Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при аритмиях. Атлас. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при ар. 1 экг при аритмиях атлас
 Скачать 11.82 Mb.
|
|
1.3. Собственно теория регистрации потенциалов сердца - электрокардиография Электрокардиография - метод исследования сердечной мышцы путем регистрации биоэлектрических потенциалов работающего сердца. Сокращению сердца (систоле) предшествует возбуждение миокарда, сопровождающееся перемещением ионов через оболочку клетки миокарда, в результате которого изменяется разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностями клеточной мембраны. Измерения с использованием микроэлектродной техники показывают, что обычно разность потенциалов составляет около 100 мВ. В норме возбуждение последовательно охватывает различные отделы камер сердца, поэтому на поверхности сердца регистрируется меняющаяся разность потенциалов между возбужденными и находящимися в покое участками. Благодаря электропроводности тканей организма эти электрические процессы можно регистрировать электродами, зафиксированными на поверхности тела. Первая электрокардиограмма (ЭКГ) больного была записана Августом Уоллером в 1887 г. с использованием капиллярного электрометра конструкции Габриеля Липпмана (G. Lippman). Этот прибор позволял регистрировать только два отведения. Будучи физиологом, А. Уоллер обозначил эти отведения исходя из анатомической структуры сердца и предположения о том, что два важнейших отдела сердца определяют появление этих кривых. Зубцы на кривой записи были обозначены V 1 и V 2 10 В. Эйнтховен также использовал электрометр конструкции Г. Липпмана, при этом на регистрируемой кривой регистрировалось две волны, которые были обозначены буквами A и B. Позднее, усовершенствовав прибор, исследователям удалось зарегистрировать электрическую активность предсердий. Уоллер обозначил ее буквой A (первая буква слова atrial). Эйнтховен, который уже использовал букву A для обозначения первой волны, производимой желудочками, предложил букву P латинского алфавита. Его номенклатура, таким образом, лишилась внутренней логики: буквы A и B обозначали изменения, происходящие после активации предсердий, потенциал возбуждения которых был обозначен буквой P, расположенной в середине алфавита. Впоследствии В. Эйнтховен ввел понятие «три стандартных отведения от конечностей» и описал ЭКГ в норме. В дальнейшем совместно с Фаром и Ваартом были разработаны основы векторного анализа ЭКГ: - проекция вектора электродвижущей силы сердца на оси стандартных отведений; - построение электрической оси; - определение угла а. Вне сомнения, В. Эйнтховен, используя букву P, ссылается на Рене Декарта, который часто использовал ее для обозначения точки (point) на кривой. Уоллер отказался от использования предложенной В. Эйнтховеном системы обозначений. Дальнейшее усовершенствование капиллярного электрометра позволило регистрировать уже 4 волны. В. Эйнтховен обозначил их ABCD, отбросив литеру P. Теперь волны маркировали следующим образом: - A - электрическая активность предсердий; - B - первое отклонение кривой вниз; - C - первое отклонение кривой вверх; - D - последняя волна, направленная вверх (в настоящее время известная как стадия реполяризации желудочков). В. Эйнтховен разработал математическую формулу, компенсирующую инертность столбика ртути, используемого в капиллярном электрометре. Электрокардиографический комплекс при этом получал более сложную форму за счет дополнительных волн. В 1895 г. он опубликовал схему, на которой были изображены наложенные друг на друга две кривые: кривая, полученная при регистрации капиллярным электрометром, и математически компенсированная кривая. 11 Поскольку литеры ABCD были использованы для обозначения волн на некорригированной кривой, ученый был вынужден найти другие обозначения для математически компенсированной кривой ЭКГ. Этими новыми обозначениями стали буквы PQRST. В последующих работах с применением струнного гальванометра В. Эйнтховен продолжал пользоваться обозначением PQRST. С использованием этого прибора через несколько лет удалось зарегистрировать новую волну - зубец U. Высокая информативность и относительная техническая простота метода, его безопасность и отсутствие каких - либо неудобств для больного обеспечили широкое распространение электрокардиографии в медицине и физиологии. Основные узлы современного электрокардиографа - усилитель, гальванометр и регистрирующее устройство. При записи меняющейся картины распределения электрических потенциалов на движущуюся бумагу получается периодическая специфическая кривая - электрокардиограмма (рис. 1.1 и 1.2). Зубец Р отражает изменение активности предсердий, зубцы QRST(U) - электрическую систолу желудочков сердца. Форма зубцов в разных отведениях, в общем, различна. Сравнимость ЭКГ у разных лиц достигается стандартными условиями регистрации: способом наложения электродов на кожу конечностей и грудной клетки (обычно используется 12 отведений), чувствительностью аппарата (1 мм = 0,1 мВ) и скоростью движения бумаги (обычно 25 или 50 мм/с). Исследуемый, как правило, находится в положении лежа, в условиях покоя (при специальных исследованиях - на фоне физической, лекарственной или других нагрузок). 