1. Двигательная система. Центральные и периферические параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика

• Название: 1. Двигательная система. Центральные и периферические параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика
• Дата: 01.06.2022
• Размер: 336.23 Kb.
• Имя файла: NEVROLOGIYa.docx
• Тип: Документы; #561691
• страница: 7 из 9

41. Аневризмы и артерио-венозные мальформации мозговых сосудов. Возможности доклинической диагностики. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние. Этиология, клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение.

Субарахноидальное кровотечение – кровотечение в субарахноидальное пространство.

Этиология:

• 
  Разрыв аневризмы;
  
• 
  Разрыв АВМ.
  

Клиника:

• 
  Разрыв супраклиновидной аневризмы – синдром верхней глазничной щели (птоз, расширение зрачка, центральная скотома, экзофтальм).
  
• 
  Разрыв передней мозговой артерии – расстройство сознания, психики, моторная афазия.
  
• 
  Разрыв средней мозговой артерии – гемипарез, гемианестезия, гемианопсия + афазия.
  
• 
  Разрыв аневризмы ВББ – общемозговые синдромы, поражение каудальной группы ЧМН, мозжечковыми и стволовыми симптомы с нарушением дыхания.
  

Диагностика:

• 
  Люмбальная пункция (кровянистая ЦСЖ, вытекает под большим давлением).
  
• 
  КТ.
  

Лечение:

• 
  Медикаментозно – диазепам, НА.
  
• 
  Хирургическое лечение – транскраниальное оперативное вмешательство (в первые 3 суток – острый период), затем на 5-ую неделю (холодный период).
  

Аневризма – очаговое расширение артерий, мешотчатые по форме (дно, тело и шейка).

Причины: атеросклероз, АГ, наследственные заболевания СТ.

Клиническая картина: бессимптомно, однако – сдавление близлежащих структур, сдавление 3,4, 5 и 6 пары ЧМН, перекрест ЗН.

Артерио-венозные мальформации - образование локального сосудистого конгломерата, в котором отсутствуют капиллярные сосуды, а артерии напрямую переходят в вены. Артериовенозные мальформации состоят из приводящей артерии, дренирующей вены и расположенного между ними конгломерата измененных сосудов.

Диагностика: при разве - КТ/МРТ. Доклиническая диагностика - ЭЭГ, Эхо-ЭГ и РЭГ.

Лечение хирургическое: транскраниальное иссечение, радиохирургическое вмешательство, эндоваскулярная эмболизация или комбинация этих методик.

42. Хроническая ишемия мозга. Этиология, патогенез, диагностика и лечение. УЗДГ, МРТ и КТ в диагностике заболевания.

Дисциркуляторная энцефалопатия – хроническая ишемия мозга.

• 
  Атеросклеротическая ДЭП;
  
• 
  Гипертоническая ДЭП;
  
• 
  Венозная ДЭП.
  

Стадии:

• 
  1 стадия – преобладание жалоб астенического круга;
  
• 
  2 стадия – наличие жалоб и очаговой неврологической симптоматики (пирамидная симптоматика, вестибуло-атаксический синдром, когнитивные нарушения);
  
• 
  3 стадия – число жалоб уменьшается, нарастает неврологическая симптоматика, возможны падения обмороки, судорожные припадки, сосудистая деменция).
  

Диагностика:

• 
  Жалобы, анамнез (наличие факторов риска);
  
• 
  Неврологический статус;
  
• 
  Методы визуализации (МРТ, УЗДЦ, БЦА);
  
• 
  Когнитивные тесты.
  

Лечение:

• 
  Коррекция Ф риска;
  
• 
  АА и АК;
  
• 
  Нейропротективная (пирацетам, ноофен, церебролизин);
  
• 
  Вазоактивная (пентоксифиллин);
  
• 
  Нейромедиаторная (нейромидин);
  
• 
  Немедикаментозная терапия.
  

43. Первичная и вторичная профилактика инсульта.

