полная потеря поверхностной чувствительности на половине лица. Если сегментарное поражение – то потеря поверхностной чувствительности в кольцевых кожных зонах Зельдера.

4. 
   Если происходит поражение таламуса и задней трети задней ножки внутренней капсулы – контлатеральное выпадение всех видов чувствительности на лице, туловище и конечностях.
   

16. Невралгия тройничного нерва. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Бывает:

1. 
   Первичная (эссенциальная);
   
2. 
   Вторичная (симптоматическая) связанная с:
   

• 
  Компрессия нерва интра- или экстракраниально извилистыми сосудами или новообразованием.
  
• 
  Рассеянный склероз.
  
• 
  Герпес.
  
• 
  Заболевания придаточных пазух носа.
  

Клиническая картина:

• 
  Строгая локализация боли в зоне иннервации тройничного нерва;
  
• 
  Приступообразная боль сверлящего и дергающего характера до 2 минут.
  
• 
  Во время приступа – страдальческая гримаса, гиперсаливация, слезотечение.
  

Лечение:

Консервативная терапия:

• 
  Карбамазепин;
  
• 
  Габапентин, преглабалин;
  
• 
  НПВС;
  
• 
  Седативная терапия;
  
• 
  Физиотерапия;
  
• 
  Иглорефлексотерапия.
  

Оперативное вмешательство:

- Микрососудистая декомпрессия нерва.

17. Лицевой нерв. Особенности клинических проявлений в зависимости от уровня поражения.

Лицевой нерв – смешанный (двигательные, чувствительные и вегетативные волокна).

Двигательные волокна:

Двигательное ядро располагается в вентральном отделе моста -> аксоны направляются к дорзальной поверхности -> образуют петлю вокруг ядра отводящего нерва, формируется внутреннее коленце (в клинике сочетанное поражение лицевого и отводящего нерва).

Аксон выходит из ствола мозга в области мосто-мозжечкового угла -> вместе с 8 парой проходит во внутренний слуховой проход -> в собственный канал лицевого нерва, где совершает еще один поворот, формируется наружное коленце -> покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие.

На лице нерв распадается по типу гусиной лапки, где иннервируют все мимические мышцы лица.

Чувствительные волокна:

1 нейрон – в ганглии коленца. Периферические отростки разветвляются в коже ушной раковины, наружной поверхности барабанной перепонки, наружного слухового прохода, в среднем ухе, евстахиевой трубе. Центральные отростки идут в составе лицевого нерва и достигают ядра одиночного пути. Специальная чувствительность – вкусовая, передние 2/3 языка.

Вегетативные волокна:

Начинаются от слезного и верхнего слюноотделительного ядра. Иннервация слезных желез, подъязычные и поднижнечелюстные слюнные железы.

Двигательный путь:

1 нейрон – нижние отделы прецентральной извилины.

Кортиконуклеарный путь:

• 
  Для мышц верхней половины лица – перекрест частичный (то есть мышцы имеют двустороннюю корковую иннервацию).
  
• 
  Для мышц нижней половины лица – перекрест полный (то есть мышцы имеют одностороннюю контралатеральную корковую иннервацию).
  

2 нейрон – ядро в вентральном отделе моста.

18. Центральный и периферический паралич лицевой мускулатуры, дифференциальная диагностика. Альтернирующие синдромы.

См. вопрос 19.

19. Острая невропатия лицевого нерва. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Патогенез – механическое сдавление или повреждение корешка.

Проявление поражения периферического нейрона:

• 
  Атония и атрофия мимической мускулатуры половины лица (так как перекрест уже был);
  
• 
  Понижение рефлексов (надбровного, корнеального, конъюнктивального);
  
• 
  Лицо ассиметрично, так как тонус здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Отсутствуют носогубная и лобные складки.
  
• 
  Лагофтальм (заячий глаз). Невозможность закрыть глаз из-за паралича круговой мышцы глаза. Симптом Белла – при попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее века, глазная щель остается несомкнутой.
  
• 
  Симптом ресниц – при неполном поражении круговой мышцы глаза глазная щель смыкается, но менее плотно, при этом остаются видны ресницы.
  
• 
  На пораженной стороне – угол рта неподвижен, улыбка невозможна. Невозможен свист.
  
• 
  Отмечается реакция перерождения.
  

Проявление поражения центрального нейрона (кортиконуклеарных волокон):

• 
  Развивается центральный паралич мимической мускулатуры нижней части лица (верхняя получает двустороннюю иннервацию) на контралатеральной стороне поражения. + центральный паралич половины языка.
  

ТОПИКА ПОРАЖЕНИЯ:

При поражении ядра лицевого нерва на уровне ствола мозга и вовлечении в процесс пирамидного пути развивается альтернирующий синдром Мийяра-Гюблера.

При вовлечении пирамидного пути + ядер 6 нерва – альтернирующий синдром Фовилля.

При поражении корешка лицевого нерва, выходящего вместе с 5,6 и 8 парой ЧМН в мостомозжечковом углу, паралич мимической мускулатуры + симптомы поражения этих нервов.

От лицевого нерва последовательно отходят ряд ветвей:

1. 
   Большой каменистый нерв – иннервирует слезную железу;
   
2. 
   Стремянной нерв – иннервирует стремянную мышцу;
   
3. 
   Хорда тимпани – слюноотделительные и вкусовые волокна (передние 2/3 языка).
   

Поражение лицевого нерва ВЫШЕ места отхождения большого каменистого нерва – гипофункция слезной железы + сухость глаза.

Поражение лицевого нерва НИЖЕ места отхождения большого каменистого нерва – слезотечение + гиперакузия, нарушение вкуса на передних двух 2/3 языка, гипофункция слюнных желез и периферический паралич мимической мускулатуры на стороне поражения.

