Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при аритмиях. Атлас. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при ар. 1 экг при аритмиях атлас
 Скачать 11.82 Mb.
|
|
1 ЭКГ при аритмиях : атлас Авторы Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А. Библиография: ЭКГ при аритмиях. Атлас: руководство. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А. и др. 2013. - 288 с. :ил. Год издания: 2013 Аннотация: Атлас включает вводную часть, где кратко изложена история электрофизиологии сердца; раздел, содержащий примеры ЭКГ и ЭГ сердца с комментариями при аритмиях; приложения в виде краткого словаря по аритмиям, а также справочный материал о главных создателях современной электрофизиологии сердца. Материал подготовлен сотрудниками кафедры госпитальной терапии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудниками отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца НУЗ ЦКБ № 1 ОАО "РЖД". Атлас предназначен врачам - кардиологам, терапевтам, хирургам, занимающимся проблемами аритмологии, а также студентам старших курсов медицинских вузов. http://mediki.sumy.ua 2 ПРЕДИСЛОВИЕ «Атлас аритмий» не претендует на окончательный вариант «на все времена» медицинского пособия по электрокардиографии. Авторы полагают, что всегда имеется необходимость поделиться своими впечатлениями с коллегами и обсудить неясные проблемы в той или иной области. Конечно, это в достаточной мере относится и к аритмиям. Несмотря на большое количество выпускаемых изданий, трудно представить себе, что они в полной мере освещают все вопросы и проблемы в области диагностики и лечения аритмий. Забываются основополагающие труды, касающиеся собственно сути записываемой электрокардиограммы, некоторых спорных вопросов электрофизиологического исследования (современные пособия по регистрации электрограмм сердца напоминают учебники по высшей математике: сложные кривые, рисунки и формулы расчета). В то же время целесообразно для врачей общей практики, чаще встречающихся с больными на различной стадии заболевания, иметь простые пособия, в которых можно найти ответы на наиболее частые вопросы: - вариант аритмии, возможные разновидности; - принципы, которыми руководствуются узкие специалисты при решении вопроса о тактике лечения; - варианты течения аритмии как заболевания. Авторы не ставили перед собой задачи дать примеры или ответы на все возможные варианты аритмий. Предполагается еще раз напомнить механизмы образования потенциалов сердца, их особенности, варианты регистрации и интерпретации в свете всех современных технических возможностей и требований. С этой целью весь материал изложен в двух главах, приложениях и словаре наиболее употребляемых терминов и фамилий. В первой главе приводится историческая справка развития метода электрокардиографии как основного в общей системе электрофизиологических исследований. Во второй главе, содержащей пять частей, даны примеры различных вариантов ЭКГ при аритмиях с комментариями их трактовки полученных результатов как собственно первичного исследования; при электрофизиологическом исследовании, включая интракардиальное и чреспищеводное исследование, при различных вариантах постоянной электрокардиостимуляции и трактовок, возникающих в этом случае изменений; электрокардиографически сложные варианты аритмий. Приложения носят чисто справочный характер и позволят расширить кругозор читателей в области электрофизиологии и электрофизиологии сердца. Приносим свою благодарность всем сотрудникам кафедры госпитальной терапии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова и НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД», помогавшим в написании и оформлении данного труда. 3 ВВЕДЕНИЕ Первые данные о существовании биоэлектрических потенциалов («животного электричества») были получены в третьей четверти VIII в. при изучении природы «удара», наносимого некоторыми рыбами с электрическими органами при защите или нападении. В то же время итальянский физиолог и врач Л. Гальвани своими исследованиями заложил основу учения о биоэлектрических потенциалах. Многолетний научный спор (1791 - 1797) между Л. Гальвани и физиком А. Вольтой о природе «животного электричества» завершился двумя крупными открытиями: были получены данные, подтверждающие существование биоэлектрических явлений в живых тканях, и открыт новый принцип получения электрического тока при погружении пары разнородных металлов в электролитический раствор - создан гальванический элемент (вольтов столб).