1. Двигательная система. Центральные и периферические параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика

• Название: 1. Двигательная система. Центральные и периферические параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика
• Дата: 01.06.2022
• Размер: 336.23 Kb.
• Имя файла: NEVROLOGIYa.docx
• Тип: Документы; #561691
• страница: 1 из 9

1. Двигательная система. Центральные и периферические параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика.

Движения:

• 
  Произвольные;
  
• 
  Рефлекторные;
  
• 
  Сложные акты (поведенческие, трудовые).
  

2 нейрона:

1. 
   Центральный нейрон (прецентральная извилина, 5 слой – клетки Беца);
   
2. 
   Периферический нейрон (альфа-мотонейрон в передних рогах СМ).
   

Пирамидный (кортико-спинальный) путь:

• 
  Нисходящий;
  
• 
  Двухнейронный.
  

Для мускулатуры головы и шеи – кортико-нуклеарный путь (1 нейрон – прецентральная извилина, 2 нейрон – ядра ЧМН).

Соматотопическое распределение клеток Беца:

• 
  В верхнем отделе – нижняя конечность + туловище;
  
• 
  В среднем отделе – верхняя конечность;
  
• 
  В нижнем отделе – жевательные и мимические мышцы.
  

Кортико-спинальный путь:

Прецентральная извилина -> лучистый венец -> передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы (колено – кортико-нуклеарный путь) -> основание ножки мозга -> передняя часть моста -> перекрест в ПМ (80% - латеральный кортико-спинальный путь -> боковые столбы белого вещества СМ, 20% - неперекрещенные волокна – медиальный кортико-спинальный путь -> передние столбы белого вещества СМ).

2 нейрон – альфа-мотонейрон – в передних рогах СМ -> передние корешки СМ -> сплетение -> периферический нерв к мышечному волокну.

Кортико-нуклеарный путь:

Прецентральная извилина (1 нейрон) -> колено внутренней капсулы -> к ядрам ЧМН (часть волокон на противоположную сторону, а часть волокон к ядрам на своей стороне).

Поражения ДС:

Снижение мышечной силы + ограничение активных движений в конечностях:

Парез – снижение мышечной силы + ограничение активных движений (4 балла – легкий, 3 балла – средний, 2-1 балл – тяжелый).

Паралич – отсутствие мышечной силы и активных движений (0 баллов).

Классификация:

• 
  Монопарез;
  
• 
  Гемипарез (левосторонний, правосторонний);
  
• 
  Парапарез (верхний, нижний);
  
• 
  Тетрапарез.
  

+

• 
  Центральный (1 нейрон и его аксон);
  
• 
  Периферический (2 нейрон и его аксон).
  

Центральные (спастические) параличи:

- Повреждение 1 нейрона и его аксона.

- Снижение мышечной силы, повышение тонуса (так как отсутствуют корковые тормозящие влияния -> повышается активность мышечных единиц) и рефлексов.

- Снижается объем пассивных движений.

- Симптом «перочинного ножа» - повышенное сопротивление в начале движения.

- Поза Вернике-Манна – «прошу, кошу» - рука согнута в локтевом суставе, нога разогнута в коленном суставе.

- Гиперрефлексия – повышение физиологических рефлексов + расширение рефлексогенных зон.

- Клонусы (стоп и коленного сустава).

- Патологические синкинезии – содружественные движения в паретической конечности.

- Поверхностные рефлексы – снижены.

- Защитные рефлексы.

- Патологические рефлексы кистей и стоп:

• 
  Разгибательные:
  

А) Бабинского – при штрихообразном раздражении стопы -> веерообразное разгибание пальцев.

Б) Оппенгейма – раздражение по б/б кости.

В) Гордона – сдавление икроножной мышцы.

• 
  Сгибательные:
  

А) Жуковского – удар молоточком под пальцами.

Б) Бехтерева – по тылу стопы в области плюсневых костей.

В) Россолимо – быстрый подошвенный удар по дистальным фалангам.

- Патологические позы;

- Атрофия мышц диффузно, не соответствует сегментарной иннервации.

- Реакция перерождения мышечного волокна – нет.

- Утрата тонких движений.

Периферические вялые парезы:

- Повреждение 2 нейрона и его аксона.

- Снижение мышечной силы, тонуса и рефлексов.

- Атрофия мышц.

- Реакция перерождения мышечного волокна – есть.

- Походка – «степпаж».

