1. Двигательная система. Центральные и периферические параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика

• Название: 1. Двигательная система. Центральные и периферические параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика
• Дата: 01.06.2022
• Размер: 336.23 Kb.
• Имя файла: NEVROLOGIYa.docx
• Тип: Документы; #561691
• страница: 4 из 9

22.Оболочки мозга. Менингеальный симптомокомплекс. Понятие о менингизме. Люмбальная пункция, методика проведения, показания, противопоказания.

3 оболочки:

• 
  Мягкая оболочка,
  
• 
  Паутинная оболочка – трабекулы с ЦСЖ;
  
• 
  Твердая оболочка – состоит из 2 листков (наружный и внутренний листок – между ними синусы твердой мозговой оболочки).
  

Ликвор – в сплетениях желудочков ГМ – резорбирбируется в венозную кровь через пахионовы грануляции.

Менингеальный синдром – это совокупность симптомов, развивающихся в результате поражения (раздражения) МО. Включает: общемозговые, локальные и ликворные.

Общемозговые: головная боль, тошнота, рвота, свето-звукобоязнь, менингеальная поза – в виде эмбриона, на боку, ноги к животу, голова разогнута назад.

Локальные: ригидность мышц затылка, с-м Кернига, с-м Брудзинского (верхний, средний и нижний), с-м Бехтерева.

Изменения в ликворе (цвет, вязкость, запах, плеоцитоз, повышение белка).

Причины:

• 
  Нейроинфекции (менингиты, энцефалиты и менингоэнцефалиты);
  
• 
  ВЧ кровоизлияния;
  
• 
  Опухоль мозга и оболочки.
  

Менингизм – это менингеальный симптомокомплекс без изменений в ликворе.

Причины:

• 
  Инфекции (грипп, корь, скарлатина);
  
• 
  Интоксикация (гипергликемическая кома, уремия);
  
• 
  После СМ-пункции;
  
• 
  Эндолюмбальное введение ЛС.
  

Люмбальная пункция (Уровень – Л3-Л4)

Субокципитальная пункция (нейрохирургическая манипуляция – в цистерну под затылочную кость).

Внутрижелудочковая пункция (Интраоперационная манипуляция – в желудочки мозга).

Показания к люмбальной пункции:

• 
  Нейроинфекции – менингит или энцефалит – наличие менингеального симптомокомплекса (ПЦР + бакпосев);
  
• 
  ВЧ травматические и нетравматические кровоизлияния при невозможности проведения КТ и МРТ.
  
• 
  Дифференциальная диагностика, лечебная цель – введение ЛС (АБ).
  

Противопоказания:

• 
  ВЧГ – застойный диск зрительного нерва на глазном дне (объемные образования, отек мозга, окклюзионная гидроцефалия, повышенная выработка ликвора при нормальной его резорбции – ЧМТ/опухоли сплетений Ж, затруднение резорбции ликвора при его нормальной выработке – арезорбтивная гидроцефалия);
  
• 
  Коагулопатии, тромбоцитопении.
  
• 
  Инфекционный процесс, гнойничковые заболевания кожи в месте прокола.
  

Локальные менингеальные симптомы:

Ригидность затылочных мышц:

• 
  Повышение тонуса мышц разгибателей шеи;
  
• 
  Сопротивление ощущается при попытке пригнуть голову к груди;
  

Симптом Кернига:

• 
  Сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставе – невозможность пассивного разгибания ноги.
  

Симптомы Брудзинского:

• 
  Верхний – голову к груди – непроизвольное сгибание ног;
  
• 
  Средний – надавливание на лобковую область – непроизвольное сгибание ног;
  
• 
  Нижний – при разгибании в коленном суставе – напряжение + другая нога непроизвольно сгибается.
  
• 
  Феномен щеки – при надавливании на щеку ниже скуловой дуги – рефлекторно поднимаются плечи и сгибаются предплечья (туберкулезный менингит).
  

Скуловой симптом Бехтерева – перкуссия по скуловой кости – усиление боли и тонические напряжения мышц лица (болевая гримаса).

Симптом Лесажа – ребенка поднимают за подмышки – ноги подтягивает к животу.

23.Цереброспинальная жидкость. Образование, резорбция. Ликворные пути и пространства головного мозга. Нормальные параметры ликвора, его изменения при неврологических заболеваниях. Гематоэнцефалический барьер.

ЦСЖ – (СМ жидкость, ликвор) – это жидкость, постоянно циркулирующая в Ж ГМ, ликворопроводящих путях, субарахноидальном пространстве ГМ и СМ.

