Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при аритмиях. Атлас. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при ар. 1 экг при аритмиях атлас
 Скачать 11.82 Mb.
|
|
Рис. 2.2.5. ЭКГ с внутрипищеводным отведением при программируемой электрокардиостимуляции R-R - 800 мс, PQ - 120 мс, QRST - 400 мс. Программируемая ЭС: исходная частота 100 в минуту (S -S - 600 мс), интервал задержки - 380 мс c эффективным ответом. S 1 R - 160 мс; S 2 R - 160 мс; R S -R - 680 мс. Комментарии • Определение эффективного рефрактерного периода при синдроме преждевременного возбуждения желудочков при чреспищеводной электрокардиостимуляции. • Первый комплекс QRS в отведенияхV 1 , V 2 , V 3 , V 4 не отличается по морфологии от задержанного комплекса, второй и третий последующие комплексы морфологически соответствуют исходным. • R-R 2 - 840 мс, R 2 -R 3 - 800 мс. • При укорочении времени задержки до 370 мс желудочковый ответ отсутствует, собственный синусовый ритм возникает с тем же интервалом, что и при эффективном ответе на задержанный стимул измененной морфологии комплекса QRS. 104 • Программируемая ЭС: исходная частота - 100 в минуту (S-S - 600 мс), интервал задержки без эффективного ответа S 1 R-R - 1040 мс; R-R - 800 мс. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.2.6. ЭКГ при программируемой электрокардиостимуляции R-R - 800 мс, P-Q - 120 мс, QRST - 400 мс. Комментарии • Определение окна тахикардии при программируемой ЧПЭС. • Δ - волна при ЧПЭС. • Изменение морфологии комплекса QRS навязанного и собственного ритма (амплитуда собственного комплекса QRS почти в 2 раза меньше в отведениях V 1 , V 2 и без изменений в остальных отведениях). • В отведениях V 2 и V 3 форму интервала R-R можно трактовать как вариант правильной формы трепетания предсердий с проведением 2:1. • В остальных отведениях отчетливо регистрируются зубцы Т и Р (амплитуда Т < Р). • Резюме: при ЭС с ЧСС 100 в минуту на задержанный стимул возникает ответ предсердий с последующим формированием СВТ. • Механизм тахикардии и диагноз нарушения ритма можно предварительно поставить на основании анализа морфологии комплексов QRS на стимуляции, наличия Δ - волны в отведениях V 3 , V 4 и ретроградного относительно быстрого ретроградного проведения на экстрастимул (хорошо видимый ретроградный 105 зубец Р в отделениях V 2 , V 5 ), которое провоцирует возникновение широкого остроконечного зубца Р в отведениях V 1 , V 6 • Скорость записи 25 мм/с. Рис. 2.2.7. ЭКГ при проведении программируемой чреспищеводной электростимуляции сердца Комментарии • Провоцирование суправентрикулярной тахикардии при программируемой ЧПЭС (определение окна тахикардии). • Скорость записи 25 мм/с. Рис. 2.2.7. Окончание 106 Комментарии • Провокация тахикардии путем программируемой стимуляции при синдроме WPW. • Задержанный стимул создал условия формирования кольца повторного входа (re-entry) и развития пароксизма тахикардии при синдроме WPW. • Желудочковый комплекс при возникновении тахикардии сужается, исчезает Δ - волна и удлиняется P -Q- интервал, что указывает на внутриузловой механизм нарушения ритма сердца. Рис. 2.2.8. ЭКГ и чреспищеводная ЭКГ с лекарственными пробами Комментарии • Купирование реципрокной возвратной тахикардии внутривенным введением аденозинтрифосфорной кислоты. • При восстановлении собственного синусового ритма в левых грудных отведениях стала регистрироваться Δ - волна. • Резюме: при ЭС с ЧСС 100 в минуту на задержанный стимул возникает ответ предсердий с последующим формированием СВТ. • Скорость записи 25 мм/с. 107 Рис. 2.2.9. ЭКГ при исследовании функции проведения по предсердно - желудочковому соединению (определение точки Венкебаха) R-R - 400 мс (150 в минуту). Точка Венкебаха зарегистрирована при частоте стимуляции (ЧСС) 150 в минуту. Комментарии • Два электростимула S 1 эффективны, поэтому восстановление собственного ритма после прекращения стимуляции можно рассматривать как исследование на ВВФСУ - 800 мс. • Скорость записи 25 мм/с. Рис. 2.2.10. ЭКГ при чреспищеводной электростимуляции сердца Комментарии 108 • Вариант изменения морфологии ЭКГ при синдроме WPW при проведении ЧП электрофизиологического исследования (ЭФИ). • Амплитуда первого комплекса QRS меньше, чем амплитуда третьего и четвертого. • Зубец Т первого комплекса QRS положительный, второго, третьего, четвертого - отрицательный. • Интервалы R-R 2 > R 2 -R 3 • Появление Δ - волны в третьем комплексе. • Нанесение преждевременного электростимула (S) вызвало короткий (6 комплексов) пароксизм тахикардии, которая самостоятельно купировалась после шестого комплекса, морфологически относящемуся к синдрому WPW. • Скорость записи 25 мм/с. Рис. 2.2.11. ЭКГ при проведении чреспищеводной электростимуляции сердца P-Q - 200 мс, QRS - 80 мс, S-R - 280 мс, S -S - 740 мс (81 в минуту). Комментарии • Амбулаторное электрофизиологическое исследование по определению времени восстановления функции синусового узла при ЧПЭС (время восстановления спонтанного ритма). • Регистрация стандартной и чреспищеводной ЭКГ выполняется с использованием стандартного электрокардиографа. • Для регистрации чреспищеводной электрокардиограммы к пищеводному электроду подключен электрод грудного отведения. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1мВ/см. 109 Инвазивное электрофизиологическое исследование Рис. 2.2.12. ЭКГ и ЭГ с регистрацией отведений из коронарного синуса и правого желудочка QRS - 100 мс, R -R 1 - 60 мс (intrisicoid deflection - время внутреннего отклонения), R-R - 600 мс, SR-P - 290 мс. Комментарии • Желудочковая стимуляция для регистрации ретроградного желудочково - предсердного (V - A) проведения. • Феномен ретроградного проведения при стимуляции желудочков из коронарного синуса (левый желудочек). • Данный феномен относится к медленному ретроградному проведению. • Важный факт для понимания механизма рассинхронизации возбуждения желудочков - время внутреннего отклонения (intrisicoid deflection в норме составляет не более 30 мс) - R-R 1 - 60 мс (intrisicoid deflection). • Скорость записи 100 мм/с. 110 Рис. 2.2.13. ЭКГ и ЭГ из правого предсердия Ширина зубца Р (Р - Р 1 ) - 140 мс, ширина комплекса QRS (R-R 1 ) - 100 мс, S-R - 260 мс, P-Q - 200 мс, ВВФСУ - 1368 мс. Комментарии • Режим навязанного ритма стандартной частотой (100 в минуту) для определения ВВФСУ. • Запись выполнена эндокардиальными отведениями из различных отделов сердца при проведении ЭС из предсердия - 3 предсердных электрода и переходная зона из предсердия в желудочек (зона предсердно - желудочкового узла). • Время восстановления спонтанного собственного синусового ритма (1368 мс) несколько удлинено, норма 1200 мс. • Скорость записи 50 мм/с. 111 Рис. 2.2.14. ЭКГ и ЭГ из правого предсердия Зубец Р - 120 мс, комплекс QRS - 170 мс, S -S - 950 мс (63 в минуту), P-P - 1000 мс. Комментарии • Интерференция с диссоциацией при стимуляции желудочков. • Нормальное время внутреннего отклонения (intrisicoid deflection) 30 мс при ширине желудочкового комплекса 170 мс. • Ширина зубца Р 120 мс в пределах физиологической нормы. • При желудочковой стимуляции возникла электрофизиологическая предсердно - желудочковая блокада, при которой предсердия сокращаются со своей частотой, не связанной с частотой стимуляции