1.4. Альтернативные обозначения элементов электрокардиограммы В медицинской литературе существуют другие обозначения зубцов электрокардиограммы. Краус и Николаи предложили свое обозначение зубцов: P = A (Atriumzacke), Q = Ia, R = I (Initialzacke), S = Ip, T = F (Finalzacke). Гофман предложил обозначать горизонтальные отрезки электрокардиограммы буквами греческого 12 Рис. 1.1. Схема сопоставления элементов проводящей системы сердца и интервалов ЭКГ с наименованиями зубцов по В. Эйнтховену: 1 - синусовый узел (Кис - Фляка); 2 - синоатриальные проводящие пути (Венкебаха, Бахмана, Тореля); 3 - предсердно - желудочковый узел/соединение (Ашофа - Товара); 4 - пенетрирующая часть АВ - соединения; 5 - пучок Гиса; 6 - ножки пучка Гиса; 7 - волокна Пуркинье; зубец P - изменение активности предсердий; QRS - желудочковый комплекс (электрическая систола желудочков); T(U) - фаза деполяризации 13 Рис. 1.2. Вариант нормальной электрокардиограммы алфавита: интервал между P и Q - буквой α; между S и T - буквой β; между T и P- буквой γ. 1.5. Общие принципы анализа электрокардиограммы Электрокардиография относится к информативным и наиболее распространенным методам обследования. Она представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики. Прямым результатом является графическая запись изменения потенциалов, возникающих в результате работы сердца. На ЭКГ отражается усреднение всех векторов потенциалов действия, возникающих в определенный момент работы сердца. Метод дает возможность диагностировать заболевания и синдромы, требующие неотложной кардиологической помощи. Прежде всего, это инфаркт миокарда, пароксизмальные тахикардии, нарушения проводимости с синдромом Морганьи - Эдемса - Стокса (МЭС). При анализе электрокардиограммы учитывают длительность интервалов и зубцов, высоту (амплитуду) зубцов, полярность и форму зубцов, частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолический показатель (СП) и т.д. Длительность интервалов и зубцов отражает скорость прохождения импульса по сердечной мышце, что обусловливает ритмичность ее сокращения и рассчитывается в секундах. • Интервал P-Q - время прохождения возбуждения от синусового узла по предсердиям через предсердно - желудочковый узел до момента активации желудочков. Измеряют от начала зубца P и до начала зубца Q, если зубец Q отсутствует - до начала зубца R. • Интервал Q-T (электрическая систола) измеряют от начала зубца Q до конца зубца T. 14 • Интервал T-P (отражает диастолическую фазу) измеряют от начала зубца T до конца зубца P. • Длительность зубца P (время деполяризации предсердий) измеряют от начала его восходящей ветви до конца нисходящей. • Длительность комплекса QRS (время деполяризации желудочков) измеряют от начала зубца Q (при отсутствии от начала восходящей части зубца R от изоэлектрической линии) до конца зубца S. • Длительность зубца T (конечная часть желудочкового комплекса) измеряют от начала его восходящей части до конца нисходящей. • Зубец U непостоянный, отражает процесс реполяризации (следовые потенциалы) волокон Пуркинье, длительность измеряется по приведенной ниже формуле. Все расчеты длительности интервалов и зубцов проводят обычным перерасчетом скорости записи за время: t = L / V, где t - время (с); L - длительность интервала или зубца (мм); V - скорость движения ленты (мм/с). Обычно в современных электрокардиографах используют три стандартные скорости движения ленты: 25, 50 и 100 мм/с. При определении частоты сердечных сокращений за минуту измеряют продолжительность нескольких интервалов R-R в миллиметрах, переводят в секунды, вычисляют среднюю величину и рассчитывают по формуле: ЧСС = 60 / R -R, где 60 - количество секунд в минуте. Систолический показатель (СП) - отношение длительности электрической систолы к величине интервала R - R. СП определяют по формуле: СП = (Q-T / R-R) х 100%. По величине СП можно косвенно судить о состоянии сердца пациента: чем выше относительная систола, тем выше его работоспособность. 1.6. Маркировка электродов и методика регистрации электрокардиограммы В России и европейских странах принята следующая маркировка электродов электрокардиографов: - правая рука - красный цвет; 15 - левая рука - желтый цвет; - правая нога - черный цвет (заземление); - левая нога - зеленый цвет; - грудной (ые) электрод (ы) - белый цвет. В ряде западных стран и США применяют другую маркировку электродов отведения от конечностей: - правая рука - белый цвет; - левая рука - черный цвет; - левая нога - красный цвет; - правая нога - зеленый цвет. Грудные электроды маркированы следующим образом: - V 1 - красный цвет; - V 2 - желтый цвет; - V 3 - зеленый цвет; - V 4 - синий (голубой) цвет; - V 5 - коричневый цвет; - V 6 - черный цвет. Во время записи ЭКГ на каналах электрокардиографа обычно устанавливается стандартное усиление электрического потенциала, равное 10 мм/мВ (калибровочный милливольт), в отдельных случаях калибровочный сигнал может быть уменьшен или увеличен, что определяется амплитудой регистрируемых потенциалов, которые могут быть значительно больше или меньше необходимой величины (происходит их обрезание). Обычная (стандартная) запись ЭКГ выполняется в 12 отведениях: три стандартных, три однополюсных и шесть грудных. Кроме того, производится запись стандартных отведений на высоте вдоха. По показаниям регистрируют дополнительные отведения. В каждом отведении необходимо регистрировать не менее 10 последовательных желудочковых комплексов QRS (иногда предлагается не менее четырех комплексов) при скорости 50 мм/с 1 (скорости 25 мм/с и 12,5 мм/с используют при скрининговых исследованиях или в других специальных случаях). При записи ЭКГ пациента укладывают на кушетку. Для получения хорошего контакта электроды смазывают электропроводящим гелем или подкладывают 16 салфетки, смоченные изотоническим раствором натрия хлорида. Электроды фиксируются на внутренней поверхности нижней трети предплечий и на наружной поверхности средней трети голеней. 