Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при аритмиях. Атлас. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при ар. 1 экг при аритмиях атлас
 Скачать 11.82 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. ПРИМЕРЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММ И КОММЕНТАРИИ К НИМ 2.1. Электрокардиограммы при различных вариантах аритмий Рис. 2.1.1. Синусовая аритмия P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 320 мс. 1. R-R - 800 мс, P -Q - 160 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 320 мс. 2. R-R - 1360 мс, P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, Q -T - 360 мс. 3. R-R - 1200 мс, P-Q - 200 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 400 мс. 4. R-R - 960 мс, P-Q - 200 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 400 мс. 5. R-R - 840 мс, P-Q - 200 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 400 мс. 6. R-R - 840 мс, P -Q - 200 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 400 мс. 7. R-R - 1280 мс, P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, Q -T - 360 мс. 8. R-R - 1240 мс, P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 400 мс. Комментарии • Необходимо отметить, что при скорости 25 мм/с невозможно с необходимой точностью измерять интервалы ЭКГ, в первую очередь ширину QRS - комплекса, длительность интервалов P-Q и Q - T, поэтому регистрация ЭКГ у больных с аритмиями должна выполняться со скоростью не менее 50 мм/с. 39 • Важным для диагностики и лечения является интерпретация изменения изопотенциальности сегмента ST по отношению к изолинии, например в отведении, усиленном от конечности (aVR) в третьем QRST - комплексе Согласно решению европейских экспертов, такие колебания могут рассматриваться как вариант нормы колебания baseline (базовой линии). Как трактовать изменения R -R- интервала и остальных интервалов? Исходя из того, что колебания интервала R-R не выходят за пределы статистической нормы (менее 150 мс), следует их отнести также к варианту нормы. Рис. 2.1.2. ЭКС с желудочковой экстростимуляцию при брадиформе мерцательной аритмии Комментарии 1. Ритм равномерно навязан ЭКС, все интервалы R-R по длительности одинаковы. 2. В I отведении такого типа «рр» - волны обычно трактуются как волны неправильной формы трепетания предсердия. Волны мерцания предсердий, изменяющиеся от мелковолнового трепетания неправильной формы до мелковолнового мерцания, что можно отнести к брадиформе мерцания - трепетания. Можно подтвердить это интерпретацией таких «рр» - волн во II отведении в момент их интерференции с зубцом Т третьего комплекса. 3. Частота стимуляции приближается к собственной частоте возбуждения желудочков (fusion в третьем и десятом комплексах), S 1 - стимул в третьем 40 комплексе совпадает с возбуждением желудочка, в десятом - скрывается в комплексе. 4. Часто задаваемый вопрос об интерпретации смещения сегмента ST. При сравнении величины и формы смещения сегмента ST следует отметить разность амплитуды смещения от комплекса к комплексу; отсутствие такого смещения в других отведениях. Вследствие того что это изменение отмечается при желудочковой стимуляции, такое изменение ЭКГ трактуется как постстимуляционное изменение реполяризации миокарда. Для контроля таких изменений следует отметить величину и форму смещения сегмента ST, форму и амплитуду зубца Т для дальнейших наблюдений. Рис. 2.1.3. Вариант синдрома WPW 1. P-Q - 120 мс, QRS - 120 мс, QRST - 410 мс. 2. В отведениях I, V 1 , V 2 , V 3 , V 4 , V 5 , V 6 регистрируется Δ - волна скорости записи 25 мм/с. Заключение: следует предположить наличие синдрома WPW, тип АВ. Комментарии • Интерес представляют изменения S -T- интервала в отведениях I, V 1 , V 2 , V 3 , V 4 • S-T- интервал находится на изолинии в отведениях I и V 1 , что следует отнести к варианту