1. Двигательная система. Центральные и периферические параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика

• Название: 1. Двигательная система. Центральные и периферические параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика
• Дата: 01.06.2022
• Размер: 336.23 Kb.
• Имя файла: NEVROLOGIYa.docx
• Тип: Документы; #561691
• страница: 6 из 9

Лечение:

Недифференцированное лечение (общее для всех обмороков):

1. 
   Препаратами 1-го ряда в лечении обмороков выступают b-адреноблокаторы (атенолол, метопролол).
   
2. 
   К препаратам 2-го ряда относятся ваголитики (дизопирамид, скополамин).
   
3. 
   В комбинированном лечении используют различные седативные препараты (экстракт корня валерианы, экстракт мяты лимонной и мяты перечной, эрготамин, эрготоксин, экстракт белладонны, фенобарбитал), иногда — транквилизаторы (оксазепам, медазепам, феназепам).
   

Дифференциальное лечение (для определенного вида обморока):

1. 
   При синдроме каротидного синуса основана на применении симпато- и холинолитиков.
   
2. 
   Вазовагальный обморок лечиться преимущественно в рамках недифференцированной терапии.
   
3. 
   Ортостатические обмороки требуют мероприятий, направленных на ограничение объема крови, депонирующегося в нижней части тела при переходе в вертикальное положение. Для достижения периферической вазоконстрикции назначают дигидроэрготамин и a-адреномиметики, для блокирования вазодилятации периферических сосудов — пропранолол.
   

34. Мигрень. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Дифференциальная диагностика с головными болями напряжения.

Мигрень – первичная эпизодическая форма головной боли, характеризующаяся интенсивными, чаще односторонними приступообразными головными болями + неврологические, вегетативные и ЖК расстройства.

Классификация:

1. 
   Мигрень без ауры;
   
2. 
   Мигрень с аурой:
   

А) С типичной аурой:

- с типичной аурой без головных болей;

- с типичной аурой с головными болями.

Б) Мигрень со стволовой аурой;

В) Гемиплегическая мигрень:

- семейная;

- спорадическая.

Г) Ретинальная мигрень.

3. 
   Хроническая мигрень;
   
4. 
   Осложнения мигрень (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, эпилептический припадок, вызванный аурой);
   
5. 
   Возможная мигрень: с аурой или без ауры.
   
6. 
   Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью.
   

Этиопатогенез:

Сосудистая теория – спазм интрацеребральный и ретинальный артериол, расширение сосудов НСА, отек сосудистой стенки, обратное развитие симптомов.

Нейрогенная терапия – дисфункция центрального, периферического и вегетативного звеньев НС – нарушение равновесия между ноцицептивной и антиноцицептивной системы.

Активация тригемино-васкулярной системы.

Триггеры:

• 
  Гормональные изменения (менструация, беременность, климакс);
  
• 
  Нарушение режима питания - голод;
  
• 
  Алкоголь;
  
• 
  Стресс;
  
• 
  Нарушение режима сна;
  
• 
  Физическое перенапряжение;
  
• 
  Метеофакторы, духота.
  

Клиническая картина:

• 
  Боль пульсирующий, давящий характер;
  
• 
  Односторонний характер;
  
• 
  Лоб, висок, в области глаз;
  
• 
  Продолжительность от 4 – 73 часов;
  
• 
  Связь с менструацией;
  
• 
  Тошнота, фотофобия, фонофобия, снижением аппетита.
  
• 
  Аура (фотопсий, скотомы, мерцающие явления, синдром Алисы в стране чудес) в течение 5-20 минут, до 60 минут, при появлении боли исчезает!!!
  

Стадии:

• 
  Продромальная стадия;
  
• 
  Стадия ауры;
  
• 
  Мигренозная атака;
  
• 
  После приступы – слабость, неприятные ощущения в области головы.
  

Хроническая мигрень – мигрень без ауры, более 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев.