Первичная – коррекция факторов риска (АД, вес, курения, алкоголь), коррекция сопутствующих соматических заболеваний – адекватное лечение, основные препараты – гипотензивные средства и дезагреганты для профилактики.

Вторичная – зависит от типа генеза перенесенного ИГМ. Патогенетически обоснованное лечение, компенсация гемодинамических и волемических нарушений. Массаж, ЛФК, физиопроцедуры, рефлексотерапия, логопедия, психологическая помощь. Реабилизация – стационар, амбулаторно, дом.

44. Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия Гийена-Барре. Этиология, патогенез, клиника и современные аспекты лечение.

Синдром Гийена-Барре - приобретенная иммунно-опосредованная нейропатия, развивающаяся вследствие аберрантной иммунной реакции на предшествующее иммуноактивирующее событие (перенесение вирусной инфекции, вакцинация).

Этиология:

• 
  Инфицирование патогенными м/о;
  
• 
  Профилактическая иммунизация;
  
• 
  Переохлаждение.
  

Патогенез:

Процессинг и презентация АГ АПК (макрофаги) Т-лимфоцитам.

Активация и циркуляция по кровотоку аутореактивных Т-лимфоцитов, их адгезия на венулярном эндотелии периферических нервов.

Проникновение ч/з ГЭБ.

Проникновение в эндоневрий с участием молекул адгезии (селектины, лейкоцитарные интегрины и их контрарецепторы).

Заключительный этап – проникновение аутореактивных Т-лимфоцитов и аутоантител в эндоневрий вместе с макрофагами -> идентификация аутоантигена на аксональных или шванновских клетках.

Клиническая картина:

3 периода ОВДП:

1. 
   Период прогрессирования,
   
2. 
   Период стойкой симптоматики,
   
3. 
   Период восстановления.
   

Прогрессирующий (восходящий) паралич мышц конечностей и дыхательной мускулатуры -> расстройство чувствительности по полинейропатическому типу.

Внезапное появление НС: болевой синдром (до 80%) и парестезии (20%), атаксия, парезы и параличи ЧМН, нарушения функций сфинктеров.

Поражение СНС: гипертензия, постуральная гипотензия, профузное потоотделение, нарушения терморегуляции.

Осложнение – паралич дыхательной мускулатуры (ИВЛ).

Диагностика:

• 
  Электромиографическое исследование: денервационный тип кривой в пораженных мышцах.
  
• 
  Анализ спинномозговой жидкости:
  

1) повышенное содержание белка (>0,55 г%);

2) повышение фракции альбумина;

3) отсутствие сопутствующего нарастания цитоза (<10 клеток/мм).

Лечение:

Нефармакологические методы:

• 
  Плазмаферез (замещение 200-250 мл/кг в течение 7-10 дней),
  
• 
  Иммуноадсорбционная терапия.
  

Фармакологические методы:

В/в введение h-их иммуноглобулинов.

45. Полинейропатии. Классификация, клинические проявления, диагностика и лечение.

Полинейропатии — гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся системным поражением периферических нервов.

Классификация:

По этиологии:

• 
  Аутоиммунные;
  
• 
  Дисметаболические;
  
• 
  Лекарственные;
  
• 
  Идиопатические;
  
• 
  Уремические;
  
• 
  Токсические;
  
• 
  Инфекционные;
  
• 
  Наследственные.
  

По характеру течения:

• 
  Острые;
  
• 
  Подострые;
  
• 
  Хронические.
  

По патогенезу:

• 
  Первично аксональные (поражение осевого цилиндра) – нарушение транспортной функции осевого цилиндра;
  
• 
  Первично демиелинизирующие (поражение миелина) – нарушение сальтаторного проведения нервного импульса, в результате чего снижается скорость проведения по нерву
  

Клиническая картина:

Сенсорные расстройства – снижение чувствительности по типу «перчаток» и «носков», гиперестезии, парестезии, ощущение жжения, гиперпатия, при поражении волокон глубокой чувствительности –сенситивная атаксия.