Поражения:

1. 
   Прецентральная извилина и лучистый венец – центральный гемипарез с противоположной стороны;
   
2. 
   Внутренняя капсула – центральная гемиплегия с противоположной стороны;
   
3. 
   Ствол (мост, ПМ) – альтернирующий синдром (паралич ЧМН – на стороне поражения, гемиплегия – на противоположной стороне).
   
4. 
   СМ выше шейного утолщения – центральная тетраплегия.
   
5. 
   СМ на уровне шейного утолщения (C5 – Th 1) – смешанная тетраплегия -> периферический верхний парапарез и центральный нижний парапарез.
   
6. 
   СМ выше пояснично-крестцового утолщения – центральный нижний парапарез.
   
7. 
   СМ на уровне пояснично-крестцового утолщения (L1-L2) – периферический нижний парапарез.
   
8. 
   Передние рога СМ – периферический парез миотома.
   
9. 
   Периферический нерв – периферический парез группы мышц, соответствующей иннервации данного нерва.
   

2. Виды расстройств чувствительности: поверхностной и глубокой. Сложные виды нарушений чувствительности. Виды боли.

Чувствительность – это способность организма воспринимать раздражение из ОС или из собственных тканей.

Анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.

Классификация по месту раздражения:

• 
  Экстероцептивная (температурная, болевая, тактильная – поверхностная чувствительность);
  
• 
  Проприоцептивная (мышечно-суставная, вибрационная, давления массы тела, кинестезия – глубокая чувствительность);
  
• 
  Интероцептивная (р/ц внутренних органов).
  

Чувствительность:

• 
  Общая (сложная – локализация, двухмерно-пространственная, дискриминационная (количество прикосновений), стереогноз (определение предмета на ощупь без контроля зрения) и простая – см. выше).
  
• 
  Специальная (зрительная, слуховая, вкусовая, обонятельная).
  

Сложная чувствительность – связана со вторичными и первичными корковыми полями.

Путь поверхностной чувствительности:

3 нейрона:

• 
  1 нейрон – в СМ ганглии (аксон в задние корешки СМ) – псевдоуниполярный.
  
• 
  2 нейрон – в задних рогах СМ -> аксон через переднюю спайку на противоположную сторону -> латеральный спино-таламический путь.
  
• 
  3 нейрон – таламус (латеральное ядро зрительного бугра таламуса) – аксон в кору постцентральной извилины через заднюю 1/3 задней ножки внутренней капсулы.
  

Путь глубокой чувствительности:

3 нейрона:

• 
  1 нейрон – в СМ ганглии (аксон в задние столбы на этой же стороне – в задних столбах – тонкий и клиновидный пучок).
  
• 
  2 нейрон – в ПМ (в ядрах тонкого и клиновидного пучка), аксон на противоположную сторону – медиальная петля (+ перекрещенные ниже волокна поверхностной чувствительности).
  
• 
  3 нейрон – таламус (латеральное ядро).
  

Корковые чувствительные поля – постцентральная извилина.

Поражение таламуса – с противоположной стороны:

• 
  Гимигипестезия – снижение чувствительности;
  
• 
  Гемиатаксия – снижение координации;
  
• 
  Гемианопсия – двухсторонняя слепота в половине поля зрения;
  
• 
  Гемиалгия – боль в конечностях;
  
• 
  Гиперкинез (хореоатетоидный) – непроизвольные движения.
  

Боль – результат раздражения:

По патогенезу:

• 
  Ноцицептивная;
  
• 
  Нейропатическая;
  
• 
  Дисфункциональная;
  
• 
  Смешанная.
  

Ноцицептивная боль – локализованная, связанная с раздражение р/ц. НВПВ + анальгетики.

Нейропатическая боль – раздражение структур НС – нелокализованная, боль жгучая. Антидепрессанты – амитриптилин, антиконвульсанты – лирика.

Дисфункциональная – не выявляется органическая причина, тревожно-депрессивное состояние. Антидепрессанты – амитриптилин + психотерапия.

Смешанная – дискогенная радикулопатия (1+2).

Виды нарушения чувствительности:

• 
  Парестезии – онемение, «мурашки».
  
• 
  Анальгезия – отсутствие болевой чувствительности.
  
• 
  Гипестезия – снижение чувствительности.
  
• 
  Гиперестезия – повышение чувствительности.
  
• 
  Гиперпатия.
  
• 
  Аллодиния – тактильный раздражитель воспринимается болевым раздражителем.
  
• 
  Астереогноз.
  

Закон эксцентричного расположения проводников в СМ – волокна в определенном порядке:

В составе:

1. 
   Кортико-спинальный пучок (пирамидный путь, боковые столбы).
   