1.7. Системы отведений электрокардиограммы Участок поверхности тела, на который накладывают электрод, называется позицией электрода. Две любые позиции электрода, между которыми в период возбуждения сердца обнаруживается разность потенциалов, являются двумя электрическими полюсами регистрации ЭКГ. Любая пара полюсов, через которые регистрируют разность потенциалов, называется отведением ЭКГ. В. Эйнтховеном (1908) было показано, что для оценки направления вектора электрического поля диполя сердца необходимо сопоставление показателей ЭКГ нескольких (минимум двух) отведений, обладающих определенными свойствами. Различные варианты отведений составляют так называемые системы отведений. Важным свойством этих отведений являются равноудаленность от сердца фиксированных накожных электродов, отсутствие существенных отклонений регистрации при небольших смещениях электродов, равенство осей отведений между собой и преобладание их длины над размерами сердца. В клинической электрокардиографии классической геометрической системой отведений считается разработанная В. Эйнтховеном «схема равностороннего треугольника» во фронтальной плоскости. В. Эйнтховен, выбравший для формирования трех отведений положение электродов на двух руках и левой ноге и объединивший попарно эти позиции, предложил рассматривать данные отведения как стороны «равностороннего треугольника», в центре которого расположено сердце. При этом предусмотрено такое соединение электродов с полюсами гальванометра (полярность отведений), при котором в каждом из трех отведений основные элементы нормальной ЭКГ (зубцы Р, R, Т) направлены вверх от изоэлектрической линии (положительное значение потенциалов), когда значения правой руки отрицательные по отношению к верхушке сердца или левой руке, а зоны положительного потенциала поверхно - 1 При скорости 50 мм/с - 1 мм = 0,02 с (2 мс); 25 мм/с - 1 мм = 0,04 с (4 мс), 12,5 мм/с - 1 мм = 0,08 с (8 мс). сти тела соединены с положительным полюсом гальванометра. Направление ЭДС меняется в процессе возбуждения, но в конечном счете ЭДС направлена сверху вниз, справа налево и сзади вперед. Таким образом, верхняя половина туловища (правая рука, голова и шея) имеет отрицательный потенциал, а нижняя левая половина (обе ноги, левая рука) - положительный потенциал. В настоящее время, как уже было сказано, используют 12 основных отведений. Пары электродов, наложенных на конечности, по очереди подключают к аппарату. Система расположения электродов называетсяэлектрокардиографическими отведениями. 17 1.8. Треугольник Эйнтховена Согласно теории В. Эйнтховена, грудная клетка может быть представлена в виде сферы, в центре которой находится электрический диполь сердца. Область, в которой регистрируются потенциалы, представляет собой равносторонний треугольник, обращенный вершиной книзу. Плоскость треугольника располагается во фронтальной плоскости, а диполь сердца находится в его центре. Вектора потенциалов возбуждения сердца на электрокардиограмме от конечностей можно проецировать на стороны треугольника. Однако ввиду того, что сердце является трехмерным органом, вектор результирующего потенциала не направлен строго параллельно фронтальной плоскости. Таким образом, фронтальная проекция вектора меньше, чем фактический размер результирующей разности потенциалов. Эта проекция представляет размерыманифестной, т.е. проявляющейся, а не актуальной разности потенциалов в определенный момент сердечного цикла. 1.9. Стандартные отведения от конечностей Стандартные отведения от конечностей являются двухполюсными отведениями. Они регистрируют разность потенциалов между двумя точками, не предоставляя прямой информации о потенциале на отдельной конечности. • Отведение I = потенциал левой руки - - потенциал правой руки. • Отведение II = потенциал левой ноги - - потенциал правой руки. • Отведение III = потенциал левой ноги - - потенциал левой руки. 1.10. Взаимоотношения зубцов электрокардиограммы В. Эйнтховеном было установлено взаимоотношение зубцов в трех стандартных отведениях. Он указал, что манифестная ЭДС сердца, регистрируемая во II отведении, равна ЭДС I отведения + ЭДС III отведения, что может быть выражено простой формулой: E 2 =E 1 +E 3 Данное положение доказано. В каждом из отведений регистрируется разность потенциалов от конечностей. Если потенциал правой руки обозначить П, левой руки - Л, а левой ноги - Н, то: • ЭДС I отведения - E 1 = Л - П. 18 • ЭДС II отведения - E 2 = Н - П. • ЭДС III отведения - E 3 = Н - Л. Следовательно: E 1 + E 3 = (Л - П) + (Н - Л) = Н - П. Поскольку выражением величины ЭДС сердца является высота зубцов ЭКГ, то одноименные и синхронно зарегистрированные зубцы II отведения по своей величине равны алгебраической сумме зубцов I и III отведений. Практически величина зубцов во II отведении не всегда равна сумме величин зубцов I и III отведений. Объясняется это тем, что вершины одноименных зубцов в различных отведениях не совпадают. Зубец R во II отведении, например, может достигнуть максимальной высоты в тот момент, когда зубец R в I или III отведениях начал уменьшаться или достиг изоэлектрической линии. В этом случае сумма величин зубцов R в I и III отведениях будет меньше величины зубца R во II отведении. Однако при одновременной записи ЭКГ в трех отведениях видно, что для каждого момента времени взаимоотношение величины зубцов подчиняется правилу Эйнтховена. Рис. 1.3. Схема расположения осей отведения во фронтальной плоскости: а - треугольник Эйнтховена; б - система ориентации электрических осей сердца по Бейли 1.11. Электрическая ось сердца Оси стандартных отведений по Эйнтховену изображают в виде равностороннего треугольника, центром которого является сердце - источник ЭДС (рис. 1.3): • I отведение - правая рука ( -) - левая рука (+). • II отведение - правая рука ( -) - левая нога (+). • III отведение - левая рука ( -) - левая нога (+). Усиленные однополюсные отведения с конечностей по Бейли: 19 • аVR - объединенные вместе электроды с левой руки и левой ноги, а потенциалы снимаются с правой руки (+). • аVL - объединенные вместе электроды с правой руки и левой ноги, а потенциалы снимаются с левой руки (+). • аVF - объединенные вместе электроды с правой руки и левой руки, а потенциалы снимаются с левой ноги (+). Оси усиленных однополюсных отведений располагаются между осями стандартных отведений (рис. 1.4). 