Функции:

• 
  Предохраняет ГМ и СМ от механических воздействий;
  
• 
  Поддерживает ВЧД и гемостаз.
  
• 
  Трофические и обменные процессы ГМ и СМ.
  

Образование – в сутки – 600-700 мл 4 раза в день.

Ликвор вырабатывается в сосудистых сплетениях Ж ГМ – движется в направлении от боковых Ж – через отверстие Монро – в 3 Ж:

через срединную апертуру – парное отверстие Нажанди - в мозжечково-мозговую цистерну и цистерны основания.

через латеральную апертуру – непарное отверстие Люшка - в мозжечково-мозговую цистерну и цистерны основания -> достигает сильевой борозды и поднимается в субарахноидальное пространство.

Резорбцируется в синусы – Пахионовы грануляции.

Обструкция ликворной системы – гидроцефалия (дилатация желудочковой системы ГМ и увеличение окружности головы).

Показатели ликвора:

• 
  Белок 0,2-0,4 г/л;
  
• 
  Глюкоза – 2,8 – 4,2 мм/л;
  
• 
  Клетки – до 5 лимфоцитов;
  
• 
  ПН – 7,4;
  
• 
  Хлор – 7-7,5 мм/л;
  
• 
  Калий – 4,09-5,11 мм/л;
  
• 
  Кальций – 1,25-1,62 мм/л.
  

Плеоцитоз – повышение содержания клеток в ЦСЖ:

• 
  Лимфоцитарный – вирусная инфекция;
  
• 
  Нейтрофильный – бактериальная инфекция;
  
• 
  Белкового-клеточная диссоциация – повышение Б при нормальном уровне клеток (опухоль мозга, синдром Гийена-Баре).
  
• 
  Клеточно-белковая диссоциация (менингит и энцефалит).
  

Дифференциальная диагностика крови в ликворе:

• 
  Трехпробирочная проба;
  
• 
  Проба с фильтровальной бумагой;
  
• 
  Лабораторный метод.
  

Ликвородинамические пробы – проходимость субарахноидальное пространство:

1. 
   Проба Квеккенштедта – сдавить яремные вены во время пункции – если быстрее капли поступают – проходимы ликворные пути + давление СМЖ повышается в 2 раза (N – 100-180 мм.водн.ст) !
   
2. 
   Проба Пуссела – наклон головы вперед.
   
3. 
   Проба Стуккея – сдавление нижней полой вены – кулак на живот – давление ликвора повышается в 1,5 раз.
   

Исследование ЦСЖ:

1. 
   Давление ЦСЖ при люмбальной пункции:
   

Сидя – 200-250;

Лежа – 100-180;

При нормальном давлении вытекает около 60-80 капель в минуту.

2. 
   Прозрачность – прозрачна.
   
3. 
   Цвет – не имеет:
   

Энцефалит – красная, розовая;

Туберкулез – канареечный цвет (желтый или зеленоватый).

4. 
   Концентрация белка (0,2-0,4 г/л).
   
5. 
   Форменные элементы – до 5 лимфоцитов.
   

Плеоцитоз – увеличение форменных элементов – увеличение форменных элементов.

6. 
   Бактериологические и бактериоскопическое исследование.
   
7. 
   Иммунные реакции – на сифилис, бруцеллез, сыпной тиф.
   
8. 
   Исследование глюкозы и хлоридов.
   

Туберкулезный менингит:

• 
  Ликвор вытекает под большим давлением;
  
• 
  Прозрачная легкая опалесценция;
  
• 
  Клетки – 200-400 в 1 мкл;
  
• 
  Лимфоцитарный цитоз;
  
• 
  Повышение белка;
  
• 
  Снижение глюкозы и хлоридов;
  
• 
  Белково-клеточная диссоциация;
  
• 
  Микобактерии в ликворе.
  

Герпетический энцефалит:

• 
  Плеоцитоз – лимфоцитарный цитоз;
  
• 
  Белок – 2-3 г/л;
  

Клещевой энцефалит:

• 
  Плеоцитоз – лимфоцитарный цитоз;
  
• 
  Клетки – 100-200 в 1 мкл;
  
• 
  Повышение белка.
  

Серозный менингит – чаще вирусы (исключение – туберкулезная палочка, лептоспира, грибы);

Гнойный менингит – бактерии.

Эритроциты – субарахноидальное кровоизлияние.

ГЭБ – это физиологический гистогематический барьер между кровеносной и системой и ЦНС.

Функции:

• 
  Поддержание гомеостаза мозга -> защита НС от циркулирующих в крови м/о, токсинов, ИЦК, которые воспринимают ткань мозга как АГ.
  