2. 
   Спино-таламический пучок (пучок поверхностной чувствительности, боковые столбы).
   

Волокна от более низкой части тела - латерально, волокна от более высокой части тела – медиально.

3. 
   Пучок глубокой чувствительности (Голля и Бурдаха, задние столбы).
   

Волокна от более низкой части тела – медиально, волокна от более высокой части тела – латерально.

3. Типы расстройств чувствительности: периферические, корешковые, сегментарные, проводниковые и корковые. Сенситивная атаксия.

Типы чувствительных расстройств:

Периферический:

• 
  Невральный – отсутствие чувствительности в зоне иннервации нерва ниже уровня поражения, боль + периферические парезы.
  
• 
  Полиневральный – расстройства чувствительности в дистальных отделах по типу «перчаток» и «носков».
  
• 
  Корешковый – в зоне иннервации корешка (дерматом).
  

Спинальный:

• 
  Сегментарный – поражение задних рогов, отсутствие поверхностной чувствительности (температурной и болевой), наличие верхней и нижней границы (куртка/полукуртка).
  
• 
  Проводниковый – при поражении боковых и задних канатиков спинного мозга ниже уровня поражения.
  

Церебральный:

• 
  Проводниковый – гемианестезия – отсутствие всех видов чувствительности на противоположной стороне при поражении задней ножки внутренней капсулы, таламуса.
  
• 
  Корковый – моногипестезии.
  

Атаксия – нарушение согласованности движения мышц при отсутствии мышечной слабости.

Сенситивная атаксия – недостаток или отсутствует афферентного патока глубокой чувствительности (мышечно-суставной) + выражена без контроля зрения.

Походка: «штампованная».

Поражения на:

• 
  Периферические нервы;
  
• 
  Задние корешки;
  
• 
  Задние столбы;
  
• 
  Ствол мозга;
  
• 
  Таламус.
  

Диссоциативное расстройство чувствительности – расстройство одних видов чувствительности и сохранение других видов чувствительности. При поражении задних рогов СМ – отсутствие только поверхностной чувствительности, глубокая – сохранена.

Синдром половинного поражения поперечника СМ (синдром Броун-Секара):

• 
  На стороне поражения – центральный парез, снижение глубокой чувствительности.
  
• 
  На противоположной чувствительности – снижение поверхностной чувствительности.
  

4. Мозжечок и его симптомы поражения. Понятие мозжечковой атаксии (статическая, динамическая).

Анатомия:

• 
  В задней черепной ямке;
  
• 
  Червь + 2 полушария (покрыты 3-ехслойной корой и содержат ядра серого вещества).
  
• 
  Архицеребеллум (вестибулоцеребеллум) – клочок, узелок, ядро шатра – связь с вестибулярными ядрами, равновесие.
  
• 
  Палецеребеллум (спиноцеребеллум) – червь, пробковидное и круглое ядра – связь со СМ, координация движений.
  
• 
  Неоцеребеллум (понтоцеребеллум) – полушария мозжечка, зубчатое ядро – связь с корой БП, мелкая моторика, точность.
  

Ножки:

1. 
   Верхние ножки – с таламусом, мостом, средний мозг, РФ;
   
2. 
   Средние ножки – лобные доли БП;
   
3. 
   Нижние ножки – с вестибулярными ядрами в ПМ, с оливами и РФ.
   

Ядра:

• 
  В черве – ядро шатра (от вестибулярных ядер);
  
• 
  В полушариях – шаровидное, пробковидное (от проприорецепторов) и зубчатое (от ядер моста и оливы).
  

Функции мозжечка:

• 
  Поддержание и перераспределение мышечного тонуса для удержания равновесия тела;
  
• 
  Координация движения;
  
• 
  Энергосберегающая.
  

Включение мозжечка в систему моторных актов:

• 
  Афферентная связь – кора мозжечка:
  

- от проприорецепторов:

А) Задний спинно-мозжечковый (Флексига);

Б) Передний спинно-мозжечковый (Говерса).

- от вестибулярных ядер:

В) Преддверно-мозжечковый.

- от ЭПС:

Г) Оливо-мозжечковый;

Д) Ретикуло-мозжечковый.

- От коры БП:

Е) Лобно-мосто-мозжечковый;

Ё) Затылочно-теменно-мосто-мозжечковый.

• 
  Эфферентная связь – от ядер мозжечка:
  

А) Зубчато-красноядерный – к мотонейронам СМ;

Б) Зубчато-таламический – к коре БП;

В) Мозжечково-преддверный – к мотонейронам СМ;

Г) Мозжечково-оливный – к мотонейронам СМ;

Д) Мозжечково-ретикулярный – к мотонейронам СМ.

