Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при аритмиях. Атлас. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при ар. 1 экг при аритмиях атлас
 Скачать 11.82 Mb.
|
|
Рис. 2.3.41. ЭКГ при стимуляции желудочков с периодом Венкебаха Комментарии • Вариант частой электростимуляции желудочков для выявления «окна тахикардии». 154 • Выскальзывание ритма с предсердным возбуждением. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.3.42. ЭКГ при постоянной эндокардиальной желудочковой стимуляции Комментарии • Постоянная правожелудочковая электростимуляция. • Аберрация внутрижелудочкового проведения при стимуляции. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.3.43. ЭКГ при желудочковой электростимуляции 1- й, 4 - й, 8 - й комплексы QRS - навязанный ритм. S - электрические стимулы, не вызывающие ответа. 155 S - электрические стимулы с адекватным ответом. S 1 -S 2 = 800 мс (75 в минуту). S 2 QRS-QRS 2 = 280 мс. S 3 -S 4 = 800 мс (75 в минуту). QRS 2 -QRS 3 = 680мс (88 в минуту). QRS 3 -S 3 QRS 4 = 1040 мс (58 в минуту). S 4 -S 5 = 880 мс (68 в минуту). S 5 -S 6 = 640 мс (94 в минуту). QRS 5 -QRS 6 = 600 мс (100 в минуту). S 7 -S 8 = 880 мс (68 в минуту). QRS-QRS 7 = 1440 мс (42 в минуту). S 8 -S 9 = 800 мс (75 в минуту). QRS 7 -QRS 8 = 1640 мс (37 в минуту). S 9 -S 10 = 680 мс (88 в минуту). Комментарии • Регистрируется непостоянное навязывание ритма ЭКС. • Частота стимуляции 75 в минуту (S -S 2 =800 мс). • Из 10 стимулов навязано только три. • 2- й и 3 - й комплексы QRS нормального спонтанного ритма с нормальной функцией ЭКС в режиме подавления стимуляции (inhibition - «on demand»). • Период рефрактерности стимуляции в пределах 280 - 300 мс (стандартная программа). • 5- й и 6 - й комплексы QRS нормального спонтанного ритма, однако S 5 и S 6 не были блокированы на наличие спонтанной активности сердца. Интервал задержки S-QRS = 320 мс, S 6 -QRS = 320 мс (из - за недостаточной скорости записи возможна ошибка). • Вызывает затруднение определение морфологии комплекса QRS 2 : возбуждение предсердного происхождения (узкий комплекс QRS, нормальная электрическая ось, нельзя определенно указать природу положительного 156 зубцаР или Т, больше данных за зубец Р; см. морфологию следующего комплекса QRS ). Интервал P-Q составляет 160 мс. • Морфология комплекса QRS 3 типична для желудочкового комплекса при синдроме WPW: волна Р сливается с восходящей частью волны R комплекса QRS, имеются все признаки Δ - волны, ширина комплекса QRS - 160 мс. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см, . • Заключение. По данным анализа представленной кардиограммы нельзя исключить наличие брадиформы синдрома WPW, осложненного МА. Такой тип нарушения ритма сердца плохо корригируется постоянной однокамерной стимуляцией. Нельзя исключить недостаточную амплитуду (энергию) стимулирующего импульса. В программе отсутствует режим гистерезиса, высокая частота стимуляции для данного случая (S -S - 800 мс, 75 в минуту) сопровождается стимуляционной аритмией. Рис. 2.3.44. ЭКГ при желудочковой электростимуляции R-R (S-S) - 700 мс, QRS - 100 мс, Q-T - 440 мс, P-P - 700 мс. Комментарии • Полная предсердно - желудочковая или АВ - блокада. • ЧС предсердий почти равна ЧС желудочков (интерференция). 