1.12. Система осей Все оси отведений от конечностей расположены в вертикальной (фронтальной) плоскости. По осям Бейли определяют положение ЭДС сердца. 20 Рис. 1.4. Схема построения векторов оси сердца в треугольнике Эйнтховена в основных отведениях: I - АВ; II - AC; III - BC 1.13. Фильтрация шумов при регистрации электрокардиограммы Основные источники помех при регистрации ЭКГ принято разделять на высокочастотные: биологического происхождения - миограмма; наводки от окружающего оборудования - шум 50 (60) Гц; быстрые изменения потенциала поляризацииэлектродов - «броски» изолинии; Таблица 1.1. Основные виды помех на ЭКГ и средства борьбы с ними Вид помех Способ устранения «Побочные эффекты» на ЭКГ Шум 50 (60) Гц Фильтрация полосно-заграждающим фильтром и конструктивные решения в электрокардиографе (аппаратные решения) Расположение оборудования с учетом электромагнитных помех При неправильной конструкции фильтра - уменьшение амплитуд Q, R, S, артефактов стимулятора Нет Миограмма Фильтрация низких частот Наложение электродов вне больших мышечных массивов Уменьшение амплитуд Q, R, S, артефактов стимулятора, расширение QRS Нет или минимальные Шумы высоких частот Фильтрация низких частот Использование качественных электродов, контактной среды Уменьшение амплитуд Q, R, S, артефактов стимулятора, расширение QRS Нет Дрейф изолинии Фильтрация высоких частот Использование активных систем стабилизации изолинии (ADS) Использование качественных электродов, контактной среды Уменьшение смещения сегмента ST Задержка до 0,5 с в выводе ЭКГ Нет артефакты регистрации. Низкочастотные - медленные изменения потенциала поляризации электродов - дрейф изолинии. Способы устранения помех приведены в табл. 1.1. 1.14. Отведения электрокардиограммы Основные отведения электрокардиограммы При регистрации ЭКГ всегда используют 12 отведений: 6 - от конечностей и 6 - грудных. 21 Стандартные отведения. Первые три стандартных отведения были предложены В. Эйнтховеном. Электроды накладываются следующим образом. Общие отведения. Каждая точка, в которой проводится регистрация потенциалов, называется отведением. Отведения I, II и III накладывают на конечности: I - правая рука, левая рука; II - правая рука, левая нога; III - левая рука, левая нога. • I отведение: левая рука (+) и правая рука ( -). • II отведение: левая нога (+) и правая рука ( -). • III отведение: левая нога (+) и левая рука ( - ). Оси этих отведений в грудной клетке образуют во фронтальной плоскости так называемый треугольник Эйнтховена. Усиленные от конечностей aVR, aVL, aVF. Регистрируют также усиленные отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF - однополюсные отведения (по Бейли). Грудные отведения. Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V (по Вильсону, рис. 1.5). При однополюсном отведении регистрирующий электрод определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведен) и гипотетическим электрическим нулем. В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V 1 по V 6 . Отведения V 7 , V 8 , V 9 редко используют в клинической практике, они нужны только для более точных и детальных исследований. Для поиска и регистрации патологических феноменов «немых» участков миокарда применяют дополнительные отведения, не входящие в стандартный набор. • Дополнительные отведения, расположение электродов и соответственно нумерация по аналогии с грудными отведениями Вильсона продолжаются в левую подмышечную область и на заднюю поверхность левой половины грудной клетки. Они специфичны для задней стенки левого желудочка. • Брюшные отведения предложены в 1954 г. Ж. Ламбер. Они специфичны для переднеперегородочного отдела левого желудочка, нижней и нижнебоковой стенок левого желудочка. В настоящее время их практически не используют. 22 Рис. 1.5. Схема стандартного расположения электродов V1 -V6 при регистрации грудных отведений по Вильсону Отведения Расположение регистрирующего электрода V1 В четвертом межреберье у правого края грудины V2 В четвертом межреберье у левого края грудины V3 На середине расстояния между V 2 и V 4 V4 В пятом межреберье по срединно-ключичной линии V5 На пересечении горизонтального уровня IV отведения и передней подмышечной линии V6 На пересечении горизонтального уровня IV отведения и средней подмышечной линии V7 На пересечении горизонтального уровня IV отведения и задней подмышечной линии V8 На пересечении горизонтального уровня IV отведения и срединно- лопаточной линии V9 На пересечении горизонтального уровня IV отведения и паравертебральной линии 23 • Отведения по Небу - Гуревичу предложены в 1938 г. (Nebh W., Гуревич К.Я.). Три электрода образуют приблизительно равносторонний треугольник, стороны которого соответствуют трем областям: задней стенке сердца, передней и прилегающей к перегородке. Правильное понимание нормальных и патологических векторов деполяризации и реполяризации клеток миокарда позволяют получить большое количество важной клинической информации. Правый желудочек обладает малой массой, оставляя лишь незначительные изменения на ЭКГ, что приводит к затруднениям в диагностике его патологии по сравнению с левым желудочком. Дополнительные отведения Отведения по Небу. Довольно широко в клинической практике используют двухполюсные грудные отведения по Небу. Электроды при этом размещают в трех точках: - первый - во втором межреберье у правого края грудины, электрод от правой руки; - второй - в точке, находящейся на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии, электрод от