Основные связи мозжечка:

Афферентные:

1. 
   Tr. spinocerebellaris anterior,
   
2. 
   Tr. spinocerebellaris posterior,
   
3. 
   Tr. vestibulocerebellaris,
   
4. 
   Tr. olivocerebellaris,
   
5. 
   Tr. bulbocerebellaris,
   
6. 
   Tr. reticulocerebellaris,
   
7. 
   Tr. nucleocerebellaris,
   
8. 
   Tr. pontocerebellaris.
   

Эфферентные:

1. 
   Tr. cerebellorubalis,
   
2. 
   Tr. cerebellothalamicus,
   
3. 
   Tr. cerebellovestibullaris,
   
4. 
   Tr. cerebelloolivarius,
   
5. 
   Tr. cerebelloreticularis.
   

Либо перекреста нет, либо перекрест дважды -> симптомокомплекс на стороне поражения.

1. 
   Мозжечковая атаксия – нарушения реципрокной иннервации и распад синергий -> распад содружественных движений между мышцами-агонистами, синергистами и антагонистами.
   

Статическая (поражение червя мозжечка):

• 
  Трудность сохранения вертикальной позы (исследование - поза Ромберга – ноги вместе, руки вперед);
  
• 
  Расстройство походки;
  
• 
  Асинергии – нарушение синхронизации отдельных простых движений (проба Бабинского, Ожеховского, Стюарта-Холмса).
  

Динамическая (поражение полушария мозжечка):

• 
  В конечностях;
  
• 
  Пальце-носовая проба, пяточно-коленная проба (мимопопадание, интенционный тремор).
  

2. 
   Дисметрия – нарушение размеренности движения, проявляется при совершении целенаправленных движений. Гипометрия – конечность не достигает цели. Гиперметрия – проносится мимо её. Проба Панова.
   
3. 
   Адиадохокинез – нарушение быстрой смены противоположных движений.
   
4. 
   Скандированная речь – отрывистая, неплавная.
   
5. 
   Нистагм – повторяющееся, неконтролируемое, колебательное и быстрое движение глазных яблок (горизонтальный, вертикальный, горизонтально-ротаторный, диагональный, ротаторный).
   
6. 
   Мегалография – крупный размашистый почерк.
   
7. 
   Мышечная гипотония.
   
8. 
   Мимопопадание.
   
9. 
   Асинергия.
   
10. 
    Симптом отсутствия обратного толчка.
    
11. 
    Недооценка тяжести предмета.
    
12. 
    Изменение постуральных рефлексов.
    
13. 
    Головокружение.
    

5. Система координации движений. Атаксия (мозжечковая, сенситивная, вестибулярная, корковая, диссоциативная).

Система координации движения:

• 
  Мозжечок;
  
• 
  Вестибулярное ядро;
  
• 
  Спинной мозг;
  
• 
  Все пути;
  
• 
  Кора БП.
  

Совокупность всех структур и их взаимосвязанная работа определяют координацию движений.

Мозжечковая – см. выше.

Сенситивная – при поражении задних столбов СМ (спинная сухотка, фуникулярный миелоз) и волокон глубокой чувствительности в периферических нервах (полинейропатия). Нарушение суставно-мышечного чувства. Усиливается при выключении зрения.

Вестибулярная – при поражении лабиринтов. Системное головокружение, тошнота, рвота, снижение слуха.

Корковая – поражение фронто- и темпоро-понто-церебеллярного пути. Нарушение стояния и ходьбы (астазия-абазия).

Функциональная (истерическая) – истерический невроз, нет органической природы, но функциональные признаки (психогении, непостоянство, изменчивость, причудливость).

6. Структуры и функции ЭПС. Синдромы поражения.

Структуры ЭПС:

4 уровня:

1. 
   Корковые образования – премоторные зоны БП;
   
2. 
   Базальные ядра – хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро (скорлупа + медиальный и латеральный бледный шар), субталамическое ядро Льюиса. Хвостатое ядро + скорлупа = полосатое тело.
   
3. 
   Стволовые образования – черная субстанция, красные ядра, РФ, ядра медиального продольного пучка, вестибулярные ядра, покрышка среднего мозга и мозжечок.
   
4. 
   Спинальный уровень – нисходящие проводящие пути, которые заканчиваются у клеток передних рогов СМ (альфа и гамма-мотонейроны).