Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при аритмиях. Атлас. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при ар. 1 экг при аритмиях атлас
 Скачать 11.82 Mb.
|
|
Рис. 2.1 .49. Вариант пробежки желудочковой тахикардии с элементами реверсии ритма R-R - 800 мс (75 в минуту), QRS - 80 мс, QRST - 280 мс, R-R t - 400 мс, r-r - 280 мс, R-R пауза 1000 мс. Комментарии • Пробежка узловой тахикардии с расширением QRS (желудочкового комплекса) и укорочением интервала R-R (разогрев). • Начало пробежки с переворота электрической оси желудочкового комплекса (только в усиленных aVL и грудном V 6 отведениях). • Ретроградное проведение в предсердно - желудочковом узле после возникновения узловой экстрасистолы. • Переворот электрической оси желудочков в грудных отведениях V 2 , V 3 , V 6 • Резюме: реципрокная внутриузловая тахикардия. 79 Рис. 2.1.50. Нормосистолическая форма мерцательной аритмии QRS - 85 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • Сглаженный зубец Т в отведениях III стандартном и усиленном от конечностей aVL и aVF. • Зубец Q в отведении III стандартном и комплекс QS в отведении, усиленном от конечности, aVR. 80 Рис. 2.1.51. Синусовый ритм с блокадой правой ножки пучка Гиса P-Q - 160 мс, QRS - 8 0 мс, QRST - 400 мс, R-R - 960 мс (63 в минуту). Комментарии • Вариант нормального синусового ритма с блокадой правой ножки пучка Гиса. Рис. 2.1.52. Синусовая брадикардия с экстрасистолией P-Q - 140 мс, QRS - 80 мс, QRST - 320 мс. Комментарии • Переходная зона в V 1 • Отрицательный зубец Р в отведениях V 1 , V 2 81 Рис. 2.1.53. Мерцательная аритмия R-R - 880- 1080 мс, QRS - 80 мс, QRST - 369 мс. Комментарии • Значительное снижение суммарной амплитуды комплекса QRS. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.54. Синусовый ритм P-Q - 140 мс, QRS - 80 мс, QRST - 500 мс, R-R - 940 мс (64 в минуту). Комментарии • Пример нормального синусового ритма. 82 • Обращает внимание низкий суммарный вольтаж комплекса QRS, сглаженность зубца T в усиленном от конечности отведении aVL. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Комментарии • Обычный вариант тахисистолической формы мерцательной аритмии с незначительной дисперсией частоты ритма (с малой величиной дефицита пульса, нет экстрасистолии). • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 83 Рис. 2.1.56. Синусовая тахикардия R-R - 440 мс, P-Q s - 140 мс, QRS - 80 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • Нормально сформированная электрокардиограмма при синусовом ритме. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.1.57. Синусовая тахикардия R-R - 360 мс, P-Q s - 120 мс, QRS - 80 мс, QRS - 140 мс, QRST - 460 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • Нормальная конфигурации при синусовой тахикардии. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 84 Рис. 2.1.58. Неправильная форма трепетания предсердий QRS - 80 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • А - общий вид ЭКГ при нормосистолической форме трепетания предсердий. • Б - фрагмент общей ЭКГ во II стандартном отделении не позволяет определить источник ритма сердца при явном формальном признаке экстрасистолы. Все QRS - комплексы практически имеют одинаковую морфологическую картину. Можно отметить отсутствие зубца Q в 3 - м и 4 - м комплексах. • В - фрагмент общий ЭКГ в III стандартном отведении, предсердная экстрасистола с частичным изменением проведения в предсердно - желудочковом узле и поворотом электрической оси. • Резюме: возможный вариант течения аритмии при синдроме преждевременного возбуждения желудочков и персистирующей блокаде задней ветви пучка Гиса. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 85 Рис. 2.1.59. Синусовая аритмия со сцепленной предсердной экстрасистолией P-Q - 120 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 360 мс, R-R - 880 мс, постэкстрасистолическая пауза R-R - 1320 мс. Комментарии • Снижена амплитуда зубца R во всех стандартных и усиленных отведениях ЭКГ (А). • При анализе механизма сцепленной экстрасистолы во II и III стандартном отведении (Б - увеличенный фрагмент) отсутствует зубец Р без изменения конфигурации комплекса QRS. • Сцепленная экстрасистола в грудных отведениях (В - увеличенный фрагмент) возникает в заднеперегородочной области (отрицательный зубец Р в отведении V 2 и положительный в V 3 ) c укорочением интервала P-Q (P-Q в отведении V 2 - 200 мс и V 3 в отведении PQ - 160 мс) в отведении V 1 . В левых грудных отведениях интервал P-Q меняет длительность в противоположную сторону, удлиняется в экстрасистоле (Г - увеличенный фрагмент). 86 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.60. Синусовый ритм при синдроме WPW P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 480 мс, R-R - 920 мс. Комментарии • А - исходная ЭКГ. • Б - увеличенный фрагмент кардиограммы II стандартного отведения, где можно видеть вариант Δ - волны. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 87 Рис. 2.1.61. Синусовая аритмия P-Q - 120 мс, QRS - 96 мс, Q-T - 522 мс, R-R - 52 в минуту. Комментарии • Вариант нормальной ЭКГ с синусовой аритмией (неравномерность интервалов R-R в пределах 2 - 3 комплексов. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 88 Рис. 2.1.62. Синусовый ритм при синдроме WPW с экстрасистолией P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 1200 мс, R-R - 480-920 (520- 640) мс. Комментарии • Вариант ЭКГ при синдроме WPW типа АВ. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.63. Мерцательная аритмия при синдроме WPW P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 1200 мс, R-R - 480-920 (520- 640) мс. Комментарии • Вариант МА при синдроме WPW с вставочной предсердной экстрасистолой. • Переворот электрической оси во время экстрасистолы зарегистрирован только в усиленном отведении от нижней конечности. • Отсутствует постэкстрасистолическая пауза. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 89 Рис. 2.1.64. Синусовый ритм P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, Q-T - 1200 мс. Комментарии • А - общий вид ЭКГ. • Б - увеличенный фрагмент III стандартного отведения, изменения начальной части комплекса QRS, как при феномене WPW. • В - увеличенный фрагмент отведений V 1 , V 2 , V 3 c изменениями, характерными для феномена WPW типа А. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 90 Рис. 2.1.65. Мерцательная аритмия, блокада левой задней ветви пучка Гиса QRS- 60 мс, Q-T - 280 мс, R-R ≠ R-R (410- 920 мс). Комментарии • Мерцательная аритмия с пробежками узловой тахикардии. • Q-S в отведениях aVR и V 1 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 91 Рис. 2.1.66. Мерцательная аритмия, блокада задней левой ветви пучка Гиса с вариантом бигеминии QRS - 60 мс, Q-T - 320 мс, R-R ≠ R-R (400-680- 720 мс). Комментарии • Определение отклонения сегмента ST от изолинии: проводят прямую, соединяющую нижние точки начала желудочкового (QRS) комплекса. Бигеминия хорошо видна в грудном отведении V 2 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.67. Синусовый ритм, блокада задней левой ветви пучка Гиса QRS - 80 мс, Q-T - 360 мс, R-R - 720 мс. Комментарии • Низкий вольтаж желудочкового комплекса во всех отведениях. • Переходная зона в левом грудном отведении V 5 • Конфигурация желудочкового комплекса QS в отведениях: III стандартном, aVF (усиленном от нижней конечности) и V 1 , V 2 , V 3 (грудных). 