левой руки; - третий - на месте верхушечного толчка, электрод с левой ноги. При регистрации ЭКГ с первого и второго электродов получают отведение D(dorsalis), оно принципиально соответствует первому стандартному отведению, а также отведению V 7 . При положении переключателя отведений в положение 2 регистрация происходит от электродов первого и третьего, при этом записывается отведение A (anterior), соответствующее Пстандартному отведению, а еще ближе поформе к отведению V 4 . При использовании электродов второго и третьего (переключатель отведений ставят на цифру 3) регистрируется отведение I (inferioir), соответствующее III стандартному отведению, а также отведению V 3 Ортогональные отведения отражают проекции потенциалов сердца на три взаимно перпендикулярные плоскости: фронтальную, горизонтальную исагиттальную. Регистрируют три ортогональных отведения: X - поперечное, Y - вертикальное, Z - переднезаднее. Наибольшее распространение получила система корригированных ортогональных отведений Франка. Для их получения используют 7 электродов. Пять из них помещают в четвертом межреберье, шестой - на задней поверхности шеи или на лбу, седьмой - на левой голени. • A - средняя аксиллярная линия слева. • J - средняя аксиллярная линия справа. • E - срединная линия спереди. 24 • M - срединная линия сзади. • C - между точками E и A. • H - шея или лоб. • F - левая голень. Для регистрации отведения X используют положительные электроды E, C, A и отрицательный электрод J. Отведение Y записывается с помощью положительных электродов F и M и отрицательного H. Отведение Z регистрируется с помощью положительных электродов A и M и отрицательных J, E и C. В системе Франка электроды расположены на неодинаковом расстоянии от сердца, что вызывает изменения величины регистрируемых потенциалов. Для корригирования этих изменений используют систему сопротивлений. Отведение Лиана используют в случае необходимости четкого выявления зубца P. Один из электродов помещают на рукоятке грудины (под яремной вырезкой),присоединив к нему провод с правой руки (отрицательный). Второй электрод располагают в пятом межреберье у правого края грудины, соединив его с проводом от левой руки (положительный). Переключатель отведений ставят в позицию 1. Отведения по Масону - Ликару (Mason- Likar). Модификация стандартных 12 отведений предложена Масоном в 1966 г. Ее применяют в странах Западной Европы при проведении проб с физической нагрузкой и при холтеровском мониторировании. Для предотвращения наводок, возникающих при изменении положения тела, электроды от конечностей «стягиваются» на туловище. Электроды от рук расположены в соответствующих подключичных ямках. Электрод с левой ноги размещается в левой подвздошной области, чаще всего на ости подвздошной кости. По заявлению ряда авторов, ЭК, зарегистрированная таким методом, полностью соответствует записанной с помощью стандартных отведений. Однако дальнейшие исследования показали ряд существенных отличий: - тенденцию к повороту электрической оси вправо; - значительную редукцию амплитуд зубца R в отведениях I и aVL; - значительное увеличение амплитуды зубца R в отведениях II, III и aVF; - изменения в правых грудных отведениях - тенденцию к формированию RSR' - паттерна. 1.15. Анализ электрокардиограммы 25 Во время обсуждения процедуры измерений амплитуды рабочая группа Европейского кардиологического общества всесторонне обсуждала термин «базовая линия» (baseline). Было признано, что идея базовой линии может вводить в заблуждение, так как подразумевает наличие некоторого истинного (референсного) уровня, так называемой изоэлектрической линии. Однако с исторической точки зрения термин широко используется в кардиологической среде, поэтому понятие «базовая линия» было сохранено. Предложено использование других терминов: «базовый уровень» (base level), «референсная линия» (reference line). Базовый уровень - референсный вольтаж в определенной точке времени, например начало волны P. Вольтаж определяется с помощью некоторых процедур, определений или алгоритмов. Референсная линия - функция времени, используемая для определения амплитуд. Она высчитывается из одного или нескольких базовых уровней в пределах одного или нескольких компонентов комплекса PQRST. Приведенные выше определения происходят из оригинальных определений, используемых в программном обеспечении для анализа ЭКГ. Они призваны помочь в определении негоризонтальных референсных линий. Однако большинство членов рабочей группы не рекомендовали использование негоризонтальной референсной линии, так как при таком подходе велик риск потери диагностически значимой информации. В этом свете термин «базовая линия» (baseline) означает горизонтальную референсную линию, исчисляемую из единственного базового уровня. Электрическая ось сердца (ЭОС) - проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения). Обычно она направлена вниз и влево (нормальные значения 30 - 70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей и лиц с повышенной массой тела (вертикальная ЭОС с углом 70 - 90° или горизонтальная с углом 0 -30°). Отклонение от нормы может означать и наличие каких - либо патологий (аритмии, блокады, тромбоэмболия), и нетипичное расположение сердца (крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой, отклонения ее от нормы влево или вправо - соответственно левоили правограммой (см. рис. 1.3, б). 1.16. Другие методы регистрации электрокардиограммы Внутрипищеводная (чреспищеводная) электрокардиография. Активный электрод вводится в полость пищевода. Метод позволяет детально оценивать электрическую активность предсердий и предсердно - желудочкового соединения. Метод важен при диагностике некоторых видов блокад сердца. Векторкардиография. При векторкардиографии регистрируется изменение электрического вектора работы сердца в виде проекции объемной фигуры на плоскости отведений. 