Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при аритмиях. Атлас. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при ар. 1 экг при аритмиях атлас
 Скачать 11.82 Mb.
|
|
Рис. 2.4.20. ЭКГ и ЭГ при регистрации нормального синусового ритма с предсердно - желудочковой блокадой I степени P-Q - 190 мс, QRS - 80 мс, QRST - 300 мс, R-R - 600 мс, A-H - 110 мс, H-V - 60 мс. Комментарии • Интервалы А - Н и H-V неравны. • Общий интервал А - Н больше нормы. Рис. 2.4.21. ЭКГ и ЭГ при двунаправленной аритмии P-Q - 270 мс, QRS - 50 мс, QRST - 300 мс, QRS - 100 мс, QRST - 350 мс, P-Q - 100 мс, Δ - волна, QRS - 100 мс QRST - 400 мс. 176 Комментарии • Экстрасистола по типу двунаправленной аритмии. • Постэкстрасистолический комплекс с Δ - волной и укороченным P -Q- интервалом. Рис. 2.4.22. Феномен «Р» на «Т» (предсердно - желудочковая блокада I степени) при синдроме WPW при синусовой брадикардии P-Q - 520 мс, QRS - 120 мс, QRST - 640 мс, R-R - 1200 мс (50 в минуту); R -R 1 - 1600 мс (38 в минуту) R 1 R 1 PQ - 200 мс, QRS - 280 мс, QRST - 560 мс, R 1 -R 1 - 2080 мс (29 в минуту). Комментарии • Резко удлиненный P -Q- интервал (520 мс) с расширенным интервалом Q-T. • Зубец Р имеет два последовательных источника возбуждения. • При смене ритма с выраженной брадикардией функционирует только один предсердный водитель ритма, P-Q резко укорачивается до 200 мс, и ритм замедляется до 29 в минуту. • У QRS - комплекса появляется Δ - волна. • Скорость записи 25 мм/с. 177 Рис. 2.4.23. ЭКГ с вариантом изменения морфологии ЭКГ при синдроме WPW при проведении электрофизиологического исследования чреспищеводной электростимуляции сердца Комментарии • Амплитуда первого комплекса QRS меньше амплитуды третьего и четвертого комплексов. • Зубец Т первого комплекса QRS положительный, второго, третьего, четвертого комплексов - отрицательный. • Интервал R 1 -R 2 больше интервала R 2 -R 3 . • Появление Δ - волны в третьем комплексе. • Нанесение задержанного электростимула (S) вызвало пароксизм тахикардии, которая самостоятельно купировалась на шестом комплексе, морфологически относящемуся к синдрому WPW. 178 Рис. 2.4.24. ЭКГ и ЭГ. Сверхчастая стимуляция в режиме Burst Комментарии • На фоне стимуляции возникла узловая аритмия R-R от 431 до 637 мс. • Провокация тахикардии не успешна. • Скорость записи 50 мм/с. Рис. 2.4.25. ЭКГ и ЭГ при сцепленной предсердной «экстрасистолии» A-V 1 - 240 мс, A -V 2 - 200 мс, A -V 3 - 240 мс, A -V 4 - 174 мс, A -V 5 - 200 мс. Комментарии 179 • Вариант сцепленного ритма. • Потенциал возбуждения предсердий перед вставочным желудочковым комплексом. • Отсутствует постэкстрасистолическая пауза. • Имеются морфологические изменения комплекса QRS: А - В - интервалы относительно хаотично меняются от комплекса к комплексу; Δ - волна в сцепленной экстрасистоле; каждая сцепленная экстрасистола является полной (после нее регистрируется удвоенный R -R- интервал). Рис. 2.4.26. ЭКГ и ЭГ при тахибрадиформе мерцательной аритмии R -R 1 - 830 мс, R -R 2 - 600 мс, R -R 3 - 1360 мс. Комментарии • Регистрируются ритмичные потенциалы пучка Гиса, не связанные с ритмом желудочковых комплексов. • Частота низкоамплитудных потенциалов возбуждения предсердий достигает 330 в минуту. • Скорость записи 100 мм/с. 180 Рис. 2.4.27. ЭКГ и ЭГ при синусовой брадикардии P-Q - 170 мс, A-His - 115 мс, His-V - 56 мс, QRS - 70 мс, QRST - 320 мс, R-R - 1131 мс. Комментарии • Только при записи ЭГ можно точно описать источник водителя ритма (структуру зубца Р). • Кроме собственно редкого синусового ритма (синусовая брадикардия), имеется замедление догисового проведения в АВ - узле. • Скорость записи 100 мм/с. 181 Рис. 2.4.28. ЭКГ при проведении чреспищеводной стимуляции при электрофизиологическом исследовании P-Q - 200 мс, QRS - 80 мс, S -R - 280 мс, S -S - 740 мс (81 в минуту), ВВФСУ - 1800 мс. Комментарии • ЧП ЭС ЭФИ в поликлинике. Определение времени восстановления функции синусового узла (время восстановления спонтанного ритма). • Определение функции синусового узла при чреспищеводной стимуляции. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.4.29. ЭКГ и ЭГ при синусовом ритме P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, QRST-RR - 600 мс, А -His - 110 мс, His-V - 70 мс. Комментарии • Запись нормального синусового ритма. • Скорость записи 100 мм/с. 182 Рис. 2.4.30. ЭКГ и ЭГ реципрокной узловой тахикардии при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW) QRS - 90 мс, R-A - 80 мс, QRST - 300 мс, A 1 -A 2 - 40 мс, R-R - 380 мс (158 в минуту). Комментарии • Узловая тахикардия с реципрокным внутриузловым проведением. • Скорость записи 200 мм/с. Рис. 2.4.31. ЭКГ и ЭГ при желудочковой стимуляции S-A 2 - 215 мс, A 1 -A 2 - 34 мс, QRS - 130 мс, QRST - 360 мс, S -S - 860 мс (70 в минуту). 183 Комментарии • Ретроградное проведение при желудочковой стимуляции. • Феномен переворота электрической оси желудочков при эндокардиальной стимуляции. • Скорость записи 100 мм/с. Рис. 2.4.32. ЭКГ и ЭГ при правильной форме трепетания предсердий Комментарии • Фокусы возбуждения в предсердии при правильной форме трепетания предсердий. • Случайное совпадение возбуждения в предсердии с формированием Δ - волны комплекса QRS. • Скорость записи 400 мм/с. 184 Рис. 2.4.33. ЭКГ и ЭГ. Регистрация при одном из вариантов синдрома преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW) Комментарии • Время формирования возбуждения и его линейное распространение возбуждения по предсердию около 25 мс, еще через 25 мс начинает формироваться интегральный потенциал зубца Р, регистрируемый на ЭКГ. • Время разбега от формирования возбуждения в предсердии до отражения этого процесса в виде зубца Р на ЭКГ. • Скорость записи 400 мм/с. Рис. 2.4.34. Правильная форма трепетания предсердий с проведением 2:1 185 P-Q - 220 мс, QRS - 75 мс, QRST - 360 мс. Частота сокращения желудочков составляет 120 в минуту (R -R - 500 мс), частота трепетания - 240 в минуту (R- R - 250 мс). Комментарии • Построение петли re-entry. • Интервал первой петли 130 мс. • Интервал второй петли 130 мс. • Скорость записи 100 мм/с. Рис. 2.4.35. ЭКГ и ЭГ при стимуляции Burst: сверхчастая стимуляция с постоянной частотой и амплитудой для купирования тахикардии по типу правильной формы трепетания предсердий 2:1 P-Q - 80 мс (при тахикардии), после восстановления ритма P-Q - 300 мс. Комментарии • Отрицательный потенциал предсердия в постэкстрасистолической фазе стандартного отведения может быть объяснен его ранним возникновением по отношению к эндокардиальному отведению (His-d), эндомиокардиальному проведению. • Скорость записи 50 мм/с. 186 Рис. 2.4.36. ЭКГ и ЭГ при программируемой электростимуляции. Определение времени восстановления функции синусового ритма S-S - 600 мс, S -S 1 - 250 мс, S 1 -A - 287 мс, A-A - 262 мс, ВВФСУ - 1120 мс. Комментарии • Ритм начал восстанавливаться с синусового узла с последующим ретроградным проведением на предсердие. • Затем комплекс с узловым источником ритма и ретроградным проведением по пучку Гиса. • Постэкстрасистолическая пауза. • Отчетливого «захвата» стимуляции нет. • Два желудочковых комплекса выглядят как стимуляция по типу слияния (fusion). • Отчетливо регистрируется потенциал ретроградного внутриузлового проведения по пучку Гиса. • Скорость записи 50 мм/с. 187 Рис. 2.4.37. ЭКГ и ЭГ при проведении исследования функции АВ - узла (точка Венкебаха) и определение времени восстановления спонтанного