желудочков. • Скорость записи 100 мм/с. 112 Рис. 2.2.15. ЭКГ и ЭГ из правого предсердия Зубец Р - 120 мс, комплекс QRS - 170 мс, S -S - 950 мс (63 в минуту), P-P - 1000 мс. Комментарии • Предсердная стимуляция со случайным захватом. • Нормальное время внутреннего отклонения (intrisicoid deflection) 30 мс при ширине желудочкового комплекса 170 мс. • Ширина зубца Р 120 мс в пределах физиологической нормы. • Скорость записи 100 мм/с. 113 Рис. 2.2.16. ЭКГ и ЭГ правого предсердия в области АВ - соединения при предсердной стимуляции P-Q - 290 мс, R-R - 770 мс (78 в минуту). Комментарии • Регистрация Δ - волны в III стандартном отведении при предсердной ЭС. • Замедленное атриовентрикулярное проведение при предсердной стимуляции 290 мс. • Скорость записи 100 мм/с. 114 Рис. 2.2.17. ЭКГ и ЭГ из правого предсердия при аритмии P-Q - 218 мс, QRS - 80 мс, R-R - 1187 мс. Комментарии • Относительно медленное проведение через предсердно - желудочковое соединение при стимуляции предсердия (218 мс). • Скорость записи 50 мм/с. Рис. 2.2.18. ЭКГ и ЭГ из правого предсердия при различных вариантах аритмий P-Q - 197 мс, QRS - 80 мс, R-R - 1187 мс (51 в минуту). Комментарии • Относительно медленное проведение через предсердно - желудочковое соединение при стимуляции предсердия (197 мс). • Скорость записи 50 мм/с. 115 Рис. 2.2.19. ЭКГ и ЭГ из правого предсердия (в области коронарного синуса) при мерцательной аритмии QRS - 74 мс, R-R - 531 мс (113 в минуту), Р - Р - 125 мс, P-P - 109 мс, P-P - 140 мс. Комментарии • Регистрируется неравномерное возбуждение предсердий, различная длительность P-P- интервала и их амплитуда, что характерно для МА. • Тахисистолическая форма МА. • Скорость записи 200 мм/с. Рис. 2.2.20. ЭКГ и ЭГ на переходе правое предсердие - правый желудочек 116 QRS - 74 мс, R-R - 531 мс (113 в минуту), Р - Р - 125 мс, P-P - 109 мс, P-P - 140 мс. Комментарии • Предсердно - желудочковая диссоциация. • Диссоциация проведения в верхней части АВ - соединения (в догисовой зоне) при стимуляции желудочков. • Скорость записи 100 мм/с. Рис. 2.2.21. ЭКГ и ЭГ правого предсердия QRS - 74 мс, R-R - 531 мс (113 в минуту), Р - Р - 125 мс, P-P - 109 мс, P-P - 140 мс, S-A - 60 мс. Комментарии • Предсердная программируемая ЭС при АВ - блокаде I степени. • А -V = А - Н + H-V = 140 + 100 = 240 мс, после преждевременного стимула (S') интервал A-V = A-H + H-V = = 193 + 78 = 261 мс: - интервал А -His (предсердие - пучок Гиса) удлинился; - интервал His-V (пучок Гиса - желудочек) стал короче; - общая продолжительность интервала А -V увеличилась, что указывает на нормальный электрофизиологический ответ всей структуры АВ - соединения на учащение частоты стимуляции (S - A - 306 мс). 117 • Скорость записи 100 мм/с. Рис. 2.2.22. ЭКГ и ЭГ правого предсердия QRS - 74 мс, R-R - 531 мс (113 в минуту), Р - Р - 125 мс, P-P - 109 мс, P-P - 140 мс. Комментарии • Предсердная ЭС во время проведения ЭФИ. • АВ = А - Н + H - V = 171 + 65 = 236. Длительность интервала предсердие - Гис (171 мс) больше, чем Гис - желудочек (65 мс), что можно расценивать как вариант задержки проведения в системе «предсердие - предсердно - желудочковый узел». • Скорость записи 100 мм/с. 118 Рис. 2.2.23. ЭКГ и ЭГ на переходе правое предсердие - правый желудочек QRS - 74 мс, S -S (R-R) - 590 мс (102 в минуту), SA - 50 мс, A-H - 180 мс, H-V - 65 мс; S -S' - 300 мс, S'-A' - 50 мс, A'-H' - 90 мс, H' -V' - 253 мс. Интервалы программируемого задержанного стимула: S -A - 50 мс, A-H - 130 мс, H-V - 263 мс. Комментарии • Программируемая ЭС из правого предсердия. • Время восстановления функции синусового узла. • Пример развивающейся