Подтверждение наблюдений Л. Гальвани стало возможным лишь после применения чувствительных электроизмерительных приборов - гальванометров. Первые такие исследования были проведены итальянским физиком К. Маттеуччи (1837). Систематическое изучение биоэлектрических потенциалов было начато немецким физиологом Э. Дюбуа - Реймоном (1848), который доказал их существование в нервах и мышцах в покое и возбуждении. Ему не удалось (в силу большой инерционности гальванометра) зарегистрировать быстрые, длящиеся тысячные доли секунд колебания биоэлектрических потенциалов при проведении импульсов в нервах и мышцах. Немецкий физиолог Ю. Бернштейн (1886) проанализировал форму потенциала действия; французский ученый Э.Ж. Марей (1875) применил для записи колебаний потенциалов бьющегося сердца капиллярный электрометр; русский физиолог Н.Е. Введенский использовал (1883) для прослушивания ритмических разрядов импульсов в нерве и мышце телефон, а физиологи голландец В. Эйнтховен (1903) и А.Ф. Самойлов (1907), стали использовать для исследований струнный гальванометр (высокочувствительный и малоинерционный прибор для регистрации электрических токов в тканях) в экспериментах и затем в клинической практике. Значительный вклад в изучение биоэлектрических потенциалов внесли русские физиологи: В.В. Правдич - Неминский (1913 - 1921) впервые зарегистрировал электроэнцефалограмму, А.Ф. Самойлов (1912 - 1929) исследовал природу нервно - мышечной передачи возбуждения, а Д.С. Воронцов (1932) открыл следовые колебания биоэлектрических потенциалов, сопровождающие потенциал действия в нервных волокнах. Дальнейший прогресс в изучении биоэлектрических потенциалов тесно связан с успехами электроники, позволившими применить в физиологическом эксперименте электронные усилители и осциллографы (американские физиологи Г. Бишоп, Дж. Эрлангер и Г. Гассер в 30 -40- х годах ХХ в.), а также методику введения микроэлектродов в отдельные клетки и волокна. Основные исследования в направлении механизмов генерации и проведения биоэлектрических потенциалов были проведены на аксонах гигантских кальмаров. Диаметр этих волокон в 50 - 100 раз больше, чем у позвоночных животных, и достигает 0,5 - 1 мм в диаметре, что позволяет вводить внутрь волокна - микроэлектроды, инъецировать в протоплазму различные вещества. Изучение ионной проницаемости мембраны гигантских нервных волокон 4 позволило английским физиологам А. Ходжкину, А. Хаксли и Б. Катцу (1947 - 1952) сформулировать современную мембранную теорию возбуждения. Современная кардиология начинается с внедрения метода клинической электрокардиографии (Самойлов Н.Ф., Эйнтховен В., 1901 -1903). 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ СА - блокада - синусно - предсердная блокада CLC - Клерк - Леви - Критеско LGL - Лоун - Ганон - Левин АВ - атриовентрикулярный АД - артериальное давление АТС - антитахикардитическая стимуляция АТФ - аденозинтрифосфорная кислота ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла ВПСП - возбуждающий постсинаптический потенциал ЖТ - желудочковая тахикардия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда МА - мерцательная аритмия МЭС - синдром - синдром Морганьи - Эдемса - Стокса НЦД - нейроциркуляторная дистония ПД - потенциал действия ПП - потенциал покоя ПСП - постсинаптический потенциал СВ - суправентрикулярный СВТ - суправентрикулярная тахикардия Синдром WPW - синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта СП - систолический показатель СПВЖ - синдром преждевременного возбуждения желудочков СССУ - синдром слабости синусового узла ЧП - чреспищеводный ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция сердца ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГ - электрограмма ЭДС - электродвижущая сила ЭКГ - электрокардиограмма ЭКС - электрокардиостимулятор ЭОС - электрическая ось сердца ЭС - электрокардиостимуляция ЭФИ - электрофизиологическое исследование 6 ГЛАВА 1. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ 1.1. Историческая справка Электрофизиология - раздел физиологии, изучающий различные электрические явления в живых тканях организма (биоэлектрические потенциалы), а также механизм действия на них электрического тока. Первые исследования «животного электричества» относятся к 1791 г. (Л. Гальвани). Л. Гальвани заметил, что замыкание цепи из двух разнородных металлических проводников, включающая препарат лягушки и вызывает сокращение ее лапок. Этот феномен был истолкован как результат возникающего в живой ткани электрического тока. В своих экспериментах А. Вольта (1793) подтвердил этот феномен как результат электрического тока. Аналогичный результат Л. Гальвани получил, касаясь обнаженным нервом мышцы без использования металлического проводника. Таким образом было доказано, что источником электрического импульса является живая ткань. В 1797 г. опыты Л. Гальвани повторил немецкий ученый А. Гумбольдт. Итальянский физиолог К. Маттеуччи в 1837 г. выявил наличие разности электрических потенциалов между поврежденной и неповрежденной частями мышцы. Он обнаружил также, что в мышце при сокращении возникает электрический импульс, достаточный для возбуждения другого нейромышечного комплекса. Дюбуа - Реймон, усовершенствовав методику эксперимента (1848), подтвердил, что повреждение мышцы или нерва всегда сопровождается возникновением разности потенциалов, уменьшающейся при возбуждении. Электрический потенциал, вызывающий раздражение возбудимых тканей, был назван потенциалом действия (по терминологии того времени «отрицательным колебанием»). Дальнейшее развитие электрофизиологии связано с совершенствованием технических средств регистрации слабых и быстротекущих электрических колебаний. Физиолог Ю. Бернштейн (Германия) предложил при исследовании живых тканей (1888) использовать для изучения токов действия, так называемый, дифференциальный реотом и описал электрофизиологические феномены: скрытый период, время нарастания и спада потенциала действия. Капиллярный электрометр позволял более точно измерять малые значения электродвижущей силы (ЭДС), которые регистрировали в эксперименте на изолированном сердце (Марей Ж., 1875) и на скелетной мышце (Самойлов А.Ф., 1908). Н.Е. Введенский (1884) использовал телефон, как генератор звуковых сигналов, при регистрации потенциалов действия. Советский физиолог В.Ю. Чаговец создал теорию электролитической диссоциации для объяснения механизма появления электрических потенциалов в живых тканях (1896). В дальнейшем Ю. Бернштейн сформулировал в 1902 г. основные положения мембранной теории возбуждения, теоретически обоснованные учеными П. Бойлом и С. Конуэем (Англия, 1941), А. Ходжкином, Б. Катцем и А. Хаксли (США, 1949). В начале ХХ в. для электрофизиологических исследований стали использовать струнный гальванометр. С его помощью В. Эйнтховен и А.Ф. Самойлов (1901 - 1907) записали первые электрокардиограммы. Неискаженная регистрация любых 7 форм биоэлектрических потенциалов стала возможной лишь с введением в практическую электрофизиологию (30-40- е годы ХХ в.) электронных усилителей и осциллографов (Г. Бишоп, Дж. Эрлангер и Г. Гассер, США; И.Г. Тарханов, Б.Ф. Вериго, В.Я. Данилевский, Д.С. Воронцов, А.Б. Коган, П.Г. Костюк, М.Н. Ливанов и др., СССР). 1.2. Электрофизиологическая теория возбудимых тканей Электрические потенциалы лежат в основе механизма генерации таких процессов, как возбуждение, торможение, секреция. Электрический ток - наиболее универсальный раздражитель живых структур. Химические, механические и другие раздражители при действии на клеточные мембраны трансформируются в электрические потенциалы. Методы электрофизиологических исследований используются во всех разделах физиологии для получения вызванных потенциалов и регистрации деятельности различных органов и систем, а также в клинической практике. К ним относятся электрокардиография, электроэнцефалография, электромиография, электроретинография, электродермография (регистрация изменений электрических потенциалов кожи) и др. Мембранная теория возбуждения - общепринятая в физиологии теория, объясняющая механизм возбуждения мышечных и нервных клеток. В ее основе лежит предположение, что при раздражении возбудимой клетки на поверхностной мембране происходит молекулярная перестройка с изменением проницаемости мембраны и появлением трансмембранных ионных токов. Сердечная мышца обладает следующими четырьмя основными свойствами:автоматизмом, возбудимостью, проводимостью и сократимостью. Из всех свойств главным является возбудимость. Способность клеток - водителей ритма сердца к автоматизму определяется наличием нейроспонтанной медленной диастолической деполяризации, а время, необходимое для достижения порогового уровня, - скоростью этого процесса. Изучением процесса возбудимости занимались Брукс, Хоффман, Саклинг и Ориас (1955). В миокарде выявлено три типа волокон, обладающих различной возбудимостью:Р - волокна; V 1 - волокна, для которых величина потенциала действия остается постоянной вне зависимости от степени