Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при аритмиях. Атлас. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при ар. 1 экг при аритмиях атлас
 Скачать 11.82 Mb.
|
|
Рис. 2.1.17. Пароксизм низкоузловой тахиаритмии R-R - 300 мс (200 в минуту), QRST - 280 мс. Комментарии • Все R -R- интервалы равны. • Периодически регистрируется, по - видимому, волна «Р» (интерференция с диссоциацией). • Монофазная кривая желудочковых сокращений. 54 • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.18. Желудочковая тахикардия с ретроградным проведением R-R - 300 мс (200 в минуту), QRS - 200 мс. Комментарии • Монофазная кривая, равномерная частота возбуждения, отсутствие всех стандартных признаков комплекса QRS. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.19. ЭКГ при АВ - блокаде II степени с элементом предвозбуждения 55 P-Q отсутствует, P-P - 600 мс (100 в минуту), R-R - 1400 мс (43 в минуту), QRS - 120 мс, QRST - 520 мс. QRS 1 - частичное проведение по предсердно - желудочковому узлу из предсердия. QRS 2 - признаки частичной блокады правой ножки пучка Гиса (нет существенного расширения комплекса QRS >120 мс). Комментарии • Нельзя исключить наличие аномального предсердно - желудочкового проведения в выделенном желудочковом комплексе - изменение амплитуды и ширины комплекса QRS, т.е. конфигурации. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.20. Узловая АВ - блокада по типу интерференции с диссоциацией P-P - 320 мс (188 в минуту), R-R - 1600 мс (38 в минуту), P - 80 мс, QRS - 200 мс, QRST - 680 мс. Комментарии • Можно предполагать наличие предсердной тахикардии с проведением 3:1. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 56 Рис. 2.1.21. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия R-R - 320 мс (188 в минуту), QRS - 80 мс, QRST (QT) - 270 мс. Комментарии • Отсутствие предсердного комплекса, хотя нельзя исключить указанные стрелками зазубрины как потенциал зубца Р. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.22. Пароксизм фибрилляции желудочков. Фибрилляция желудочков со спонтанным восстановлением ритма, полная АВ - блокада, блокада ножек 57 пучка Гиса (острый инфаркт миокарда задней стенки). Веретенообразная и/или двунаправленная тахикардия Частота P-P и R-R не совпадает, т.е. полная предсердно - желудочковая блокада. Комментарии • Осцилляция фибрилляции желудочков носит периодический характер, что может указывать на вероятность спонтанного восстановления ритма. • Ширина комплекса QRS <120 мс. • Длительность интервала PQ во всех выделенных комплексах различна, что указывает на предсердно - желудочковую блокаду. • Низкая амплитуда комплекса QRS характерна для выраженной общей ишемии миокарда. • Об объеме ишемии можно судить по конфигурации комплекса QRS во всех отведениях: - V 1 : QS c низкой амплитудой; - V 2 : rS, измененный сегмент ST и признаки блокады правой ножки пучка Гиса; - V 3 : rS, измененный сегмент ST; - V 4 = V 5 = V 6 : rS, измененный сегмент ST. • Можно рассматривать данный вариант тахикардии как «пирует» или двунаправленную веретенообразную тахикардию. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 58 Рис. 2.1.23. Правильная форма трепетания предсердий Комментарии • Низкая амплитуда комплекса QRS в стандартных и усиленных отведениях. • В грудных отведениях: - переходная зона в V 2 ; - в отведениях с V 2 по V 4 зубец S > R; - ST сглажен в отведениях с V 1 по V 2 ; • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 59 Рис. 2.1.24. Полиморфная аритмия по типу «torsade de pointes». Пароксизм желудочковой аллоритмии Комментарии • Пароксизм аритмии начинается с изменения проведения возбуждения от предсердий к желудочкам и поворотом ЭОС (torsade de pointes). • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. • ↑ - направление максимум QRS - комплекса. Рис. 2.1.25. Вариант аллоритмии по типу брадитахикардии Комментарии • Периоды предсердного ритма сменяются периодами узловой разогревающейся тахикардии начиная с 6 по 12 желудочковый комплекс. • R-R - 1120 мс c укорочением до 528 мс, пауза 1350 мс - укорочение 792 мс, пауза 1640 мс - укорочение 764 мс, пауза 1608 мс - укорочение 689 мс, пауза 1568 мс и R-R - 1312 мс. 60 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.26. Пароксизм желудочковой тахикардии. Последовательная запись ЭКГ у больного с желудочковой тахисистолией и спонтанным восстановлением синусового ритма P-Q - 240 мс, QRS - 100 мс, R-R - 480 мс (125 в минуту). Комментарии • А - начальный сегмент записи ЭКГ, узловая тахикардия. • В - сегмент начала желудочковой тахиаритмии. • С - прекращение желудочковой тахикардии. • ЧСС в сегменте А 125 в минуту. • ЧСС в сегменте В 188 в минуту. • ЧСС в сегменте С (окончание тахикардии) 125 в минуту. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 61 Рис. 2.1.27. АВ - блокада 2:1 R-R - 1260 мс (48 в минуту), P -P - 640 мс (94 в минуту); QRS - 80 мс, P-Q - 140 мс, QRST - 480 мс. Комментарии • Предсердно - желудочковая блокада в проксимальной части (догисовой) предсердно - желудочкового соединения без расширения желудочкового комплекса QRS, т.е. без блокады ножек пучка Гиса. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.28. АВ - блокада I степени в сочетании с трехпучковой блокадой P-Q - 200 мс, QRS - 140 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • Низкая блокада ножек пучка Гиса. 62 • Удлинение интервала P-Q. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.29. Вариант ЭКГ с блокадой правой ножки пучка Гиса P-Q - 120 мс, QRS - 80- 120 мс, QRST - 400 мс, R -R - 960 мс (63 в минуту). Комментарии • Блокада правой ножки пучка Гиса. • Нормальный интервал P-Q. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 63 Рис. 2.1.30. ЭКГ при крупноволновой мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) при синдроме WPW QRS - 100 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • Крупноволновая мерцательная аритмия. • Δ - волна в левом грудном отведении V 6 • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 64 Рис. 2.1.31. ЭКГ при нормоформе мерцательной аритмии QRS - 80 мс, QRST - 300 мс. Комментарии • Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. • Зубец Q в III стандартном и aVF усиленном от левой ноги отведениях. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1 .32. Интерференция с диссоциацией при предсердной тахикардии 1-5: R-R - 400 мс. 5-6: R-R - 460 мс. 6-7: R-R - 1400 мс. 7-8: R-R - 440 мс. 8-9: R-R - 740 мс. 9-10: R-R - 400 мс. 10-11: R-R - 500 мс. 11-12: R-R - 200 мс. P-Q - 80 мс, P -Q 1 - 200 мс, QRST - 520 мс, QRST - 600 мс. Комментарии 65 • Интерференцию можно рассматривать как вариант предсердно - желудочковой блокады. • P-Q - 80 мс при тахикардии и P-Q - 200 мс при блокаде. • При тахикардии конфигурация комплекса QRS весьма напоминает вариант WPW- синдрома. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.33. Вариант мерцательной аритмии с групповыми пробежками R-R 1 - 680 мс, R -R 2 - 400 мс, R -R 3 - 440 мс, R -R 4 - 520 мс, R -R 5 - 600 мс, R -R 6 - 600 мс, R -R 7 - 400 мс, R -R 8 - 520 мс, QRS - 80 мс, QRST - 400 мс. Комментарии • Можно представить группу сокращений как пробежку узловой экстрасистолии. • Регистрируется определенная закономерность в виде желудочковых пробежек с увеличивающимся интервалом R-R c периодичностью в 5 66 желудочковых комплексов, что присуще для аритмии в виде нескольких характерных комплексов. • Следует обратить внимание на совпадение интервалов в комплексах аритмии 2, 3, 4, 6, 7, 8; выделено в кружочках. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.34. Брадиформа мерцательной аритмии (неправильная форма трепетания предсердий F-F <350 мс) QRS - 100 мс, QRST - 280 мс, R -R 1 - 800 мс, R -R 2 - 1520 мс, R -R 3 - 800 мс, R -R 4 - 840 мс. Комментарии • Широкие комплексы возбуждения предсердий высокой частоты повторения без проведения на желудочк • Периодическое выпадение возбуждения желудочков по типу постэкстрасистолической паузы. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 67 Рис. 2.1.35. Брадиформа мерцательной аритмии R-R 1 - 1000 мс, R -R 2 - 920 мс, R -R 3 - 800 мс, R -R 4 - 680 мс, R -R 5 - 800 мс, QRS - 80 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • Вариант брадинормокардии при мерцательной аритмии с источником возбуждения в верхней части предсердножелудочкового соединения (узкий желудочковый комплекс QRS). • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.36. Нормальный синусовый ритм P-Q - 180 мс, QRS - 80 мс, QRST - 400 мс, R-R - 960 мс (63 в минуту). Комментарии 68 • Очень низкий потенциал (вольтаж) желудочковых комплексов. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.37. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии R-R - 400- 600 мс (150 - 100 в минуту), QRS - 80 мс, QRST - 280 мс. Комментарии • Парные (куплеты) и тройные (триплеты) сокращений желудочков. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 69 Рис. 2.1.38. АВ - блокада I степени (удлинение интервала P-Q) P-Q - 220 мс, QRS - 80 мс, QRST - 340 мс, R-R - 660 мс (91 в минуту); QRS - 100 мс (блокада левой ножки пучка Гиса). Комментарии • Истинная желудочковая экстрасистола с блокированием задней ветви пучка Гиса и постэкстрасистолической паузой. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 70 Рис. 2.1.39. ЭКГ синусового ритма в сочетании с АВ - блокадой I степени при синдроме WPW P-Q - 200 мс, QRS - 80 мс, QRST - 320 мс, R-R - 640 мс. Комментарии • От фрагмента «А» до фрагмента «Г» ЭКГ последовательная запись. • ε - поствозбуждение (постэкситация). • Δ - волна комплекса QRS в отведении aVF. • Инверсия зубца Р в отведениях правых грудных (V 1 , V 2 ) и усиленном от конечности aVL. • Узловая блокированная экстрасистола с ретроградным проведением. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 71 Рис. 2.1.40. ЭКГ при нормокардитической форме узлового ритма QRS - 154 мс, QRST - 505- 515 мс, R-R - 1000 мс (60 в минуту), Q-P - 280 мс (ретроградное проведение). Комментарии • Узловой ритм с ретроградным проведением. • Построение проекции изоэлектрической линии позволяет предположить изменение интервала S-T по типу косонисходящего в I стандартном и косовосходящего в III стандартном отведениях. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.41. Узловой ритм с ретроградным проведением 72 QRS - 202 мс, Q-T - 515 мс, Q-R - 100 мс, R-R - 990 мс (61 в минуту). Комментарии • Определение уровня отклонений интервала S-T от изолинии: - практически отсутствует отклонение интервала S-T от проекции изоэлектрической линии; - отчетливо регистрируется ретроградное проведение из предсердно - желудочкового узла. • Ретроградное проведение. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.42. Синусовый ритм - нормокардия R-R - 800 мс, P-Q - 200 мс, QRS - 60 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • Значительно снижена амплитуда RS во II стандартном и aVF усиленном от конечности отведениях. • Амплитуда зубца Р больше суммарной амплитуды комплекса QRS. • Переходная зона в V 3 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 73 Рис. 2.1.43. ЭКГ при желудочковой электростимуляции на фоне узлового ритма и миграции водителя ритма сердца R -R 1 - 960 мс, R -R 2 - 860 мс, R -R 3 - 480 мс (R -R 2 + R-R 3 = 1340 мс), R -R 4 - 840 мс, R -R 5 - 520 мс (R -R 4 + R-R 5 = 1360 мс), QRS - 128 мс, QRST(QT) - 406 мс. Комментарии • Следует обратить внимание на совпадение суммы интервалов: R-R 2 + R-R 3 = 1340 мс и R-R 4 + R-R 5 = 1360 мс. • Скорость записи 50 мм/с; калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.44. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии QRS - 80 мс, QRST - 300 мс, R -R 1 - 820 мс, R -R 2 - 480 мс, R -R 3 - 460 мс, R -R 4 - 540 мс, R -R 5 - 560 мс, R -R 6 - 480 мс, R -R 7 - 540 мс, R -R 8 - 580 мс. Комментарии 74 • Мелковолновая форма мерцания предсердий с постоянным источником ритма (водителем ритма) в проксимальной части атриовентрикулярного соединения (в догисовой части). • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.1.45. Синусовый ритм ЧСС - 68 в минуту (R -R - 916 мс), QRS - 80 мс, P-Q - 200 мс, QRST - 480 мс. Комментарии • Малая суммарная амплитуда комплекса QRS во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. • Можно предположить наличие Δ - волны во II стандартном отведении, расщепление зубца Р во II стандартном отведении. • Двухфазный зубец Р в отведении V 1 • Резюме: нельзя исключить наличие синдрома WPW. 75 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.1.46. ЭКГ при синусовом ритме ЧСС - 54 в минуту (R -R - 1120 мс), QRS - 80 мс, P-Q - 120 мс, QRST - 400 мс. А - общая запись отведений ЭКГ. Б - увеличенный фрагмент II стандартного отведения. В - увеличенный фрагмент правых грудных отведений V 1 , V 2 Комментарии • Двухфазный зубец Р в правом грудном отведении V 1 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 76 Рис. 2.1.47. ЭКГ при синусовом ритме ЧСС - 50 в минуту, R-R - 1200 мс, QRS - 144 мс, P-Q - 136 мс, QRST - 439 мс. Комментарии • Изменение комплекса QRS в усиленном от конечности aVF и правых грудных отведениях V 1 , V 2 : - А - фрагмент общей записи ЭКГ; - Б - увеличенный фрагмент усиленного отведения от нижней конечности (правой ноги) с Δ - волной в отведении aVF; - В - увеличенный фрагмент правых грудных отведений V 1 , V 2 с Δ - волной. Отрицательный зубец Р в правом грудном отведении V 1 • Косовосходящий и нисходящий интервал S-T в III стандартном и левых грудных V 5 , V 6 отведениях. • Сглаженный (на изолинии) зубец Т в отведениях aVF, V 2 ,V 3 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 77 Рис. 2.1.48. Сцепленная экстрасистолия с пароксизмом желудочковой тахикардии Комментарии • Сцепленная экстрасистолия. • Ретроградное проведение через узел с частичным поворотом ЭОС (III стандартное, aVL и aVF, усиленное от левой руки и нижней конечности, отведения). • А - временная синхронизирующая линия для уточнения проекции зубца S в грудных отведениях. • Б - временная синхронизирующая линия для уточнения проекции зубца Р в грудных отведениях. • Резюме: сцепленная внутриузловая реципрокная экстрасистолия и тахикардия. • Развитие феномена диссоциации с интерференцией во время пароксизма тахикардии, т.е. нарушение проводимости в предсердно - желудочковом соединении. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. |