157 • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.3.45. Вариант ЭКГ при купировании пароксизма аритмии имплантированным кардиовертером - дефибриллятором Комментарии • Регистрация с внутреннего монитора ЭГ и кривой импеданса по давлению, купирование пароксизма тахикардии пачкой импульсов в режиме Burst. • На записанной кардиограмме приступ тахикардии купируется после сканирования частоты желудочков. • Можно рассчитать время напряжения давления в желудочках и пульсовую составляющую. • Напряжение в желудочках стало снижаться на момент нанесения стимулирующей пачки. • Давление восстановилось в желудочках после купирования приступа. • АД -Ps - кривая пульсового давления. • Пр - среднее давление в правом предсердии. • АД -S - давление в желудочке. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 158 Рис. 2.3.46. ЭКГ при миграции водителя ритма сердца S-S - 960 мс, 860 мс. Комментарии • 1 и 2 - комплексы навязанного ритма. • 3- 4 и 5 - 6 сцепленные желудочковые комплексы - источник ритма в АВ - узле с блокадой левой ножки пучка Гиса. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 159 Рис. 2.3.47. ЭКГ при автоматической коррекции амплитуды электростимуляции Комментарии • Периоды неэффективной электростимуляции с автоматическим подбором амплитуды стимуляции (autocapture). • Элементы неэффективной стимуляции в момент выбора амплитуды (автоматическое измерение порога стимуляции, autocapture). • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.3.48. ЭКГ с полифокусной экстрасистолией R-R - 600 мс, R-S - 940 мс, S -S - 940 мс, S-R - 480 мс, R-S - 1000 мс, S -S - 940 мс, P -Q - 140 мс, QRS - 120 мс, QRST - 420 мс, QRST 2 - 380 мс, QRST 3 - 420 мс, QRST 5 - 480 мс, R -P 2 - 140 мс, S -P 3 - 120 мс, S -P 4 - 140 мс, R -P 6 - 120 мс, S 1 -S 2 - 112 мс, S 1 -S 1 (S 2 -S 2 ) - 500 мс. QRST - 460 мс, 320 мс. 160 Комментарии • Полифокусная экстрасистолия по типу torsade de pointes. • «Секвенциальная» стимуляция в режиме overdrive pacing. • Варианты электростимуляции (ЭС) в различных режимах. • Ширина желудочкового комплекса QRS при этом варианте ЭС становится нормальной. • Скорость записи 50 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. Рис. 2.3.49. ЭКГ при АВ - блокаде типа Мебитц II 3:1 и при навязанном ритме S 1 -S 2 - 112 мс, S 1 -S 1 (S 2 -S 2 ) - 500 мс, QRST - 480 мс, QRST S - 320 мс Комментарии • Можно видеть, что ширина комплекса QRS при этом варианте ЭС становится нормальной. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 161 Рис. 2.3.50. ЭКГ при постоянной стимуляции из правого желудочка с определением периода Венкебаха (восстановлением собственного ритма) S 1 -S 2 - 112 мс, S 1 -S 1 (S 2 -S 2 ) - 500 мс, QRST - 480 мс. Комментарии • Можно видеть, что ширина комплекса QRS при этом варианте ЭС становится нормальной. • Полная блокада АВ - проведения после прекращения желудочковой стимуляции. • Спонтанное восстановление синусового ритма. • Переворот электрической оси при ретроградном проведении через АВ - узел. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 162 Рис. 2.3.51. ЭКГ при постоянной стимуляции из правого желудочка при АВ - блокаде типа Мебитц II S 1 -S 2 - 112 мс, S 1 -S 1 (S 2 -S 2 ) - 500 мс, QRST - 600 мс. Комментарии • Можно видеть, что ширина комплекса QRS при этом варианте ЭС становится нормальной. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 1 мВ/см. 2.4. Частные случаи электрофизиологического исследования Рис. 2.4.1. ЭКГ и ЭГ при регистрации пучка для уточнения проведения в предсердно - желудочковом соединении на спонтанном ритме 163 A-His - 140 мс, His-V - 62 мс, A-V - 202 мс. Комментарии • АВ - 202 мс - I степень АВ - блокады. • В норме интервалы A-H и H-V равны. В приведенном наблюдении А - Н > H- V, что создает условия для возникновения внутриузловой тахикардии. Рис. 2.4.2. ЭКГ и ЭГ при исследовании АВ - проведения A-His - 215 мс, His-V - 62 мс, A-V - 277 мс, R-R - 620 мс. Комментарии • Проведение может быть исследовано при регистрации проведения возбуждения от синусового узла до желудочка с регистрацией потенциала пучка Гиса. 164 Рис. 2.4.3. ЭКГ и ЭГ при электрофизиологическом исследовании А -His - 156 мс, His-V - 78 мс, A-V - 284 мс, А - А`" 30 мс. Комментарии • Электрофизиологическое исследование показало наличие АВ - блокады I степени. • Удлиненное проведение в пучке Гиса до 78 мс. • Удлинение проведения по предсердию в области треугольника Коха. • Диссоциация возбуждения в предсердиях. • Неравномерное проведение в предсердно - желудочковом соединении, А - V > H-V. • Продольная диссоциация в желудочках. 165 Рис. 2.4.4. ЭКГ и ЭГ при электрофизиологическом исследовании АВ - проведения A-R - 237 мс, S -S - 481 мс (125 в минуту). Комментарии • Точка Венкебаха при учащающей ЭС. • Удлинение интервала P-Q до полного прекращения проведения. Рис. 2.4.5. ЭКГ и ЭГ при программируемой электрокардиостимуляции A-V - 270 мс, H-R - 40 мс, QRS - 70 мс, S -S - 600 мс, S-S' - 243 мс, R-R' - 1012 мс, A' -R' - 210 мс, His-V - 40 мс. Комментарии 166 • Программируемая ЭС с частотой 100 в минуту (S-S - 600 мс). • На задержанный импульс S' ответа возбуждения предсердия нет. • Спонтанное восстановление синусового ритма с удлиненным A -V- интервалом (210 мс) и нормальным проведением по пучку Гиса (40 мс). • Время восстановления синусового узла в норме (1012 мс). Рис. 2.4.6. ЭКГ при исследовании функции синусового узла при частой стимуляции (режим overdrive pacing) Комментарии • Восстановление собственного ритма после прекращения желудочковой стимуляции через 587 мс. • Ритм после стимуляции, возможно, узловой (нет зубца Р). • Укороченное время восстановления собственного (синусового) ритма (587 мс). Рис. 2.4.7. ЭКГ и ЭГ при программируемой желудочковой электрокардиостимуляции 167 А -His - 40 мс, His-V - 40 мс, S -S - 599 мс, S -S 1 - 318 мс, R-R - 1140 мс, R-R - 1500 мс. Комментарии • При желудочковой стимуляции в отведениях I, III, V 2 появляется Δ - волна, которая отсутствует после восстановления собственного синусового ритма. • Регистрируется укороченный A -V- интервал - 80 мс, нормальный His -V- интервал - 40 мс. • Можно предполагать наличие персистирующего синдрома WPW. Рис. 2.4.8. ЭКГ и ЭГ при желудочковой электрокардиостимуляции S-S - 659 мс, S-A - 296 мс. Комментарии • При желудочковой стимуляции регистрируется ретроградный потенциал предсердий. • В III стандартном отведении появляется Δ - волна. 168 Рис. 2.4.9. ЭКГ и ЭГ при учащающей электрокардиостимуляции (overdrive pacing) при исследовании функции АВ - проведения S-S - 281 мс, R-R - 487 мс, S -S - 268 мс - интервал пропуска. Комментарии • Выпадение навязанного ритма с интервалом выпадения 487 мс. • Точка Венкебаха при предсердной эндокардиальной ЭС. Рис. 2.4.10. ЭКГ и ЭГ при программируемой предсердной стимуляции во время электрофизиологического исследования A-His - 71 мс, His-V - 37 мс, S- R - 350 мс, R-His - 153 мс, R-A - 256 мс, S-R - 250 мс. Комментарии 169 • При стандартном навязанном ритме зарегистрированы потенциалы всех элементов проводящей системы. • Преждевременный стимул проходит по быстрому пути с быстрым ретроградным проведением по пучку Гиса. Рис. 2.4.11. ЭКГ при определении функции синусового узла S-S - 482 мс, задержанный стимул S -S - 443 мс, R-R - 840 мс, R-R - 487 мс. Комментарии • Определение времени восстановления собственного ритма при желудочковой ЭС (определение функции синусового узла - спонтанного восстановления собственного ритма) при мерцательной аритмии. Рис. 2.4.12. ЭКГ и ЭГ с феноменом интерференции и диссоциации Комментарии • Зарегистрирован феномен интерференции и диссоциации ритма сердца по типу периодики Венкебаха - Самойлова: постепенное увеличение P -Q- интервала начиная с третьего комплекса. 