26 Прекардиальное картирование. На грудную клетку пациента накладывают электроды (обычно матрица с электродами 6x6), сигналы от которых обрабатываются компьютером. Метод используется, в частности, как один из методов определения объема повреждения миокарда при остром инфаркте миокарда. 1.17. Диагностические методы электрокардиографии Велоэргометрия - важный нагрузочный тест, который используется при диагностике ишемической болезни сердца (ИБС). Кроме велоэргометрии часто применяют нагрузку на тредмиле (бегущая дорожка). В этом случае исследователь может произвольно менять варианты нагрузки в зависимости от необходимых условий исследования с учетом возраста и состояния пациента. Холтеровское мониторирование. Термином «холтеровское мониторирование» обозначают непрерывную регистрацию электрической активности сердца в течение 24 ч и более на любой электромагнитный носитель. В своей основе такой ЭКГ - мониторинг принципиально отличается от других методов периодической электрокардиорегистрации, при которой электрическая активность сердца записывается лишь в течение короткого времени, поэтому ее нельзя считать истинно холтеровским мониторированием. Возможность передачи электрокардиограмм по радиоканалу была впервые продемонстрирована Н.Ж. Холтером уже в 1949 г. Обобщив двадцатипятилетний опыт исследований в области регистрации электрических явлений и возможности передачи по радио электроэнцефалограмм, Н.Ж. Холтер создал и представил в 1961 г. новый метод регистрации ЭКГ. Клинические показания к холтеровскому мониторированию многочисленны. Однако в рамках данной главы стоит особенно отметить использование холтеровского мониторинга для выявления нарушений ритма и оценки их частоты, идентификации типа аритмии, оценки эффективности медикаментозного лечения, определения возможных механизмов нарушений ритма, выяснения аритмической этиологии клинических симптомов и оценки работы водителя ритма. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Регистрация ЭКГ при одновременной чреспищеводной стимуляции сердца для проведения электрофизиологических тестов с целью определения окна тахикардии, выполнения программируемой ЭС, определения времени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) или спонтанного ритма, исследования функции АВ - проведения (точка Венкебаха). 1.18. Требования к клиническому заключению при анализе электрокардиограммы Описание основных элементов ЭКГ 27 • Деполяризация предсердий (зубец P). • Сегмент PQ(R). • Деполяризация желудочков (комплекс QRS). • Реполяризация желудочков (зубец T). • Электрическая систола желудочков (интервал Q -T). • Зубец U. Анализ электрокардиограммы Алгоритм анализа ЭКГ • Общая визуальная оценка технической пригодности ЭКГ (используя вышеприведенные параметры). • Анализ сердечного ритма и проводимости. • Определение частоты сердечных сокращений. • Определение положения ЭОС (во фронтальной плоскости). • Определение поворотов сердца вокруг продольной оси. • Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. • Анализ зубца Р. • Анализ комплекса QRS. • Анализ сегмента S7. • Анализ зубца 7 • Анализ интервала Q -7 • Электрокардиографическое заключение. 1.19. Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца Рабочий вариант электрокардиографической классификации аритмий, наиболее характерных с точки зрения клинических проявлений и методов. Правильные и неправильные • Нормокардии. 28 • Брадикардии. • Синусовые. • АВ - блокады. • Тахикардии: - синусовые; - суправентрикулярные; - желудочковые. • Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий): - брадиформа мерцательной аритмии; - тахиформа мерцательной аритмии. • Аллоритмии (экстрасистолии и другие неправильные ритмы). Варианты электрокардиограмм при нарушениях проводимости (в соответствии с классификацией МКБ -10) Класс: IX Болезни системы кровообращения • Блок (I30 -I52) - другие болезни сердца I44 Предсердно - желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка [Гиса] I 44.0 Предсердно - желудочковая блокада первой степени I 44.1 Предсердно - желудочковая блокада второй степени I 44.2 Предсердно - желудочковая блокада полная I 44.3 Другая и неуточненная предсердножелудочковая блокада I 44.4 Блокада передней ветви левой ножки пучка I 44.5 Блокада задней ветви левой ножки пучка I 44.6 Другие и неуточненные блокады пучка I 44.7 Блокада левой ножки пучка неуточненная I 45 Другие нарушения проводимости I 45.0 Блокада правой ножки пучка 29 I 45.1 Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка I 45.2 Двухпучковая блокада I 45.3 Трехпучковая блокада I 145.4 Неспецифическая внутрижелудочковая блокада I 45.5 Другая уточненная блокада сердца I 45.6 Синдром преждевременного возбуждения I 45.8 Другие уточненные нарушения проводимости I 45.9 Нарушение проводимости неуточненное I 46 Остановка сердца I 46.0 Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности I 46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная I 46.2 Остановка сердца неуточненная I 47 Пароксизмальная тахикардия I 47.0 Возвратная желудочковая аритмия I 47.1 Наджелудочковая тахикардия I 47.2 Желудочковая тахикардия I 47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная I 48 Фибрилляция и трепетание предсердий I 49 Другие нарушения сердечного ритма I 49.0 Фибрилляция и трепетание желудочков I 49.1 Преждевременная деполяризация предсердий I 49.2 Преждевременная деполяризация, исходящая из соединения I 49.3 Преждевременная деполяризация желудочков I 49.4 Другая и неуточненная деполяризация I 49.5 Синдром слабости синусового узла 30 I 49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма I 49.9 Нарушение сердечного ритма неуточненное