ритма (ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла) S-S - 318 мс, ВВФСУ - 418 мс, R-R - 831 мс, P-Q - 274 мс, R-R - 900 мс. Комментарии • При стимуляции предсердий ритм навязан 2:1. • Время восстановления функции синусового узла - 418 мс, ритм восстановился из верхней части узла. • Затем ритм синусовый с АВ - блокадой I степени (P-Q - 274 мс). Рис. 2.4.38. ЭКГ и ЭГ при программируемой предсердной электростимуляции P-Q - 120 мс, S-Q - 280 мс, S -S - 600 мс, S -S 1 - 250 мс, P-Q - 240 мс, R-R - 718 мс. 188 Комментарии • Постэкстрасистолический синусовый ритм с частотой 84 в минуту при АВ - блокаде I степени 240 мс. • Можно предполагать о возникновении рефрактерности АВ - узла при предсердной стимуляции (точка Венкебаха) (время рефрактерности предсердно - желудочкового узла). • Последний стимулирующий импульс не вызвал возбуждения желудочка. Рис. 2.4.39. ЭКГ и ЭГ на предсердно - желудочковой диссоциации при стимуляции желудочков S-S - 600 мс, A-A - 840- 850 мс, QRS - 160 мс. Комментарии • Выскальзывание желудочкового ритма на фоне постоянной стимуляции в виде спонтанного узлового возбуждения. • Предсердно - желудочковая диссоциация. 189 Рис. 2.4.40. Стимуляция желудочков при наличии периодически функционирующих аномальных путей ретроградного проведения S-S - 599 мс, S(R) A - 300 мс, А - А - 1000 мс. Комментарии • Полная предсердно - желудочковая диссоциация R-R - 599 мс, А - А - 1000 мс. • Скорость записи 100 мм/с. Рис. 2.4.41. ЭКГ и ЭГ при правильной форме трепетания предсердий Комментарии • Возбуждение формированием кольца возврата (re-entry) через ножку пучка Гиса и минуя ее. 190 • Правильная форма трепетания предсердий в данном случае имеет циклическую периодику вариантов различно расположенных групп возбуждений (группы F 1 , F 2 , F 3 ). Рис. 2.4.42. Постоянная предсердная электростимуляция при исследовании функции проводящей системы (точка Венкебаха). Второй вариант: постепенное удлинение до полного прерывания проведения (периодика Венкебаха - Самойлова II типа) или вариант ускользания QRS - 70 мс, S-A - 84 мс, A-H - 150 мс, H-V - 40 мс, A-V - 190 мс, QRST - 310 мс. Комментарии • Интервал стимуляции укорачивается: S 1 -S 2 > S 2 -S 3 > S 3 -S 4 > S 4 -S 5 • Интервал S-A от цикла к циклу укорачивается. • Интервал А - Н удлиняется до полного прекращения проведения в системе пучка Гиса. 191 Рис. 2.4.43. ЭКГ и ЭГ при синусовом ритме и желудочковой экстрасистолии P- Q - 131 мс, A-His - 75 мс, His-V - 56 мс, R-R - 618 мс, R EX -R - 790 мс. Комментарии • Нормальный синусовый ритм. • В экстрасистоле можно предположить наличие ретроградного проведения через пучок Гиса. Рис. 2.4.44. ЭКГ и ЭГ при синусовом ритме и желудочковой экстрасистолии S- S - 506 мс, S -S - 496, S-S - 515 мс, A-R - 143 мс. Комментарии • При окончании стимуляции ритм восстановился с синусового узла. 192 • При стимуляции возникли диссоциация и интерференция предсердия и желудочков. Рис. 2.4.45. ЭКГ и ЭГ при предсердной стимуляции A-V - 400 мс, QRS - 80 мс , QRST - 340 мс, His-V - 40 мс, S -S - 546 мс. Комментарии • Отчетливо видно распространение возбуждения по предсердию стимулирующего электрода, что позволяет рассчитать скорость распространения возбуждения до АВ - соединения. • Скорость записи 100 мм/с. 193 Рис. 2.4.46. ЭКГ и ЭГ при исследовании предсердно - желудочкового проведения при предсердной стимуляции с постоянной частотой QRS - 80 мс, QRST- 300 мс, S -A 1 - 30 мс, A 1 -A 2 - 57 мс, A 2 -His - 115 мс, H 1 -H 2 - H 3 - 10 мс, интервал His-V - 62 мс. Комментарии • Проведение электрофизиологического исследования. Рис. 2.4.47. ЭКГ и ЭГ при синусовом ритме А 1 - А 2 - 50 мс, A 1 -H - 118 мс, A 2 -H - 68 мс, H-V - 47 мс, A 1 -V - 165 мс, QRS - 100 мс. Комментарии • Ширина желудочкового комплекса, по данным ЭГ, в пределах верхней границы электрофизиологической нормы. • Интервал А 1 - А 2 практически в пределах нормы. • Интервал A 2 -H (68 мс) несколько удлинен. • Интервал H-V (47 мс) в пределах нормы. 