Лечение:

1. 
   Купирование приступа;
   
2. 
   Профилактика.
   

Купирование приступа:

• 
  НВПС – парацетамол 1000 мг, ибупрофен 400 мг, аспирин 1000 мг.
  
• 
  Метоклопрамид 10-20 мг внутрь.
  
• 
  Триптаны – блокируют выделение болевых нейропептидов – Суматриптан.
  
• 
  Кофетамин.
  

Профилактика:

• 
  БАБ (метопролол);
  
• 
  БКК (нифедипин);
  
• 
  Антидепрессанты (амитриптилин) – при болевом синдроме;
  
• 
  АСК – 100 мг.
  
• 
  Антиконвульсанты – топирамат.
  
• 
  Ботулотоксин.
  
• 
  Эренумаб – моноклональные АТ.
  

35 Система регуляции мочеиспускания. Нарушения мочеиспускания при неврологических заболеваниях.

Регуляция мочеиспускания и её нарушения:

1 уровень – гладкие мышцы м/п, растяжение которых вызывает афферентную импульсацию;

2 уровень – спинальные центры мочеиспускания S2-S4.

3 уровень – надсегментарные центры – ядра таламуса и парацентральная долька.

Функцию растяжения мочевого пузыря при накоплении мочи и его сокращения при опорожнении выполняет гладкая мышца – детрузор.

Выход из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал закрываются 2 сфинктерами: внутренний – гладкомышечный и наружный – поперечно-полосатый.

Детрузор и сфинктер работают реципрокно: сокращается детрузор, расслабляется сфинктер.

Синергист детрузора при опорожнении – мышцы брюшного пресса и промежности.

Спинальные центры иннервации:

• 
  ПС иннервация осуществляется S2-4 – за счет ПСН иннервации сокращается детрузор и расслабляется сфинктер.
  
• 
  Симпатическая иннервация находится в боковых рогах Th12-L2 – и представлена клетками Якобсона. За счет симпатической иннервации расслабляется детрузор и сокращается сфинктер.
  

Надсегментарные центры:

• 
  Корковая регуляция – парацентральная долька, верхними отделами передней центральной извилины (область проекции бедра);
  
• 
  Эфферентные волокна (кортико-спинальный тракт) – в передние рога крестцовых сегментов СМ -> наружный сфинктер.
  

Нарушение мочеиспускания:

Истинное недержание мочи:

• 
  Периферическое – при поражении спинальных центров м/и, афферентных и эфферентных волокон и расслаблении сфинктеров.
  
• 
  Практически постоянное выделение мочи по каплям или небольшими порциями по мере её поступления в м/п (без накопления).
  
• 
  При поражении опухолью, травмой, миелитом.
  

Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия):

• 
  Периферическое;
  
• 
  Постоянное выделении мочи по каплям при переполненном м/п;
  
• 
  Самостоятельное мочеиспускание отсутствует. Объем м/п – до 500-1000 мл.
  
• 
  Характерно для поражения сакрального отдела СМ (ПС центры регуляции м/п).
  

Рефлекторное (периодическое) недержание мочи:

• 
  Центральное;
  
• 
  Периодическое выделение мочи при спонтанном сокращении детрузора за счет наполнения м/п, раздражения рецепторов и осуществления спинального рефлекса (надсегментарное поражение).
  
• 
  Характерно для поражения СМ (травма, опухоль, миелит) выше поясничных сегментов, сегментов конуса и ЦНС.
  

Императивные позывы:

• 
  Центральное;
  
• 
  Легкая степень периодического недержания мочи. Произвольно задержать м/и, но на непродолжительное время. Выделение на высоте позыва.
  
• 
  Гиперрефлекторная дисфункция м/п.
  
• 
  Частичное поражение боковых столбов СМ – при РС.
  

36 Энурез. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Энурез – это синдром непроизвольного, неконтролируемого м/и, недержания мочи, преимущественно во время сна.