рефрактерности проводящей системы в ответ на преждевременный стимул. • Скорость записи 100 мм/с. 119 Рис. 2.2.24. ЭКГ и ЭГ из правого предсердия QRS - 74 мс, R-R - 531 мс (113 в минуту), Р - Р - 125 мс, P-P - 109 мс, P-P - 140 мс. Комментарии • Стимуляция желудочков. Ретроградная диссоциация. • Интерференция с диссоциацией при асинхронной желудочковой стимуляции: частота возбуждения предсердий меньше, чем частота стимуляции желудочков, и возникает электрическая предсердно - желудочковая блокада. • Внутрижелудочковая продольная диссоциация возбуждения (регистрируется только на дистальных электродах). • Скорость записи 100 мм/с. 120 Рис. 2.2.25. ЭКГ и ЭГ из правого предсердия и подклапанной части правого желудочка при АВ - блокаде I степени P-Q - 250 мс, QRS - 70 мс, QRST - 340 мс, R-R - 1006 мс, A' -H - 156 мс, HV - 78 мс. Комментарии • Зарегистрированы два синхронных водителя ритма в правом предсердии и потенциал пучка Гиса. • Интервалы проведения А - Н и Н -V не равны, общая сумма равна 234 мс. • Наличие двух синхронных (последовательных) источников ритма в предсердии с удлинением внутриузлового проведения может быть причиной реципрокных предсердных аритмий. • Скорость записи 100 мм/с. 121 2.3. Электрокардиограмма при электрокардиостимуляции Рис. 2.3.1. ЭКГ при проведении магнитной пробы при постоянной кардиостимуляции имплантированным электрокардиостимулятором Комментарии • Магнитная проба позволяет определить работоспособность ЭКС и уточнить состояние источника питания имплантированного электрокардиостимулятора. • Кружочком выделены комплексы QRS выскальзывающего желудочкового возбуждения (fusion) при проведении магнитной пробы с имплантированным ЭКС. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 122 Рис. 2.3.2. ЭКГ при электрокардиостимуляции в режиме «деманд» QRS s - 240 мс, QRST - 400 мс, QRS - 80 мс, QRST - 380 мс, S -S - 1000 мс (60 в минуту). Комментарии • Рефрактерный период - 370- 400 мс. • Нормальное функционирование ЭКС в режиме «деманд» (по требованию). • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 123 Рис. 2.3.3. ЭКГ при постоянной желудочковой электростимуляции P-Q - 80 мс, QRS - 120 (160) мс, QRST - 440 мс, S -S - 600 мс. Комментарии • Постоянная желудочковая электростимуляция на фоне электролитных изменений с изменением морфологии комплекса QRS и полярности стимулирующего импульса. • Изменение конфигурации комплекса QRS при постоянной кардиостимуляции может быть обусловлено: проведением по различным ветвям ножек пучка Гиса; персистирующим (спонтанным) изменением предсердно - желудочкового проведения с укорочением интервала АВ - проведения (интервал P-Q) на фоне предсердно - желудочковой блокады типа Мебитц I (периоды Самойлова - Венкебаха I степени); недостаточным подбором гистерезиса частоты стимуляции и, как результат, приближением к феномену слияния ( fusion). • Нормальное функционирование ЭКС в постоянном режиме. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 124 Рис. 2.3.4. ЭКГ при постоянной правожелудочковой стимуляции имплантированным электрокардиостимулятором P-Q - 200 мс, QRS - 120 мс, QRS - 92 мс, QRST - 564 мс, QRST - 360 мс, Р - Р - 1008 мс, S -S - 1000 мс, P- Q A - 240 мс. Комментарии • Постоянная правожелудочковая электростимуляция в режиме «деманд» на фоне миграции естественного водителя ритма. • При анализе ритмичности возбуждения предсердий и желудочковой стимуляции на длинной записи: - частота возбуждения предсердий (Р - Р - 1008 мс) практически равна частоте стимуляции желудочков (S -S - 1000 мс), что приводит к наложению электрических стимулов на собственные сокращения желудочков; |