Двигательные расстройства – слабость в конечностях, начало со стоп (снизу вверх), болезненные судороги, вовлечение мышц туловища, головы, шеи, при злокачественном течение – верхняя параплегия, максимальное развитие атрофии мышц к 3-4 месяцу.

Вегетативные:

• 
  Трофические – деформация ногтей, язвы, трофические поражения;
  
• 
  Висцеральные – ортостатическая гипотензия, нарушение регуляции работы сфинктеров, импотенция, нарушение потоотделения и терморегуляции.
  
• 
  Сосудистые – отеки.
  

Диагностика:

• 
  Анамнез, клиническая картина;
  
• 
  Молекулярно-генетический анализ;
  
• 
  ЭМГ;
  
• 
  Амилоидная полинейропатия – биопсия.
  

Лечение:

• 
  Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия – плазмаферез, применение ИГ человеческого, ГКС (преднизолон).
  
• 
  Витамины группы В, нейротрофические препараты.
  
• 
  ЛФК.
  
• 
  При выраженном болевой синдроме – антидепрессанты (амитриптилин), габапентин, прегабалин.
  

46. Невропатия лучевого, локтевого и срединного нерва. Этиология, клинические проявления, диагностика, лечение.

Невропатия лучевого нерва:

Клинически: симптом «висячая кисть», гипестезия в зоне иннервации, нарушение чувствительности задней поверхности предплечья, плеча и тыла 1-3,5 пальцев, затруднение отведение большого пальца, гипотрофия задней поверхности плеча.

Причины:

• 
  Неправильное наложение жгута;
  
• 
  Липома, фиброма -> компрессия нерва;
  
• 
  «Костыльный паралич»;
  
• 
  «Арестанский паралич»;
  
• 
  Перелом плечевой кости, вывих предплечья;
  
• 
  Бурсит, синовит.
  

Диагностика:

• 
  ЭМГ;
  
• 
  ЭНГ;
  
• 
  Рентгенография;
  
• 
  МРТ.
  

Лечение:

• 
  Устранение этиопатогенетического фактора;
  
• 
  НПВС (диклофенак, ибупрофен);
  
• 
  ГКС (дипроспан, гидрокортизон);
  
• 
  Инфузионная терапия;
  
• 
  Вправление вывиха, репозиция костей при переломе, наложение фиксирующей повязки.
  
• 
  Витамины группы В;
  
• 
  Вазоактивные препараты (пентоксифиллин);
  
• 
  Массаж, ЛФК, электростимуляция.
  

Невропатия локтевого нерва:

Клиническая картина: «когтеобразная кисть», гипотрофия межкостных мышц, гипотенера, цианоз, трофические нарушения, гипестезия 4,5-5 пальцев.

Причины:

• 
  Травматические;
  
• 
  Компрессионные;
  

Невропатия срединного нерва:

Клиническая картина: «Обезьянья кисть», боль, парестезии и гипестезии в зоне иннервации, гипотрофия мышц тенара, слабость сгибателей кисти + противопоставление БП.

Причины:

• 
  Синдром запястного канала – компрессия и ишемия нерва;
  
• 
  Травматические;
  
• 
  Эндокринные (СД).
  

47. Невропатия седалищного, бедренного и малоберцового, большеберцового нервов. Этиология, клиника, патогенез, лечение.

Невропатия бедренного нерва:

Клиническая картина: парез четырёхглавой мышцы бедра – нарушено разгибание нижней конечности в коленном суставе, отсутствие коленного рефлекса, изменение походки, гипестезия на передне-внутренней поверхности бедра, голени и медиального края стопы + трофические и вегетативные нарушения. Положение лежа на животе - боль по передней поверхности бедра при попытке максимально поднять прямую ногу (симптом Вассермана) или согнуть ногу в коленном суставе (симптом Мицкевича).

Причины:

• 
  Травматические;
  
• 
  Компрессионные;
  
• 
  Постоперационные;
  
• 
  Сдавление бедренной грыжей.
  