92 • Отмечается альтерация зубца Р в течение цикла записи. Наиболее отчетливо она заметна в I стандартном и V 1 , V 2 грудных (Б - увеличенный фрагмент). • В - изменение конфигурации желудочкового комплекса в грудных отведениях V 3 , V 4 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.68. Неправильная форма трепетания предсердий ЧСС - 140 в минуту, QRS - 80 мс, Q-T - 400 мс, R-R ≠ R-R (560- 920 мс). Комментарии • Пилообразное возбуждение предсердий, характерное для неправильной формы трепетания предсердий. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 93 Рис. 2.1.69. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии ЧСС - 150 в минуту, QRS - 80 мс, Q-T - 270 мс, R-R * R-R (428- 320 мс). Комментарии • Анализ ЭКГ и морфологии комплекса QRS. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.70. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии 94 ЧСС - 156 в минуту, QRS - 80 мс, Q-T - 270 мс, R-R ≠ R-R (428- 320 мс). Комментарии • Интервалы R-R неравны между собой в зарегистрированном отрезке ЭКГ. • Источник ведения ритма АВ - узел. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.70. Окончание Комментарии • Переходная зона в левом грудном отведении V 5 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 95 Рис. 2.1.71. Вариант синусовой аритмии по типу бигеминии с ретроградным проведением P-Q - 120 мс, QRS - 100 мс, QRST - 360 мс, R-P - 200 мс, QRS в отведении V 1 - 160 мс. А = R 1 -R 2 - 500 мс, R 2 -R 3 - 1180 мс, R 3 -R 4 - 460 мс. Б = R 1 -R 2 - 560 мс, R 2 -R 3 - 1160 мс, R 3 -R 4 - 540 мс, R 4 -R 5 - 1220 мс. Комментарии • Сцепленная экстрасистолия на фоне синусового ритма с ретроградным проведением по предсердно - желудочковому узлу и блокадой правой ножки пучка Гиса. Основное продольное блокирование регистрируется в крайне правых и левых грудных отведениях (V 1 и V 6 ) и II стандартном, а также блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. • Ретроградное проведение составляет 200 мс, что можно отнести к медленному ретроградному проведению. • «1» и «2» - примеры сцепленной экстрасистолии с ретроградным проведением. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 96 Рис. 2.1.72. Узловой ритм по типу полифокусной экстрасистолии torsade de pointes Комментарии • Период (частота) следования желудочковых комплексов (RR) меньше, чем период следования (интервалов) возбуждения предсердий (РР) или R-R > P- P, т.е. полная предсердно - желудочковая блокада (АВ - блокада). • Источником или водителем ритма является верхняя часть предсердно - желудочкового узла с продольной внутриузловой диссоциацией. • Полный поворот ЭОС на 180° при бигеминии. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 97 Рис. 2.1.73. АВ - блокада I степени со сцепленной узловой экстрасистолией P-Q - 200 мс, QRS - 80 мс, QRST - 480 мс, QRS' - 160 мс, QRST' - 560 мс, S 1 S 2 - 112 мс, S 1 S 1 (S 2 S 2 ) - 500 мс. Комментарии • Периодическое предсердно - желудочковое проведение (P-Q - 200 мс). • Паузы до 8 с. • Сцепленная узловая экстрасистола (индекс Лоуна 160 мс). • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.74. АВ - блокада типа Мебитц II 3:1 и навязанный ритм P-Q - 100 мс, QRS - 60 мс, QRST - 260 мс, Р - Р - 300 мс, R-R - 2200 мс (38 в минуту). Режим (интервал) стимуляции: S 1 S 1 (S 2 S 2 ) - 500 мс, QRST - 260 мс. Комментарии • Можно видеть, что ширина и форма комплекса QRS в некоторых отведениях не изменяется при эндокардиальной электростимуляции. • Скорость записи 5 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 98 Рис. 2.1.75. АВ - блокада типа Мебитц II 3:1 и навязанный ритм P-P - 560 мс (107 в минуту), P-Q - 200 мс, QRS - 120 мс, QRST - 360 мс, R-R - 600 мс, S -S - 1120 мс (54 в минуту). Режим (интервал) стимуляции: S 2 S 2 - 500 мс, QRST - 260 мс. Комментарии • В отведениях конфигурация желудочкового комплекса при спонтанном и навязанном ритме не изменяется. • Сцепленная экстрасистола аналогична синусовому и навязанному ритму в усиленном отведении от нижней конечности, aVF. • Во II стандартном отведении ЭОС при экстрасистоле поворачивается на 180°(torsade depointes) (!). • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 2.2. Электрофизиологическое исследование при аритмиях Чреспищеводное электрофизиологическое исследование 99 Рис. 2.2.1. Чреспищеводная ЭКГ при электростимуляции сердца Комментарии • Определение точки Венкебаха при персистирующем синдроме WPW. • Программируемая ЭС с постоянным навязанным ритмом, при этом регистрируется изменение пути проведения с аномальным изменением комплекса QRS, слиянием зубца Р с восходящей частью зубца R (3, 4, 5, 6; 8, 9, 10, 12, 14, 16), а также восстановлением нормального проведения по предсердиям и предсердно - желудочковому соединению (7, 11, 13, 15, 17, 18, 19). • Регистрируется функционирование предсердно - желудочкового узла при предсердной электростимуляции, что указывает на возникновение феномена рефрактерности аномального проводящего пути (Н.Е. Введенский). • Резюме: данное наблюдение позволяет рекомендовать назначение антиаритмической терапии для купирования приступов с высокой степенью эффективности. • Скорость записи 25 мм/с. 100 Рис. 2.2.2. Чреспищеводная ЭКГ при электрофизиологическом исследовании QRS R-R (300 мс). Комментарии • Один из вариантов купирования приступа суправентрикулярной (СВ ) тахикардии методом частой ЧПЭС. • Частота проведения предсердно - желудочкового узла (точка Венкебаха не достигнута) составила 210 в минуту. • Время восстановления спонтанного синусового ритма 750 мс. Время восстановления синусового узла при частой ЧПЭС при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. • На ЭКГ следует отметить наличие девиации интервала S-T во всех грудных отведениях, что нередко развивается после купирования пароксизма тахикардии и является отражением субэндокардиальной ишемии. • Скорость записи 25 мм/с. • ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла. 101 Рис. 2.2.3. Чреспищеводная ЭКГ при проведении лекарственной пробы QRS - 80 мс; при синусовом ритме P-Q - 80 мс, QRS - 80 мс, QRST - 280 мс. Комментарии • Купирование СВТ внутривенным введением аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). • Регистрация ЭКГ с чреспищеводным отведением (ЧП). • Признаки реципрокной узловой СВ тахикардии с ретроградным VA - проведением: узкий комплекс QRS, потенциал зубца Р регистрируется после желудочкового комплекса. • Δ - волна регистрируется в левых грудных отведениях, что может указывать на наличие аномального пути проведения в левых отделах сердца (по Gallagher). • Скорость записи 25 мм/с. 102 Рис. 2.2.3. Окончание При увеличении масштаба записи на ЭКГ регистрируется ретроградный, сцепленный с желудочковым комплексом зубец Р. Интервал Q-P практически равен интервалу P-Q. Конфигурация комплекса QRS не меняется после восстановления синусового ритма (см. комплексы 1, 2, 3, 4, 5 и 6). Это можно трактовать как наличие очага возбуждения внутри предсердно - желудочкового соединения с реципрокным возбуждением. Рис. 2.2.4. ЭКГ при проведении программируемой электрокардиостимуляции Комментарии • S - электрические стимулы при ЧСС 100 в минуту, S' - задержанный электрический стимул; удлинение времени проведения S'-QRS по сравнению с интервалом S-QRS, S-S' > Q-P. • Определение окна тахикардии при программируемой предсердной ЧПЭС. |