нормы реполяризации при синдроме WPW. 41 Рис. 2.1.4. Купирование реципрокной суправентрикулярной тахикардии внутривенным введением АТФ (чреспищеводная электрокардиограмма) Признаки реципрокной узловой СВТ: - узкий комплекс QRS; - потенциал зубца Р регистрируется после желудочкового комплекса; - Δ - волна регистрируется в левых грудных отведениях, что может указывать на наличие аномального проведения в левых отделах сердца (Gallagher). Комментарии • Внутриузловая реципрокная тахикардия: - узкий желудочковый комплекс QRS на тахикардии, конфигурация желудочкового комплекса после восстановления ритма не изменились; - при записи чреспищеводной ЭКГ потенциал зубца Р регистрируется после желудочкового комплекса; - после восстановления ритма регистрируют нормальный синусовый ритм; - интервал Q-P > P-Q. • Интересное наблюдение: интервал R-R после восстановления ритма равен интервалу R s -R s + R t -R t . 42 Рис. 2.1.5. Вариант тахибрадиформы мерцательной аритмии 1. Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 Мв/см. 2. QRS - 100 мс, R-R - 400- 800 мс (150 - 75 в минуту), QRST - 320- 400 мс. A. Типичная форма тахиформы мерцательной аритмии. Б. Высокая степень аритмии с колебаниями частотного интервала от 400 мс (150 в минуту) до 800 мс (75 в минуту) с различной периодичностью высокой частоты. B. Стрелки интервалов 1, 2, 3, 4 наглядно показывают высокую степень дисперсности интервалов R-R, что обычно соответствует большому (до 50%) дефициту пульса. Г. Нельзя не указать на различие групп комплексов высокой частоты по количеству желудочковых сокращений QRS (от 3 до 5 в группе) и интервалов между ними: в группе комплексов А - 400- 480 мс; в группе комплексов Б - 520- 440 мс; в группе комплексов В - 400-360-360- 400 мс; в группе комплексов Г - 360-400- 400 мс. Комментарии • При таком варианте мерцания предсердий радиочастотная абляция должна рекомендоваться по жизненным показаниям, так как медикаментозные методы лечения будут неэффективны. 43 • Целесообразность выполнения сложных вариантов абляции для получения синусового ритма должна определяться этиологией заболевания и данными электрофизиологического исследования. Рис. 2.1.6. Фибрилляция желудочков по типу «пируэт» со спонтанным восстановлением ритма сердца 1. На ЭКГ присутствуют все формальные признаки стандартизации: скорость записи 25 мм/с и калибровочный сигнал 1 мВ/см. 2. На нормальном ритме зафиксировано: PQ(R) - 92 мс, QRS - 106 мс, QRST - 360 мс. 3. В разделе А записи ЭКГ: - всего в разделе зафиксировано 12 желудочковых циклов, из них первые три (1, 2, 3) с элементами комплекса QRS и высоким зубцом 7 во II, III и aVF, интервал S-T в I и aVL отведениях высокоположительный по типу коронарного; - с 4 по 10 комплексы становятся монофазными с тенденцией к снижению амплитуды и переходом без изменения интервала R-R к блокированному комплексу QRS (11- й комплекс) типа желудочковой экстрасистолы, так как после типичной постэкстрасистолической паузы продолжительностью в три интервала R-R восстанавливается нормальный синусовый ритм (12 - й комплекс) с нормальным расположением интервала S-T и высоким зубцом 7 в aVF отведении. В разделе Б записи ЭКГ: 44 - предсердная экстрасистола (второй комплекс) - наличие зубца Р в отведении V 3 по типу «Р» на «7» переходит в сцепленную вставленную желудочковую экстрасистолу, что характерно для экстрасистолии такого типа, легко трансформирующуюся в желудочковую тахикардию типа «пируэт»; - ритм сердца без постэкстрасистолической паузы перешел в синусовый ритм; - в отведениях V 3 ,V 4 ,V 5 , V 6 в начальной части R волны второго желудочкового комплекса регистрируется Δ - волна, что может указывать на наличие аномальных путей проведения, характерных для синдрома WPW. Рис. 2.1.7. Вариант ЭКГ при синдроме WPW тип АВ 1. Δ - волна во всех стандартных и в V 4 , V 5 , V 6 грудных. 