Невропатия седалищного нерва:

Клиническая картина: острая стреляющая или жгучая болью по задней поверхности бедра, слабостью сгибания ноги в колене (парез двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной мышцы), парестезии задне-латеральной поверхности голени, стопы, парезы мышц стопы, трофические и вазомоторные нарушения. Отсутствие подошвенного и ахиллова сухожильных рефлексов. Симптом Лассега - боль при попытке поднять прямую ногу из положения лежа на спине.

Невропатия большеберцового нерва:

Клиническая картина: «пяточная стопа» - подъем на носки невозможен, опирание при ходьбе на пятку. Атрофия задней группы мышц на голени и мышц на стопе. Боль, парестезии и гипестезии по задней поверхности голени, по наружному краю стопы и 5 палец. Паралич иннервируемых мышц – невозможность сгибания ноги в голеностопном суставе, дистальных фаланг пальцев стопы.

Невропатия малоберцового нерва:

Клиническая картина: «лошадиная стопа» - степпаж, паралич иннервируемых мышц – невозможность разгибания стопы, атрофия мышц передне-наружной поверхности голени.

48. Вертеброгенные рефлекторные болевые синдромы (дорсалгии на шейном, грудном и поясничном уровне). Патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Рефлекторный вертеброгенный синдром – раздражение болевых рецепторов терминалей возвратного нерва Люшка, при этом импульсация передается через вставочные нейроны с чувствительного нейрона на периферический мотонейрон -> мышечно-тонические проявления + ишемия мышц.

Причины:

• 
  Вертеброгенные (спондилез и спондилеартроз – рентгенография функциональная)
  
• 
  Невертеброгенные (остеохондроз – протрузии и грыжи межпозвонковые – МРТ)
  

Клиника:

• 
  Боль – локальная, тупая, без иррадиации, усиливается при нагрузке на спазмированную мышцу, при её растяжении.
  
• 
  Мышечное напряжение.
  
• 
  Нет симптомов выпадения (нет нарушения чувствительности, нет парезов).
  
• 
  Вазомоторные и дистрофические реакции.
  

Шейный отдел – цервикалгия, грудной отдел – торакалгия, поясничный отдел – люмбалгия.

49. Вертеброгенные компрессионные синдромы. Радикулопатии, миелопатии. Патогенез, клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Изменения на спондилограммах.

Классификация:

• 
  Корешковые (радикулопатии) – сдавление корешка грыжей, остеофитом.
  
• 
  Миелопатии – компрессия СМ.
  
• 
  Сосудистые – синдром позвоночной артерии.
  

Клиника радикулопатий:

• 
  Боль – по ходу иннервации корешка;
  
• 
  Нарушение чувствительности (гипо- и гиперестезия в дерматоме);
  
• 
  Выпадение рефлексов;
  
• 
  Симптом Лассега – поражение нижнепоясничных корешков -> боль по задней поверхности бедра при подъеме прямой ноги в положении лежа на спине, Нери – голову к груди, боли в поясничной области, и Вассермана – поражение верхнепоясничных корешков – боль по передней поверхности бедра при подъеме прямой ноги в положении лежа на животе.
  
• 
  Мышечные гипотрофии.
  

Клиника миелопатий:

• 
  Спинально-проводниковые нарушения чувствительности;
  
• 
  Нижний парапарез или тетрапарез;
  
• 
  Нарушение функций тазовых органов;
  
• 
  Синдром Броуна-Секара.
  

50. Клещевой энцефалит. Классификация, клинические формы, диагностика, лечение, специфическая профилактика. Хронические формы клещевого энцефалита.

Энцефалиты – воспаление вещества ГМ.

Классификация:

• 
  Первичные – самостоятельные заболевания, нейротропные вирусы:
  

- Вирусные (полисезонные – герпетические, ЦМВ, трансмиссивные – клещевой, комариный);

- Микробные и риккетсионзные (сифилис, боррелиоз).

• 
  Вторичные – на фоне другого основного воспалительного заболевания:
  

- Постэкзантемные – коревой, краснушный, ветряночный.