Причины:

• 
  Задержка созревания ЦНС с поздним становлением навыков регуляции и контроля м/и.
  
• 
  Импульсация при заполнении мочевого пузыря является недостаточной эффективной для полного пробуждения -> м/и в постель.
  

Диагностика:

• 
  Полное урологическое обследование;
  
• 
  Неврологическое и психологическое тестирование;
  

Лечение:

• 
  Специальный питьевой режим;
  
• 
  Не принимать жидкость за 2 часа до сна;
  
• 
  Фармакотерапия:
  

- Деспопрессин – аналог АДГ;

- Оксибутин – при повышенном тонусе МП;

- Неостигмин – при сниженном тонусе МП;

• 
  Психологическая коррекция;
  
• 
  Физиотерапия;
  

37.Кровоснабжение головного мозга. Виллизиев круг. Современная классификация нарушений мозгового кровообращения.

Осуществляется 2 сонными и 2 позвоночными артериями, отток – по 2 яремным венам.

Сонные артерии – каротидный бассейн.

Позвоночные артерии – вертебро-базилярный бассейн.

Виллизиев круг (на основании черепа) – отходят артерии:

• 
  Правая и левая передние мозговые артерии;
  
• 
  Правая и левая средние мозговые артерии;
  
• 
  Правая и левая задняя мозговые артерии;
  
• 
  Передняя соединительная артерия;
  
• 
  Правая и левая задние соединительные артерии.
  

Классификация:

• 
  Хронические:
  

1. 
   Начальные проявления недостаточности кровообращения;
   
2. 
   Дисциркулярная энцефалопатия (1,2,3 стадия) – атеросклеротическая, гипертоническая, венозная.
   

• 
  Острые:
  

1. 
   Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ТИА);
   
2. 
   Мозговой инсульт (ишемический, геморрагический, смешанный).
   

Ишемический (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный (окклюзия мелкой перфорантной артерии), гемодинамический, гемореологический).

Нетравматические ВЧ-кровоизлияние (геморрагический инсульт, внутримозговые гематомы, субарахноидальное нарушение кровообращения).

38.Транзиторные ишемические атаки. Этиология, патогенез, критерии диагностики, лечение.

ТИА – транзиторный эпизод неврологической дисфункции с регрессом симптомов в течение 24 часов вследствие фокальной ишемии ГМ без формирования морфологических признаков инфаркта ГМ.

Клиническая картина:

• 
  Определяется территорией кровоснабжения пораженного сосуда.
  

См. 39 вопрос.

39.Ишемический инсульт. Этиология, патогенез, клиника, лечение, исходы. Синдромы поражения каротидного и вертебро-базилярного бассейнов. Диагностическая информативность КТ и МРТ, ульразвуковой допплерографии.

Ишемический инсульт – эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальным инфарктом ГМ (фокальный ишемический некроз вещества ГМ).

Критерии постановки диагноза:

• 
  Патологоанатомические и нейровизуализационные данные о фокальном ишемическом повреждении…;
  
• 
  Клинические данные о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне ГМ + симптомы, сохраняющиеся более 24 часов или до наступления летального исхода.
  

Область фокальной ишемии мозга включает:

1. 
   Зона инфаркта и ишемической полутени (пенубры);
   

Этиологические факторы и патогенез:

• 
  Церебральная эмболия;
  
• 
  Стеноокклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий;
  
• 
  … интракраниальных артерий, которые приводят к локальным нарушениям гемодинамики.
  

Временная декомпенсация коллатерального кровотока – обратимая локальная ишемия ткани мозга – при дальнейшем снижении мозгового кровотока ниже критического порога ишемии формируется инфаркт мозга.

Факторы риска:

• 
  Корригируемые (курение, алкоголизм, ожирение, гиподинамия, АГ, СД).
  
• 
  Некорригируемые (пол, возраст).
  