Поражение лицевого нерва ВЫШЕ места отхождения барабанной струны – периферический паралич мимической мускулатуры на стороне поражения + слезотечение + нарушение вкуса на передних 2/3 языка.

Поражение лицевого нерва НИЖЕ места отхождения барабанной струны – только слезотечение и периферический паралич мимической мускулатуры.

Лечение:

• 
  Острый период (до 10 дней):
  

Фуросемид;

Сосудорасширяющие препараты (трентал);

НПВС, ГКС;

Витамины гр. В;

Физиолечение;

ИРТ;

ЛФК.

• 
  Ранний восстановительный период (10-30 дней) – препараты, которые улучшают нервно-мышечную передачу (прозерин, нейромидин) и нейрометаболические препараты (мексидол);
  
• 
  Поздний восстановительный период (30-120 дней) – профилактика контрактур;
  
• 
  Период стойких остаточных явлений (после 120 дней) – ботулинотерапия, косметическая пластика.
  

20. Преддверно-улитковый нерв. Кохлео-вестибулярный синдром. Виды нистагма, дифференциальный диагноз.

Чувствительный.

2 порции нерва:

Улитковая часть:

• 
  1 нейрон – спиральный ганглий. Периферические отростки идут к Кортиевому органу, центральные отростки к ядрам моста (вентральное и дорзальное улитковые ядра).
  
• 
  2 нейрон – ядра моста. В составе латеральной петли аксоны – к 3 нейрону.
  
• 
  3 нейрон – подкорковые центры (нижние холмики и медиальные коленчатые тела, таламус).
  
• 
  4 нейрон – верхняя височная извилина и извилина Гешля.
  

При поражении:

1. 
   Гиперакузия;
   
2. 
   Анакузия;
   
3. 
   Гипакузия;
   
4. 
   Слуховые галлюцинации – при раздражении корковых структур;
   
5. 
   Слуховая агнозия – не узнавание раннее известных звуков.
   

Преддверная часть:

• 
  1 нейрон – вестибулярный узел. Периферические отростки к рецепторам полукружных каналов, центральные отростки к ядрам моста (вестибулярные медиальные, латеральные, наружные и внутренние ядра).
  
• 
  2 нейрон – ядра моста.
  

Пути:

- вестибулоспинальный путь;

- вестибуломозжечковый путь;

- вестибулоретикулярный путь;

- вестибулоталамический путь;

- с медиальным продольным пучком.

• 
  3 нейрон – подкорковые центры (таламус);
  
• 
  4 нейрон – корковые центры (средняя и нижняя височная извилина).
  

При поражении:

1. 
   Системное головокружение;
   
2. 
   Тошнота, рвота, вегетативные реакции;
   
3. 
   Нистагм (горизонтальный, вертикальный, вращательный);
   
4. 
   Вестибулярная атаксия.
   

21. Бульбарный и псевдобульбарный параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика. Рефлексы орального автоматизма.

Бульбарная порция ЧМН – 9, 10, 12 пары ЧМН.

9 пара – языкоглоточный нерв (смешанный).

Ядра:

• 
  Двигательные ядра – иннервация шилоглоточный мышцы, поднимающей глотку (двойное ядро).
  
• 
  Парасимпатические ядра – иннервация околоушной железы (нижнее слюноотделительное ядро).
  
• 
  Чувствительные ядра – общая чувствительность глотки, миндалин, мягкого неба, евстахиевой трубы, барабанной полости, вкусовая чувствительность задней трети языка (ядро одиночного пути).
  

10 пара – блуждающий нерв (смешанный).

• 
  Двигательные ядра – иннервация мышц мягкого неба, гортани (голосовые связки), мышцы пищевода (двойное ядро).
  
• 
  Парасимпатические ядра – иннервация внутренний органов грудной клетки и брюшной полости (дорзальное ядро).
  
• 
  Чувствительные ядра – иннервация слизистой оболочки нижней части глотки, гортани, участка кожи за ухом, барабанной перепонки и твердой мозговой оболочки ЗЧЯ (ядро одиночного пути).
  

12 пара – подъязычный нерв (двигательный).

• 
  Иннервирует мышцы языка (двигательное ядро в ПМ).
  
• 
  При поражении нерва – периферический парез мышц языка (дизартрия, язык отклоняется в сторону поражения, атрофия и фасцикуляции).
  
• 
  При поражении нижней части прецентральной извилины или по ходу кортиконуклеарных волокон – центральный паралич мышц языка (дизартрия, язык отклоняется в сторону, противоположную поражению, атрофии нет).
  

	Бульбарный синдром	Псевдобульбарный синдром
Общие проявления	Дизартрия, дисфония, дисфагия, свисание дужек мягкого неба, снижение их подвижности, паралич голосовых связок.
Различные проявления	Утрата небного и глоточного рефлексов.	Усиление небного и глоточного рефлексов, симптомы орального автоматизма, насильственных смех и плач.
Локализация поражения	Продолговатый мозг (двоякое ядро) или языкоглоточный, блуждающий и подъязычные нервы.	Двустороннее поражение кортиконуклеарных путей на уровне больших полушарий и ствола мозга.

Симптомы орального автоматизма:

• 
  Ладонно-подбородочный – штриховое раздражение ладони вызывает сокращение подбородочной мышцы.
  
• 
  Хоботковый – приближение молоточка или удара молоточком по губам -> губы вытягиваются трубочкой.
  
• 
  Назолабиальный – при ударе молоточком по переносице -> губы вытягиваются в трубочку.
  
• 
  Дистанс-оральный – при приближении молоточка к губам -> губы вытягиваются в трубочку.