• 
  Высокоселективный фильтр – из артериального русла - питательные вещества.
  
• 
  Не пропускает ЛС – трудность в лечении.
  

Основной элемент структуры – эндотелиальные клетки. Особенностью церебральных сосудов – наличие плотных контактов между эндотелиальными клетками. В структуру ГЭБ: перициты, астроциты.

24.Нарушение ясности сознания. Оглушенность, сопор, кома. Стадии комы. Шкала Глазго. Посткоматозные синдромы. Акинетический мутизм. Хроническое вегетативное состояние.

Сознание - состояние психической жизни человека, выражающееся в субъективном переживании событий внешнего мира и жизни самого индивида, а также в адекватном отчёте об этих событиях, правильной ориентации в месте, времени и собственной личности.

Нарушения сознания (количественные):

• 
  Ясное сознание.
  
• 
  Оглушение — состояние ограниченного бодрствования; обычно сочетается с сонливостью: - умеренное (I), - глубокое (II).
  
• 
  Сопор — состояние ареактивности, из которого больной может быть выведен только на короткое время при интенсивной повторной стимуляции.
  
• 
  Кома — состояние ареактивности, из которого больного невозможно вывести путём стимуляции, при глубокой коме могут отсутствовать даже примитивные защитные рефлексы: - умеренная (I), - глубокая (II), - запредельная (III).
  

Посткоматозные синдромы – характеризуется постепенным восстановлением функции коры ГМ – сознание, зрение, слух и речь.

Варианты выхода из комы:

• 
  Вегетативный статус (хроническая кома) – состояние относительной стабилизации висцеровегетативных функций, начинающиеся после комы с 1 дня открывания глаз и завершающиеся первой попыткой фиксации взора – все когнитивные функции утрачены;
  
• 
  Акинетический мутизм – преходящее состояние, характеризующееся акинезией и мутизмом при возможности фиксации взора, завершающееся восстановлением двигательной активности, понимание речи и собственной речевой деятельности;
  

2 стадии – 1 – восстановление понимания речи, 2 – восстановление собственной речи.

• 
  Статус минимального сознания;
  
• 
  Смерть мозга:
  

- полное отсутствие сознания;

- атония всех мышц;

- отсутствие реакции на сильные болевые ощущения;

- отсутствие реакции зрачков на свет;

- отсутствие корнеального рефлекса;

- отсутствие окулоцефалического рефлекса;

- отсутствие самостоятельного дыхания.

25.Высшие мозговые функции и их нарушения. Агнозии, апраксии, амнезии, аграфии, алексии, акалькулия.

Способность к речи и мышлению, предметному восприятию (гнозис) и действиям с предметами (праксис).

ГНОЗИС - сложный комплекс аналитико-синтетических процессов, направленных на распознавание объекта как целого и отдельных его характеристик. Нарушение гнозиса – АГНОЗИИ.

В соответствии с видами органов чувств человека различают зрительные, слуховые, соматосенсорные, обонятельные, вкусовые агнозии.

Зрительные агнозии:

• 
  При поражении затылочной доли мозга;
  
• 
  Зрение остается сохранным, но полностью утрачивается зрительная ориентировка и узнавание предметов, обстановки.
  
• 
  При поражении затылочной доли правого полушария больной не узнает лиц (прозопогнозия).
  

Слуховая агнозия:

• 
  Возникает при поражении височной доли мозга.
  
• 
  Больной слышит звуки, может их охарактеризовать и отличить один от другого, но не узнает их источника.
  
• 
  При правополушарной слуховой агнозии нарушается узнавание знакомых мелодий (амузия).
  

Соматосенсорная агнозия:

• 
  Возникает при поражении теменной доли мозга сзади от задней центральной извилины.
  
• 
  Астереогноз — неспособность узнавать предметы на ощупь при сохранном узнавании их при помощи зрения.
  
• 
  Анозогнозия — отрицание своего дефекта при сохранном уровне интеллекта. При поражении правого полушария.
  

ПРАКСИС — сложный комплекс аналитико-синтетических процессов, направленных на организацию целостного двигательного акта. Расстройства праксиса – апраксии. Выделяют моторную, кинестетическую, конструктивную апраксию.

Моторная апраксия:

• 
  При поражении нижнетеменных отделов коры мозга.
  
• 
  Утрачивается способность совершать привычные автоматизированные действия (причесывание, застегивание пуговиц, завязывание шнурков, еда с помощью ложки, чистка зубов) при отсутствии параличей и сохранности произвольных движений.
  

Кинестетическая апраксия (апраксия позы):

• 
  Заключается в неспособности управлять движениями вследствие утраты контроля за положением исполнительных органов.
  