Клиническая картина:

• 
  Определяется территорией кровоснабжения пораженного сосуда.
  

Синдром внутренней сонной артерии:

• 
  При окклюзии в области отхождения глазной артерии – развитие офтальмоплегического синдрома Денни-Броуна – слепота на стороне очага + центральная гемиплегия или гемипарез + гемигипестезия на противоположной стороне.
  
• 
  При окклюзии интракраниального отдела внутренней сонной артерии – выраженная неврологическая симптоматика с развитием контралатеральных гемипарезов, гемигипестезий.
  

Синдром передней мозговой артерии:

• 
  Контралатеральный центральный гемипарез с преобладанием в ноге, в ноге – более выражен в дистальных, а в руке – в проксимальных отделах;
  
• 
  Симптомы орального автоматизма;
  
• 
  Хватательные рефлексы;
  
• 
  Психические расстройства;
  
• 
  Снижение памяти;
  
• 
  Парацентральная долька – нарушение дефекации и мочеиспускания.
  

Синдром средней мозговой артерии:

• 
  Гемиплегия более выраженный в руке, гемигипестезия, гемианопсия;
  
• 
  Парез взора в сторону, противоположную очагу поражения.
  
• 
  Афазии;
  
• 
  Медиальные инфаркты в бассейне глубокой ветвей СМА – синдром трех «геми» - гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия.
  

Синдром позвоночной артерии:

• 
  Вестибулярные расстройства;
  
• 
  Нарушение статики и координации;
  
• 
  Зрительные нарушения.
  

Синдром задней нижней мозжечковой артерии:

• 
  Альтернирующий синдром – на стороне поражения отмечается парез мягкого неба, мышц глотки, гипестезия на лице, снижение роговичного рефлекса, гемиатаксия, синдром клода-бернара-горнера, на противоположной стороне – гемигипестезия.
  
• 
  Тошнота, рвота, головокружение, икота.
  

Синдром базилярной артерии (синдром Кубика – Адамса):

• 
  Сочетание центрального тетрапареза, нарушение чувствительности по проводниковому типу, поражение ЧМН на уровне моста.
  
• 
  Нарушение сознания, дыхательные расстройства.
  
• 
  Узкий зрачок (при очаге в мосте) или широкий (при поражении ГДН);
  
• 
  Расхождение глазных яблок по горизонтали или вертикали.
  

Сидром «изолированного человека»:

• 
  Двусторонний инфаркт в бассейне базилярной артерии с поражением основания моста.
  
• 
  Тетраплегия, псевдобульбарный синдром, паралич мимической и жевательной мускулатуры при сохранности всех видов чувствительности.
  
• 
  Сознание пациента сохранено, полная обездвиженность.
  
• 
  Сохраняется способность по команде открывать и закрывать глаза.
  

Инфаркты среднего мозга:

• 
  Расширенные зрачки без реакции на свет, расходящееся косоглазие, ограничение движения взора по вертикали, центральные парезы.
  
• 
  Нарушение сна и бодрствования, синдром акинетического мутизма.
  
• 
  Синдром Вебера, офтальмоплегия.
  

Инфаркт мозжечка:

• 
  Атаксия в конечностях, нарушение походки, головокружение, тошнота, нистагм, дизартрия.
  

Синдром задней мозговой артерии:

• 
  Гомонимная контралатеральная гемианопсия с сохранением центрального зрения + зрительная агнозия.
  
• 
  При очаге в доминантном полушарии – алексия, акалькулия.
  
• 
  При поражении лимбической области – нарушение сна, вегетативные расстройства, нарушение памяти.
  

Малый инсульт – нарушение неврологических функции более 24 часов, но менее 3 недель.

Диагностика:

• 
  Жалобы, анамнез;
  
• 
  Данные о наличии ССЗ;
  
• 
  Время появления, скорость и динамика нарушений двигательной и чувствительной функции, когнитивных функций;
  
• 
  Сопутствующие заболевания, применение ЛС;
  
• 
  Исходная оценка дыхания, функций легких, определение ранний признаков дисфагии, физикальное обследование ССС.
  