170 • Интервалы R-R и А - А также изменяются не синхронизировано в собственной периодике. Рис. 2.4.13. ЭКГ и ЭГ при син усовом ритме A-His - 65 мс, His-V - 43 мс. Комментарии • Нормальные показатели проведения по предсердиям и АВ - узлу: незначительное удлинение времени проведения от синусового узла к АВ - соединению (63 мс). Рис. 2.4.14. ЭКГ и ЭГ при синусовом ритме с узловой экстрасистолией 171 A-His - 81 мс, His-V - 75 мс (P-Q - 156 мс); при экстрасистоле VA - 214 мс, AR - 118 мс, V-His - 137 мс; после постэкстрасистолической паузы AR (PQ) - 118 мс, His-V - 40 мс, R-His - 137 мс. Комментарии • Следует обратить внимание на различие интервалов A-His, His-V и A-R до и после экстрасистолы как возможный механизм реализации узловой пароксизмальной тахикардии. Рис. 2.4.15. ЭКГ и ЭГ при желудочковой электрокардиостимуляции S-S (R-R) - 690 мс, S-V - 59 мс, S-His - 59 мс, S-A - 258 мс, QRS - 70 мс. Комментарии • Желудочковая стимуляция при регистрации потенциалом распространения возбуждения с эндокардиальной поверхности позволяет выявить интимные особенности проводящей системы сердца: а) наличие ретроградного проведения возбуждения через структуры пучка Гиса в предсердие с большой скоростью распространения потенциала по миокарду предсердия; б) появление феномена Венкебаха - Самойлова, интервала S-A ретроградного проведения (удлинение времени проведения от первого комплекса к третьему). 172 Рис. 2.4.16. ЭКГ и ЭГ при регистрации синусового ритма P-Q - 160 мс, QRS - 70 мс, A-His - 106 мс, His-V - 56 мс. Комментарии • Нормальный синусовый ритм с несколько удлиненным проведением по пучку Гиса (His-V - 56 мс ). Рис. 2.4.17. ЭКГ и ЭГ при проведении исследования времени восстановления функции синусового узла A-V - 270 мс, QRS - 70 мс, S -S - 240 мс, стимуляция прекращена: ВВФСУ R-R - 1281 мс (47 в минуту), A-V - 180 мс. 173 Комментарии • Нормальное время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) после прекращения стимуляции. • Следует обратить внимание на удлиненный интервал А - В - проведения (270 мс) при стимуляции предсердия. • Интервал H -V- проведения по пучку Гиса также несколько увеличен (60 мс). Рис. 2.4.18. ЭКГ и ЭГ. Время восстановления функции синусового узла S-A - 30 мс, A-His - 85 мс, His-V - 62 мс, ВВФСУ - 1312 мс, QRS - 60 мс, QRST - 380 мс. Комментарии • Нормальный интервал АВ - проведения 147 мс. • Время восстановления функции синусового узла после окончания электростимуляции нормальное - 1312 мс. 174 Рис. 2.4.19. ЭКГ и ЭГ. Исходная регистрация электрограммы при одном из вариантов синдрома преждевременного возбуждения с реципрокным возбуждением P-Q - 210 мс, QRS - 70 мс, Q -P 1 - 180 мс, QRS - 350 мс, R-R - 1230 мс, A 2 -His - 80 мс, His-V - 30 мс, P-Q - 110 мс, QRS - 70 мс, QRST - 350 мс. Комментарии • Регистрация двух последовательных источников возбуждения в правом предсердии А 1 и А 2 , потенциал пучка Гиса не выявлен. • Во втором комплексе P-Q- интервал укорочен до 110 мс за счет только одного предсердного источника возбуждения и укороченного интервала His- V (30 мс). • ЭФИ при персистирующем синдроме WPW с ретроградным проведением. • Скорость записи 100 мм/с. |