I 50 Сердечная недостаточность I 50.0 Застойная сердечная недостаточность I 50.1 Левожелудочковая недостаточность I 50.2 Сердечная недостаточность неуточненная I 51 Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца Можно видеть, что варианты суправентрикулярных тахикардий существуют как самостоятельные варианты в виде синдромов преждевременного возбуждения желудочков: - синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (синдром WPW); - синдром укороченного интервала P - Q (синдром CLC). В общепризнанной литературе, посвященной электрокардиографии, варианты ЭКГ рассматриваются более широко. При этом приходится постоянно указывать на этиологические и гемодинамические причины, ведущие к изменению тех или иных показателей электрокардиограммы, как отражение происходящих процессов в кардиомиоцитах и миокарде. Нормальным ритмом сердца является синусовый ритм. Это означает, что водителем ритма является синусовый узел - наиболее «быстрый» физиологический генератор импульсов. Синусовый узел расположен в верхней части стенки правого предсердия. Вначале деполяризуются клетки правого предсердия, затем левого. Импульс достигает предсердно - желудочкового соединения и стимулирует желудочки, распространяясь по ножкам пучка Гиса. Критерии нормального синусового ритма: - зубец P фиксируется перед каждым комплексом QRS; - ритм правильный, однако нерегулярный, коррелирует с актом дыхания (дыхательная или ювенильная аритмия); - частота возбуждений сердца 60 - 100 в минуту; - максимальная высота зубца P в отведениях II и III составляет 2,5 мм; - зубец P имеет позитивную направленность в отведениях I и II, двухфазный в V 1 ; 31 - все зубцы Р имеют одинаковую форму в данном отведении. Последние два критерия подробнее рассматриваются в специальных работах по морфологии элементов электрокардиограммы. Любой ритм, при котором отсутствует последовательное возбуждение предсердий и желудочков, можно считаться аритмией. Нарушения синусового ритма: - синусовая аритмия; - синусовая асистолия; - синусовая тахикардия (частота более 100 в минуту 1 ); - синусовая брадикардия (частота менее 50 в минуту 1 ); - синусовая пауза (sinus arrest); - синусно - предсердный блок выхода (exit block); - синдром слабости синусового узла (СССУ), или sick sinus syndrome (SSS). При частоте ритма выше 100 в минуту (только для взрослых) следует воспользоваться алгоритмом оценки тахикардии. Синусовая аритмия - неправильный синусовый ритм с периодами учащения и урежения ритма, что может быть вариантом синдрома слабости синусового узла (sick sinus syndrome). Электрофизиологические механизмы. Нерегулярное образование импульсов в синусовом узле в результате: - рефлекторного изменения тонуса блуждающего нерва в связи с фазами дыхания; - самопроизвольного изменения тонуса блуждающего нерва вне связи с дыханием; - органического повреждения синусового узла. Причины. Дыхательная синусовая аритмия часто встречается у молодых здоровых людей, детей, больных нейроциркуляторной дистонией, реконвалесцентов. Недыхательная синусовая аритмия. Апериодическая форма - повреждение синусового узла (ИБС, острый инфаркт миокарда, 1 Пределы частоты сокращений нормально сформированного сердца взрослого человека. 32 кардиосклероз, миокардиты, интоксикация сердечными гликозидами).Периодическая форма наблюдается при повреждении синусового узла или у больных нейроциркуляторной дистонией, реконвалесцентов и молодых здоровых лиц. Электрокардиографические признаки. Дыхательная синусовая аритмия: • дыхательные колебания различие длительности интервалов R -R, превышающие 150 мс; • сохранение синусового ритма при дыхательных пробах; • исчезновение аритмии при задержке дыхания. Недыхательная синусовая аритмия: • постепенное (периодическая форма) или скачкообразное (апериодическая форма) изменение продолжительности интервалов R- R более 150 мс; • сохранение синусового ритма при физических нагрузках; • сохранение аритмии при задержке дыхания. Синусовая тахикардия - увеличение ЧСС больше 100 в минуту при сохранении правильного синусового ритма (с источником автоматизма в синусовом узле и обычном пути проведения импульса по желудочкам). Электрофизиологические механизмы. Повышение автоматизма синусового (синуснопредсердного) узла в результате: • увеличения тонуса симпатической нервной системы; • органического поражения синусового узла; • токсического поражения синусового узла. Причины. Экстракардиальная форма: • физическая нагрузка; • эмоциональное напряжение; • лихорадка; • тиреотоксикоз; • нейроциркуляторная дистония (НЦД); 33 • острая сосудистая недостаточность; • интоксикация; • дыхательная недостаточность. Интракардиальная форма: • сердечная недостаточность; • тяжелый приступ стенокардии - острый коронарный синдром; • острый инфаркт миокарда; • миокардит и др. Электрокардиографические признаки: увеличение ЧСС более 100 в минуту; синусовый ритм; положительный зубец P в отведениях I, II, aVF, V 4 -V 6 . При выраженной синусовой тахикардии наблюдаются: • укорочение интервала Р -Q (но не менее 0,12 с) и продолжительности интервала Q -7; • увеличение амплитуды зубца P в отведениях I, II, aVF; • увеличение или снижение амплитуды зубца 7; • косовосходящая депрессия сегмента ST (не более 1 мм ниже изолинии), которая может сохраняться после прекращения тахикардии(посттахикардиальный синдром). Дифференциальная диагностика. С пароксизмальной наджелудочковой тахикардией: со значительной ЧСС более 160 в минуту; по наличию деформированных или ретроградных зубцов Р. С трепетанием предсердий 2:1 - в отведениях II, III, aVF можно выявить пилообразный рисунок зубцов трепетания, волн F; расстояния между вершинамиволн F не превышают 200- 300 мс. Синусовая брадикардия - урежение ЧСС менее 60 в минуту при сохранении синусового ритма. Электрофизиологические механизмы. 