• 
  Определение тяжести по шкале инсульта национального института здоровья США.
  
• 
  Оценка уровня бодрствования (шкала комы Глазго).
  
• 
  Оценка нарушений мышечного тонуса.
  
• 
  ОАК, БХ анализ крови, коагулограмма, КЩС, ВЭС, определение оксигенации.
  
• 
  Всем пациентам в экстренном порядке проведение бесконтрастной КТ или МРТ, результаты в течение 40 минут для дифференциальной диагностики.
  
• 
  Дуплексное сканирование БЦА.
  
• 
  ЭХОКГ, ЭКГ, Холтер-ЭКГ.
  

Лечение:

• 
  АД (200/110) – снижение АД на 15-20% в первые 24 часа от начала инсульта;
  
• 
  Не рекомендуется – сосудорасширяющие препараты пациентам с острым ишемическим инсультом.
  
• 
  Устранение гипергликемии.
  
• 
  Внутривенная, медикаментозная, тромболитическая терапия.
  
• 
  Механическая тромбэкстракция – тромбэмболэктомия.
  
• 
  Этапная реперфузия (комбинация в/в ТЛТ (альтеплаза – в течение 4,5 часов после возникновения симптомов ИИ – 0,9 мг/кг в течение 60 минут) + механическая реканализация).
  
• 
  Механическая реканализация (стент-ретриверы, аспирационные катетеры – окклюзия магистральной интракраниальной артерии в каротидной системе).
  

Медикаментозно:

• 
  Антиагрегантная терапия;
  
• 
  Антикоагулянтная терапия;
  
• 
  Глицин в дозе 1-2 г/сут;
  
• 
  Семакс интраназально;
  
• 
  Цитофлавин;
  
• 
  Церебролизин;
  

Хирургическое лечение:

Декомпрессивная краниотомия – злокачественный ИИ.

40. Нетравматические внутримозговые кровоизлияния.

К геморрагическому инсульту относят:

• 
  Кровоизлияние в вещество ГМ;
  
• 
  Кровоизлияние в подоболочечные пространства: субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное.
  

Причины:

1. 
   Артериальная гипертензия;
   
2. 
   Сосудистые аномалии - Аневризмы сосудов – тонкостенное выпячивание сосуда, лишенное мышечной стенки. АВМ - клубок варикозно-расширенных сосудов разного диаметра с измененными стенками;
   
3. 
   Ангиопатия.
   

Клиническая картина:

• 
  Общие симптомы, обусловленные повышение ВЧД (головная боль, тошнота);
  
• 
  Прогрессирование в течение нескольких минут или часов.
  
• 
  Очаговая неврологическая симптоматика.
  

Диагностика:

• 
  Анамнез и клиническая картина;
  
• 
  КТ;
  

МРТ;

Ангиография.

Лечение:

• 
  Экстренная госпитализация!
  
• 
  Поддержание ДС;
  
• 
  Поддержание ССС;
  
• 
  Регуляция ВЭ и КЩС;
  
• 
  Борьба с отеком мозга;
  

Специализированное лечение:

• 
  Консультация нейрохирурга;
  
• 
  Контрикал;
  
• 
  Аминокапроновая кислота;
  
• 
  Профилактика ангиоспазма – нимотоп;
  

Оперативное вмешательство:

• 
  Очаг кровоизлияния вызывает масс-эффект, отек или смещение срединной линии на КТ;
  
• 
  Возраст пациента <50 лет;
  
• 
  КТ-признаки - большая гематома(>3 см).
  

1. 
   Фрезевые отверстия + Дренаж.
   
2. 
   "Twist drill" краниостомия.
   
3. 
   Обычная краниотомия с аспирацией гематомы
   
4. 
   Эндоскопическая эвакуация.