194 Рис. 2.4.48. ЭКГ и ЭГ при исследовании функции предсердно - желудочкового проведения при стимуляции предсердия с постоянной частотой A-His - 190 мс, S-A - 84 мс, His-V - 40 мс, S -S - 484 мс. Комментарии • Интервал S-A 1 не изменяется. • Интервал A 1 - А 2 не изменяется. • Регистрируется удлинение интервала А 2 - Н с полным блокированием H-V- проведения. • Вывод: возникновение тахикардии возможно на уровне реципрокного предсердно - узлового комплекса. 195 Рис. 2.4.49. ЭКГ и ЭГ. Нормальная ЭГ при проведении предсердной стимуляции S-A - 80 мс, A-His - 131 мс, His-V - 43 мс, A-V - 174 мс, при частоте 98 в минуту (615 мс). Комментарии • Обращает на себя внимание удлинение времени A-H до 131 мс по сравнению с интервалом H-V. Рис. 2.4.50. ЭКГ и ЭГ. Проведение предсердной стимуляции для исследования АВ - проведения 196 S-A - 90 мс, A-H - 100 мс, H-V - 50 мс, интервал S-V - 240 мс, A-V - 150 мс, S 1 -A - 40 мс. Комментарии • При программированном задержанном до 268 мс стимуле S 1 ответ возбуждения предсердия составляет только 40 мс (S-A - 90 мс), укорачивается вдвое, через 420 мс возникает ответ желудочков, т.е. предсердно - желудочковое проведение составляет уже 170 мс, нарастание степени блокирования проведения по предсердно - желудочковому соединению. Рис. 2.4.51. ЭКГ и ЭГ при исследовании АВ - проводимости S-S - 500 мс, А - А - 700 мс. Комментарии • Возникновение предсердно - желудочковой блокады при желудочковой стимуляции как вариант механизма возникновения интерференции и диссоциации, т.е. отсутствие путей ретроградного проведения по предсердно - желудочковому соединению. • Скорость записи 100 мм/с. 197 Рис. 2.4.52. ЭГ при нормальном синусовом ритме A-H - 118 мс, H-V - 47 мс, P-Q - 165 мс, QRS - 80 мс, A 1 -A 2 - 30 мс. Комментарии • Формальные показатели стандартной ЭКГ в норме. Однако следует обратить внимание на значительное увеличение интервала A-H, более продолжительного, чем интервал H-V. 198 2.5. Холтеровское исследование у больных с аритмиями Рис. 2.5.1. Суправентрикулярная тахикардия с периодами политопной желудочковой экстрасистолии и миграцией водителя ритма сердца Комментарии • На протяжении записи ритм изменился: - по источнику водителя ритма и характеру проведения по предсердно - желудочковому соединению в строке «А» водитель ритма «Р» можно интерпретировать как синусовый узел с замедлением проведения до предсердножелудочкового соединения (синусно - предсердная блокада I степени) и частичной блокадой проведения по ножкам пучка Гиса; - в строке «Б» замедление синусно - предсердного проведения уменьшилось, но появилась блокада одной из ножек пучка Гиса (см. изменение морфологии 199 комплекса QRS, снизилась амплитуда зубца R, отмечается тенденция к появлению расщепления зубца R); - в строке «В» морфология комплекса QRS восстанавливается до исходной с прежним водителем ритма и аналогичным замедлением синусно - предсердного проведения. Обращает на себя внимание отсутствие изменений морфологии комплекса QRS в отведении II, что косвенно подтверждает наличие частичной блокады ножек пучка Гиса; - по частоте функционирования водителя ритма. Одиночные вставочные (нет постэкстрасистолической электрофизиологической компенсаторной паузы) - см. «А». Полифокусная групповая желудочковая экстрасистола (нередко без постэкстрасистолической электрофизиологической паузы). • Обращает на себя внимание появление различных по характеру желудочковых экстрасистол. |