- Поствакцинальные;

- Бактериальные и паразитарные – стафилококковый, стрептококковый, хламидийный, малярийный.

По темпу развития:

• 
  Острый;
  
• 
  Подострый;
  
• 
  Хронический;
  
• 
  Рецидивирующий;
  

По локализации:

• 
  Корковый;
  
• 
  Подкорковый;
  
• 
  Стволовой;
  
• 
  Поражение мозжечка.
  

По распространенности:

• 
  Лейкоэнцефалит;
  
• 
  Полиэнцефалит;
  
• 
  Панэнцефалит.
  

По морфологии:

• 
  Некротический;
  
• 
  Геморрагический.
  

По тяжести: средняя, тяжелая и крайне тяжелая.

Осложнения:

• 
  Отек мозга;
  
• 
  Дислокация;
  
• 
  Мозговая кома;
  
• 
  Эпилептический синдром;
  
• 
  Кистоз.
  

Исходы:

• 
  Выздоровление;
  
• 
  Вегетативные состояния;
  
• 
  Грубые очаговые симптомы.
  

Клещевой энцефалит – весенне-летний.

• 
  Нейротропный вирус клещевого энцефалита.
  
• 
  Переносчики – иксодовые клещи;
  
• 
  Сезонность заболевания;
  
• 
  Вирус – через укус клеща или алиментарно.
  
• 
  Вирус проникает в НС гематогенно и по периневральным пространствам.
  

Развитие:

• 
  Инкубационный период – 1-3 недели;
  
• 
  Неочаговые формы (лихорадочная, менингеальная, стертая форма), очаговые формы (спинальная, стволовая, стволово-спинальная, энцефалитическая, менингоэнцефалитическая).
  
• 
  Остро – гектическая лихорадка, озноб, головная боль, повторная рвота, ломящие боли в пояснице, икрах (миалгии).
  
• 
  Гиперемия кожный покровов, инъекция склер, ЖК расстройства (диарея, боли в животе).
  
• 
  Температурная кривая – двугорбый характер – с интервалом 2-5 суток между 1 и 2 подъемом. 2 подъем – соответствует проникновению в ЦНС и развитие неврологических симптомов.
  

Клиническая картина:

• 
  Общемозговые симптомы (головная боль, рвота, эпилептические припадки);
  
• 
  Расстройство сознания;
  
• 
  Менингиальные симптомы;
  
• 
  Психические расстройства (бред, депрессия, сонливость);
  
• 
  Неврологические симптомы – зависимости от уровня поражения.
  

Полиоэнцефаломиелитическая форма – на 3-4 день вялые парезы или параличи мышц шеи + бульбарные нарушения (вирус тропен с передним рогам СМ шеных сегментов), плечевого пояса, проксимальных отделов верхней конечности. «Свисающая голова».

Иногда – восходящий паралич Ландри – распространение слабости с нижних конечностей на верхние конечности, мышцы туловища, дыхательную мускулатуру, мышцы гортани и ДЦ.

Менингеальная форма – выраженные общемозговые и менингеальные симптомы. В СМЖ – смешанный плеоцитоз умеренный, повышение белка до 1 г/л.

Энцефалитическая форма – сочетание общемозговых + очаговых симптомов (бульбарные, понтинные, подкорковые, капсулярные, полушарные синдромы). Нарушение сознания + эпилептические припадки.

Лихорадочная (стертая) форма – развитие общих инфекционных симптомов без признаков органического поражения НС. Ликвор – не изменен, катаральные явления + недомогание.

Хронические формы:

Кожевниковская эпилепсия:

• 
  Постоянные миоклонические подёргивания в определенных группах мышц;
  
• 
  Развернутые эпилептические припадки с клоникотоническими судорогами и потерей сознания;
  
• 
  Течение – прогрессирующее (миоклонии распространяются на другие группы мышц + учащение больших эпилептических припадков), ремитирующее и стабильное.
  

Полиомиелитическая форма – нарастание вялого пареза + атрофии мышц и появление новых парезов. Клиническая картина напоминает боковой амиотрофический склероз.