34 Понижение автоматизма синусового (синуснопредсердного) узла в результате повышения тонуса парасимпатической нервной системы, воспалительных или дегенеративных повреждений синусового узла, токсических влияний на синусовый узел. Причины. Экстракардиальная форма: • ваготония у спортсменов; • гипотиреоз; • повышение внутричерепного давления; • нейроциркуляторная дистония; • передозировка медикаментов (в - адреноблокаторов, сердечных гликозидов и др.). Интракардиальная форма: • острый инфаркт миокарда; • атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз; • миокардит. Электрокардиографические признаки: уменьшение ЧСС до 55 - 40 в минуту и менее; правильный синусовый ритм; положительный зубец P в отведениях I, II, aVF, V 4 -V 6 Для ваготонической синусовой брадикардии характерны увеличение ЧСС при физической нагрузке и положительная лекарственная проба с атропином, часто она сочетается с синусовой дыхательной аритмией. При органической синусовой брадикардии дыхательные и атропиновые пробыотрицательные, при физической нагрузке ЧСС увеличивается незначительно. Синусно - предсердная блокада (СА - блокада) - замедление и периодически наступающее прекращение распространения на предсердия и желудочки отдельных импульсов, вырабатываемых синусовым узлом. Механизм. Нарушение проведения в области синусно - предсердного соединения, т.е. в пограничной зоне между синусовым узлом и миокардом предсердий. 35 Причины. Органическое повреждение предсердий: хроническая ИБС; острый инфаркт миокарда; миокардиты; миокардиодистрофии; пороки сердца и др. Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, передозировка β - адреноблокаторами, антагонистами кальция, выраженная ваготония. Электрокардиографические признаки. Ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы Р и комплексы QRST). Удлиненные интервалы Р - Р во время пауз (блокирование импульса) равны или чуть короче по продолжительности, чем 2 интервала Р - Р (реже 3 - 4 интервала Р - Р). После длинных пауз интервал Р - Р постепенно укорачивается. Во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов. Острый инфаркт миокарда развивается при нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или выраженным длительным спазмом коронарной артерии. Оценка снижения сегмента ST. Разногласие во взглядах на физиологическое значение смещения вниз сегмента ST состоит в принципиально неправильной оценке степени отклонения. Интервал P -Q отражает время, необходимое для деполяризации предсердий, проведения импульса через предсердно - желудочковое соединение, пучок Гиса и его ветви. Интервал P-Q измеряется от начала зубца P до начала зубца Q (при его отсутствии - до начала зубца R). Сегмент PQ отсчитывается от конца зубца P. Продолжительность интервала P-Q зависит от частоты сердечного ритма: чем реже ритм, тем длиннее интервал. Нормальными значениями являются 120 - 200 мс. Изменение морфологии сегмента ST. Рассматривая отклонение сегмента ST относительно отрезка TP возможно следующее: точка отхождения зубца Q (или R) от отрезка PQ находится на одном уровне с точкой отхождения сегмента ST от зубца S, оба эти места смещены вниз от изоэлектрической линии, это является не смещением ST как такового, а обусловлено появлением зубца Ta. Даже случаи, когда место отхождения отрезка ST располагается ниже уровня отхождения начального желудочкового комплекса от отрезка PQ, могут не являться показателем смещения вниз отрезка ST как такового. Следует принять во внимание возможность искривления отрезков PQ и ST вследствие появления предсердной волны Ta . Если оба отрезка (прерываемые комплексом QRS) можно соединить таким образом, что они образуют одну плавную овальную волну, отвечающую предсердному зубцу Ta, то речь идет не о смещении сегмента ST как такового. 36 Собственно депрессия сегмента ST. Если нельзя соединить оба эти отрезка в одну плавную волну, но в месте расположения комплекса QRS возникает отчетливая ступенька вниз, то отрезок ST не является продолжением отрицательного зубца Ta и представляет самостоятельное смещение вниз отрезка ST (естественно, в таких случаях может быть влияние волны Ta). Любое такое самостоятельное смещение вниз отрезка ST, возникающее независимо от предсердного зубца P, следует расценивать как отклонение от нормы. Снижение амплитуды более 500 мкВ следует считать явно патологическим. Трепетание предсердий - учащение сокращений предсердий до 200 - 400 в минуту обычно при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Механизмы: повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердий; длительная ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения re-entry. Причины: • ревматизм; • миокардиты; • врожденные и приобретенные пороки сердца (чаще при стенозе митрального клапана); • острый инфаркт миокарда; • хроническая ИБС; • фиброзные изменения в области синусового узла; • дилатация предсердий; • интоксикация препаратами хинидина, наперстянки. Электрокардиографические признаки: • наличие на ЭКГ частых (до 200 - 400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму. Лучше выявляются в отведениях II, III, aVF, V 1 , V 2 ; • в большинстве слу чаев правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R. При изменении степени предсердно - желудочковой блокады интервалы R-R неодинаковы; 37 • нормальные неизмененные желудочковые комплексы, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.); • комплекс QRS отражает сумму процессов деполяризации желудочков; • ширину комплекса QRS измеряют от начала зубца Q до конца зубца S. В норме эта ширина не превышает 100 мс. Соотношение амплитуд зубцов R и S зависит от положения электрической оси сердца; • максимальная амплитуда комплекса QRS не превышает 2,6 мВ. |