• 
  Главный дефект — неумение придать произвольно определенную позу кисте, руке, языку, губам.
  
• 
  При поражении теменной доли мозга.
  

Конструктивная апраксия:

• 
  Заключается в нарушении целенаправленных действий вследствие дефекта зрительно-пространственной ориентировки.
  
• 
  Больной не различает правую и левую стороны, плохо понимает смысл предлогов над, под, за.
  
• 
  При поражении теменно-височно-затылочной области.
  

АМНЕЗИЯ – нарушение памяти.

• 
  Фиксационная амнезия — резкое нарушение способности запоминания,
  
• 
  Антероградная амнезия — утрату воспоминаний о событиях, имевших место у больного после потери сознания или черепно-мозговой травмы,
  
• 
  Ретроградная амнезия — выпадение воспоминаний о событиях и переживаниях, имевших место до травмы или заболевания.
  

26.Синдромы поражения отдельных долей мозга.

Синдромы раздражения - судороги, галлюцинации.

Синдромы выпадения параличи, агнозии, анестезии.

Синдромы поражения лобной доли

Передняя центральная извилина – центр движения.

• 
  Синдром выпадения - контрлатерально центральный гемипарез.
  
• 
  Синдром раздражения - контрлатерально гемиприпадки (моторные джексоновские).
  

Верхняя лобная извилина – лобный центр координации. Контралатеральная атаксия.

Средняя лобная извилина – центр адверсии глаз и головы.

• 
  Синдромы выпадения – глаза смотрят в сторону очага и отворачиваются от гемипареза.
  
• 
  Синдромы раздражения – глаза и голова отводятся от очага (но не в 100%).
  

В задних отделах средней лобной извилины - центр руки – аграфия.

Нижняя лобная извилина – центр Брока. Моторная афазия.

Полюс лобной доли:

• 
  Психические расстройства (лобная психика) – снижение критики, черный юмор, снижение чувства дистанции или апатико-абулический синдром.
  
• 
  Апраксия.
  
• 
  Феномен насильственного схватывания, лобного негативизма (вместо «расслабить – напрягает»).
  

Базальные отделы лобной доли:

• 
  Нарушение обоняния – гомолатеральная аносмия.
  
• 
  Синдром Ферстера-Кеннеди (атрофия зрительного нерва гомолатерально, контрлатерально –застойный ДЗН (опухоли базальных отделов лоб. доли).
  

Парацентральная долька – центр контроля над тазовыми органами. Нарушение функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи, императивные позывы, снижение эрекции).

Синдромы поражения теменной доли

Задняя центральная извилина - центр чувствительности (кожного анализатора).

• 
  Синдромы выпадения - контрлатерально моноанастезии.
  
• 
  Синдромы раздражения - джексоновские соматосенсорные припадки.
  

Верхняя теменная долька:

• 
  Астереогнозия (невозможность опознания на ощупь).
  
• 
  Аутотопогнозия (невозможность восприятия частей тела).
  
• 
  Анозогнозия (невозможность восприятия дефекта).
  

Нижняя теменная долька:

• 
  Апраксия;
  
• 
  Аграфия, алексия, акалькулия, нарушение ориентации.
  

Синдромы поражения височной доли

Верхняя височная извилина:

• 
  Вестибулярный центр - несистемное головокружение.
  
• 
  Центр слухового анализатора: выпадение – слуховая агнозия, раздражение – слуховые галлюцинации.
  
• 
  Сенсорный музыкальный центр – сенсорная амузия.
  

Задние отделы верхней височной извилины – центр Вернике. Сенсорная афазия (акустико-гностическая, акустико-мнестическая).

Средняя височная извилина - центр координации. Контралатеральная гемиатаксия.

Синдромы поражения затылочной доли

Область шпорной борозды - центр зрения.

• 
  Синдромы выпадения - квадрантные гемианопсии, зрительная агнозия.
  
• 
  Синдромы раздражения - простые и сложные зрительные галлюцинации (метаморфопсии, микропсии, макропсии).
  
• 
  Алексия.
  
• 
  Атаксии (контрлатерально).
  

27.Речь и ее расстройства. Алалии, афазии, дизартрии, мутизм. Топическая диагностика, клинические проявления.

Афазии – нарушение речи с полной или частично утратой способности понимать чужую речь либо пользоваться речью для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного полушария большого мозга без расстройств артикуляционного аппарата и слуха.

• 
  Нарушение воспроизведения речи приводит к развитию моторной (экспрессивной) афазии.
  
• 
  Нарушение восприятия речи - к сенсорной (импрессивной) афазии.