гиперполяризации клеточных мембран, и V 2 - волокна, для которых амплитуда потенциала действия постоянная до тех пор, пока гиперполяризующий ток не достигнет определенного значения, а затем начинает увеличиваться прямо пропорционально величине приложенного гиперполяризующего тока. Доказаны следующие функциональные особенности поведения кардиомиоцитов во время фазы диастолы: - пороги возбудимости миокарда во время фазы диастолы (середина интервалаТ - Р и начало сегмента PQ ЭКГ) минимальны; 8 - вещества, влияющие на коронарный кровоток (питуитрин, амилнитрит), обмен веществ миокарда [строфантин К, трифосаденин (АТФ*)], вегетотропные средства (ацетилхолин, атропин, эпинефрин), бактериальные токсины, гормоны надпочечников и другие факторы, изменяющие длительность эффективного рефрактерного периода и величину порога возбудимости в период относительного рефрактерного периода (в фазу диастолы), не изменяют возбудимость миокарда. В основе распространения процесса возбуждения по миокарду лежат факторы, изменение консерватизма которых равносильно утрате основных свойств миокардиального волокна - возбудимости и проводимости. Этот консерватизм наиболее выражен в фазу деполяризации и полной реполяризации мышечных волокон миокарда (нулевая и четвертая фазы по Хофману и Крейнфильду, 1960). В нулевую фазу никакое раздражение не может повлиять на характер процесса возбуждения вследствие большой скорости деполяризации. В четвертую фазу (полная диастола сердца) пороги возбудимости миокарда не меняются в силу развития приспособительной реакции, имеющей глубокий физиологический смысл, ибо это позволяет пейсмекеру ритмически запускать всю сложную гетерогенную систему вне зависимости от предшествующего неадекватного воздействия. Для феномена укорочения рефрактерности характерен ряд особенностей и признаков, которые никогда не встречаются в нормальном инфарктном миокарде, а характерны только для альтерированного сердца: - значительный статистический разброс величин порогов возбудимости при нанесении тестирующего стимулирующего импульса в период укорочения рефрактерности; - появление при укорочении фазы рефрактерности таких феноменов, как «deepphase» (глубокая фаза) и «отсутствие ответа»; - снижение частоты усвоения навязываемого ритма; - появление в деятельности миокарда тенденции к десинхронизации. Таким образом, можно полагать, что при нарушении электрофизиологических характеристик сердечного цикла, выражающихся в укорочении эффективного рефрактерного периода и, следовательно, эквипотенциальности системы, возбудимость миокарда подвергается изменениям, указывающим на развитие в сердечной мышце парабиотического состояния. Патогенез экстрасистол связан с переходной фазой парабиотического процесса, возможно, объясняемой «эффектом Введенского». Это также можно объяснить изменением хронаксии желудочков: при удлинении фазы в одном, укорачивался период хронаксии в другом. При развитии в участках миокарда, соседствующих с поврежденными кардиомиоцитами, преэкстрасистолической деполяризации возникают экстрасистолические сокращения. 9 Эктопический очаг и синусный узел образуют сложную интерферирующую систему. Эктопический очаг возбуждения в миокарде оказывает тормозящее влияние на активность синусового узла, что проявляется в виде возникновения компенсаторной паузы. Кроме того, желудочки сердца или другие его отделы (в зависимости от того, где появился очаг внеочередного возбуждения - экстрасистола) после внеочередного сокращения могут находиться в состоянии рефрактерности, в силу чего очередной номотопный импульс не вызывает их сокращения. Только при тяжелых кардиопатиях (электролитно - стероидная кардиомиопатия, острое отравление динитрофенолом, этанолом и др.) при электрическом раздражении желудочков может быть изменение функции синусового узла из - за утраты предсердно - желудочковым узлом синаптических свойств. При дезорганизации функции синусного узла, выраженной брадикардии предсердно - желудочковая область утрачивает свои однонаправленные синаптические свойства и начинает проводить возбуждение в обоих направлениях. Гипотеза о возникновении абсолютной рефрактерности желудочков во время рефрактерной паузы не подтверждается. Во время постэкстрасистолической компенсаторной паузы в синусном узле не наступает состояние полной рефрактерности миокарда. Таким образом, ни в миокарде желудочков, ни в волокнах водителей ритма во время постэкстрасистолической компенсаторной паузы не развивается состояние полной рефрактерности. |