2. В табло А все зубцы Р синхронны по полярности всем зубцам R. 3. В отведении III и aVR форма желудочкового комплекса QS, нельзя уверенно указать, что в aVR можно описать желудочковый комплекс как r'S. 4. Следует отметить отсутствие отчетливого зубца Т в II, III, aVF, в остальных отведениях панели А можно указывать как очень малую величину зубца Т. 5. На панели Б в отведении V 1 зарегистрировано изменение конфигурации S - T- интервала во втором комплексе с положительной на отрицательную, и корытообразная форма сменилась отрицательным зубцом Т. В V 5 S-T- интервал уплощен до изолинии, в V 6 S-T- интервал отрицательный. 6. Переходная зона в V 4 Комментарии 45 • Все указанное можно рассматривать при отсутствии клинических проявлений аритмии как вариант нормы. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.8. Вариант синдрома преждевременного возбуждения желудочков с пароксизмами суправентрикулярной тахикардии P-Q - 80 мс, QRS - 80 мс, QRST - 440 мс; переходная зона в V 6 . Комментарии • Q-S в отведении aVL можно считать отражением II стандартного отведения. • Во II, III стандартных отведениях и в V 1 регистрируется только зубец R. Во II, III стандартных отведениях зубец Т симфазен с зубцом R (+), в V 1 грудном - отрицательный. • Вариант нормы: зубец Q в отведении aVR; низкий зубец R в V 6 может быть объяснен поворотом электрической оси сердца. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 46 Рис. 2.1.9. Синусовая брадикардия. Вариант ЭКГ после операции на сердце (п/о) QRS - 80 мс, P-Q - 120 мс, QRST - 400 мс, R-R - 1000 мс. Комментарии • Ритм синусовый, равномерный, частота возбуждений 60 в минуту. • Зубец Q в II, III и aVF отведениях. Величина Q = R в III отведении. • Переходная зона в V 1 -V 2 • S-T в отведении V 5 -V 6 на изолинии, в aVF отрицательный зубец Т. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. • «Р» двуфазный в V 1 • «Р» отрицательный в аVR 1 V 2 47 Рис. 2.1.10. Электрокардиограмма при нормокардии P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, QRST - 360 мс, R-R - 960 мс (63 в минуту). Переходная зона в V 2 -V 3 , снижение вольтажа желудочков в отведениях стандартных (I, II, III) и усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF) и в V 1 Комментарии • Ритм синусовый, равномерный. • Частота сокращений, рассчитанная автоматом и по линейке, различается. • Следует обратить внимание на общее снижение вольтажа желудочков в стандартных и усиленных отведениях и в V 1 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 48 Рис. 2.1.11. Вариант синусового ритма при умеренной брадикардии P-Q - 80 мс, QRS - 60 мс, QRST - 480 мс, R-R - 1120 мс (54 в минуту). Переходная зона в V 3 , снижение вольтажа желудочков в отведениях стандартном III и усиленном aVF. Это вариант брадиформы синдрома Клерка - Леви - Критеско (CLC) или короткого P -Q- интервала. Комментарии • Ритм синусовый, равномерный. • Частота пульса на нижней границе нормы. • Ритм, зарегистрированный на ЭКГ, равномерный. • Следует обратить внимание на снижение вольтажа желудочков в отведениях стандартном III и усиленном aVF. • При брадикардии обращает внимание укорочение интервала P-Q - 80 мс, сужение желудочкового комплекса QRS - 60 мс, достаточно удлиненный QRST - 480 мс. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 49 Рис. 2.1.12. Вариант ЭКГ с син усовым ритмом P-Q - 136мс, QRS - 144 мс, QRST - 439 мс, зубец Q в отведениях III и V 1 Комментарии • Зубец Q в отведениях III стандартном и V 1 грудном. • Комплекс QRS: нисходящая часть зубца в отведениях III и aVF отклонена от срединной внутрижелудочковой оси (intrisicoid deflection). • Зубец Т в отведениях III, aVR, V 1 отрицательный. • Блокированная форма зубца R в V 2 • Зубец T на изолинии в отведениях aVF, V 2 , V 3 • Низкий вольтаж зубца R в отведениях aVR, aVF. • S I ,Q II , T III - блокада правой ножки пучка Гиса. • Интерпретацию машинной обработки о наличии нижнего инфаркта миокарда (ИМ) можно считать ошибочной, более вероятна тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или вариант формирования легочного сердца. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 50 Рис. 2.1.13. ЭКГ с персистирующим аномальным проведением P-Q - 144 мс, QRS - 144 мс, QRST - 440 мс, зубец Q в отведениях III и V 1 Комментарии • Зубец Q в отведениях aVR и грудном V 1 Нисходящая часть зубца R III ; желудочкового комплекса QRS отклонена (смещение intrisicoid deflection). • Зубец Т отрицательный в отведениях III, aVR, V 1 • Блокированная форма зубца R в отведении V 2 • Зубец T сглажен в отведениях aVF, V 2 • Низкий вольтаж зубца R в отведениях aVR, aVF. • Инвертированный по направлению оси комплекс QRS. • Автоматическое заключение ЭКГ как нижний ИМ следует считать ошибочным, инвертированное направление оси комплекса QRS можно трактовать как предикат возникновения желудочковой тахикардии. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 51 Рис. 2.1.14. Вариант ЭКГ со сцепленной экстрасистолией и пароксизмом СВ - тахикардии и спонтанным восстановлением ритма сердца 1. Табло А: P-Q - 200 мс (P -Q - 160 мс), QRS - 80 мс (QRS - 80 мс), QRST - 320 мс (QRST - 280 мс). 2. Экстрасистола: P-Q отсутствует, QRS - 160 мс, QRST - 360 (280) мс по типу бигеминии. 3. Табло Б: зубец Р на зубце Т, QRS - 160 мс, R -R - 320 мс (188 в минуту), QRST - 200 мс, R -R' - 680 мс (88 в минуту). Комментарии • Отсутствует калибровочный потенциал (сигнал). • Наличие сцепленной экстрасистолии затрудняет определение стандартных показателей ЭКГ. Поэтому измерение проведено в III стандартном отведении второго желудочкового комплекса и в V 3 , предполагая скорость 25 мм/с: P-Q - 200 мс (P -Q - 160 мс); QRS - 80 мс (QRS - 80 мс); QRST - 320 мс (QRST - 200 мс); R -R 1 - 440 мс, R-R 2 - 360 мс, R -R 3 - 720 мс, R -R 4 - 360 мс, R -R 5 - 720 мс, R - R 6 - 360 мс. • R-R 2 = R-R 4 = R-R 6 ; R-R 3 = R-R 5 . • Заключение: нельзя исключить наличие персистирующего аномального пути проведения по типу пучка Кента (синдром WPW типа В), что может быть подтверждено пароксизмом СВТ. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см 52 Рис. 2.1.15. Синусовый ритм с периодами тетрагеминии R-R 1 - 800 мс, P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, QRST - 320 мс. Колебания R-R - 800 мс, 440 мс, 320 мс, 240 мс, 280 мс, 960 мс. Комментарии • Во втором (2) синусовом комплексе нельзя исключить возможность функции ретроградного проведения на предсердия с невысокой скоростью проведения, около 280 мс, и началом возникновения цикла re-entry. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.16. Синусовый ритм с периодом пароксизма тахисистолической формы мерцательной тахиаритмии. Пароксизм тахиформы мерцательной аритмии и спонтанное восстановление синусового ритма Комментарии • Пароксизму тахиформы МА предшествует период синусовой аритмии с колебаниями интервала R-R 760778- 768 мс. 53 • Пароксизм узловой тахикардии начинается с укорочения интервала R-R до 512 мс. • Перед возникновением пароксизма тахисистолической формы МА произошел поворот электрической оси возбуждения желудочков при сохранении синусового ритма. • Колебания интервалов R-R при пароксизме тахикардии от 368 до 684 мс, период интервала R-R перед восстановлением ритма 416 мс. • Вариации интервала R-R при пароксизме тахикардии: 684 -536-472-472-504- 432-432-512-584-496-368- 456-480-458- 416 мс. Пауза перед восстановлением ритма 872 мс. • Синусовый ритм после восстановления колеблется от 816 до 840 мс. • Вывод: можно предполагать наличие аномального внутриузлового медленного антеградного проводящего пути. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. |