Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при аритмиях. Атлас. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А., Тарасов А.В. - ЭКГ при ар. 1 экг при аритмиях атлас
 Скачать 11.82 Mb.
|
.5.2. Миграция водителя ритма с различными вариантами предсердно - желудочковой аритмии и экстрасистолии Комментарии • Обращает внимание наличие трех вариантов экстрасистолии. • А - узловая экстрасистола с ретроградным проведением. Важные диагностические параметры комплекса QRS для отличия желудочковой и узловой экстрасистолы. При желудочковой экстрасистоле амплитуда зубцов R, S нормального и экстрасистолического комплексов должна различаться более чем в 1,5 раза. Ширина экстрасистолического комплекса при очаге возбуждения в желудочке должна быть более 120 мс. В данном наблюдении оба эти параметра отсутствуют. В то же время морфология комплекса QRS в 201 табло «А» сопоставима с картиной комплекса QRS при синдроме WPW: Δ - волна на восходящем колене зубца R, поэтому физиологическая ширина комплекса QRS составляет 80 мс. • Б - в отведении II комплекс QRS изменяется, что сопровождается появлением вставочных узловых экстрасистол с ретроградным проведением по типу бигеминии. • В - характер экстрасистолии меняется. Укорачиваются время и характер проведении возбуждения на желудочки. Появляются дуплеты желудочковых экстрасистол. Зарегистрирована полиморфная групповая желудочковая экстрасистолия. • Г - регистрируется эпизод групповой полиморфной желудочковой экстрасистолии с последующим переходом через узловой - синусовый ритм, сцепленную узловую блокированную экстрасистолу в синусовый ритм. • Скорость записи 25 мм/с. Рис. 2.5.3. Купирование тахикардии в режиме Ramp Комментарии • Срабатывание имплантированного кардиовертера - дефибриллятора с режимом частой стимуляции Ramp. • Частота тахикардии 170 в минуту (352 - 360 мс). • «Решетка» стимуляции в «пачке» составляет 10 импульсов, скважность 288 мс, нарастающая амплитуда стимулирующего импульса. • Длительность пачки - 2592 мс. 202 • Сеанс урежающей стимуляции не дал необходимого эффекта: восстановилась суправентрикулярная аритмичная тахикардия с ЧСС 172-145 в минуту. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.4. Холтеровское мониторирование при срабатывании имплантированного кардиовертера - дефибриллятора в режиме Burst при купировании тахикардии Комментарии • Через 7 с повторение купирования тахикардии в режиме Burst. • Частота тахикардии 165 в минуту (360 - 364 мс). • «Решетка» стимуляции в «пачке» составляет 6 импульсов, скважность 316 мс. • Длительность пачки - 1580 мс. • Окончание стимуляции сопровождалось появлением полиморфной групповой желудочковой экстрасистолии с восстановлением суправентрикулярной тахикардии с ЧСС 162 в минуту. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 203 Рис. 2.5.5. Холтеровское мониторирование при срабатывании имплантированного кардиовертера - дефибриллятора в режиме дефибрилляции при купировании тахикардии Комментарии • При отсутствии эффекта купирования тахикардии через 3 с зафиксировано срабатывание режима дефибрилляции с положительным эффектом. • Частота тахикардии сохраняется - 170 в минуту (352 мс). • Периодически регистрируются вставочные узловые экстрасистолы с измененным предсердно - желудочковым проведением. • После разряда дефибриллятора синусовый ритм восстановился через 2,5 с с ЧСС 85 в минуту. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 204 Рис. 2.5.6. Трехкамерная синхронизирующая кардиостимуляция Комментарии • Зарегистрирован эпизод «разогрева» аритмии от 740 - 800 мс (ЧСС = 81 до 75 в минуту). • Стимуляция имплантированным ЭКС обоих желудочков. • Восстановление нормального синусового ритма. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.7. Суправентрикулярная тахикардия с периодами политопной желудочковой экстрасистолии Комментарии 205 • Предсердная тахикардия 416 -392 (144- 153 в минуту). • Политопная узловая парная экстрасистола. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.8. Холтеровское мониторирование при брадикардии при неправильной форме трепетания предсердий, полиморфной предсердно - узловой и желудочковой экстрасистолии при постоянной желудочковой стимуляции (S -S - 1000 мс/ч) Комментарии • Нанесение импульса на желудочек по типу fusion (2). • Изменение предсердно - желудочкового проведения (6 - й и 7 - й комплексы). • Выраженная аритмия (изменение интервала ритма более 50% от запрограммированного) приводит к неправильному функционированию ЭКС. • Интервал задержки импульса 1076 мс, период между 7 и 8 комплексами - 1200 мс, следовательно, ширина 8 - желудочкового комплекса составляет 124 мс. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 206 Рис. 2.5.9. Суправентрикулярная аритмия с узловой экстрасистолией P-Q - 200 мс, QRS - 80 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • Выделенный желудочковый комплекс соответствует нормальному предсердному сокращению с наложенным (fusion) стимулом на желудочковое возбуждение, что обусловливает деформацию желудочкового комплекса. • Второй стимул приходится на сформированный желудочковый комплекс и не вызывает его деформации. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 207 Рис. 2.5.10. Холтеровское мониторирование при тахибрадисиндроме с миграцией водителя ритма и желудочковой экс - трасистолией P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, QRST - 400 мс. Комментарии • Выделенные желудочковые комплексы различаются между собой и соответствуют полной и неполной экстрасистоле с последующим переходом в пароксизм узловой тахикардии по варианту интерференции с диссоциацией (частота следования зубцов Р меньше частоты следования зубцов R). • Миграция водителя ритма сердца с периодами синусовых пауз (sinus arrest). • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.11. Холтеровское мониторирование при тахибрадисиндроме с пароксизмами неправильной формы трепетання предсердий, остановкой синусового узла (sinus arrest) с продолжительной паузой возбуждения желудочков и спонтанным восстановлением синусового ритма P-Q - 160 мс , QRS - 80 мс, QRST - 100 мс. Комментарии • Спонтанная смена неправильного трепетания предсердий на синусовый ритм после паузы. • Пауза более 2000 мс - абсолютное показание к имплантации постоянного электрокардиостимулятора. 208 • Выделенные желудочковые комплексы отличаются друг от друга: узловой ритм на фоне неправильной формы трепетания предсердия и синусовый ритм. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2. 5.12. Холтеровское мониторирование при тахибрадисиндроме с паузами (до 2692 мс), обусловленными остановкой синусового узла (sinus arrest) через пароксизм неправильной формы трепетания предсердий с продолжительной паузой и спонтанным восстановлением P-Q - 320 см, QRS - 80 мс, QRST - 400 мс, R-R - 1492- 1516 мс. Комментарии • Поствозбуждения (е - постэкситации) желудочков на фоне миграции водителя ритма сердца. • Паузы более 2000 мс являются абсолютным показанием к имплантации постоянного водителя ритма сердца (табло А). • Нормализация синусового ритма после периода пауз. 209 • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.13. Холтеровское мониторирование при тахибрадисиндроме с паузами, обусловленными остановкой синусового узла (sinus arrest ) через пароксизм неправильной формы трепетания (F - 280 в минуту) предсердий с продолжительной паузой (2618 мс) и спонтанным восстановлением синусового ритма через парную экстрасистолу P-Q - 360 мс, QRS - 80 мс, QRST - 4)0 мс. Комментарии • Периоды пауз повторяются с фибрилляцией предсердий и спонтанным восстановлением синусового ритма. • Смена характера ритма с фибрилляции (мерцания) предсердий на синусовый ритм через эпизод паузы с последующей сцепленной экстрасистолой. • Последующее - синусовая аритмия. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 210 Рис. 2 .5.14. Тахибрадисиндром с паузами (до 2204 мс), обусловленными остановкой синусового узла (sinus arrest) после пароксизма неправильной формы трепетания предсердий и спонтанным восстановлением синусового ритма с предсердно - желудочковой блокадой I степени P-Q - 320 мс, QRS - 80 мс, QRST - 440 мс. Комментарии • Повторяющиеся паузы более 2000 мс и синусовая аритмия. • Типичный синдром слабости синусового узла с паузами по типу или sinus arrest, или фибрилляция предсердий. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 211 Рис. 2.5.15. Тахибрадисиндром с паузами (до 2108 мс), обусловленными остановкой синусового узла (sinus arrest) после пароксизма мерцания предсердий по типу синдрома Фредерика, и спонтанным восстановлением синусового ритма с предсердно - желудочковой блокадой I степени P-Q - 320 мс, QRS - 80 мс, QRST - 400 мс. Комментарии • Постоянная смена синусового ритма и мерцания (фибрилляции предсердий) во время пауз со спонтанным восстановлением синусового ритма. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.16. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии с паузам и (до 2536 мс), обусловленным и блокадой проведения по предсердно - желудочковому соединению! QRS - 80 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • Первый интервал R-R с 676 мс удлиняется до 1048 мс с последующей остановкой ритма в 2536 мс. • Четвертый комплекс QRS подобен третьему. После этого развивается «ускорение» частоты с 4 - го по 5 - й, 6 - й, 7 - й комплексы от 1036 мс до начальной частоты в 664 мс, 656 мс. • Жизнеопасная аритмия по типу узловой тахикардии с поворотом электрической оси сердца типа torsade de pointes. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 212 Рис. 2.5.17. Синусовая аритмия с узловой сцепленной экстрасистолой в сочетании с предсердно - желудочковой блокадой I степени P-Q - 320 мс, QRS - 160 мс, QRST - 400 мс. Комментарии • Парную или сцепленную узловую экстрасистолу можно трактовать как «дуплет», можно рассматривать как реципрокную или возвратную экстрасистолу. Косвенно эту гипотезу можно подтвердить, измерив интервалы Р - Р,предположив, что указанная стрелкой деформация на зубце Т является ретроградным зубцом Р, после чего возникает возбуждение пятого комплекса QRS, и тогда, естественно, отсутствует постэкстрасистолическая пауза, и возникает нормальное синусовое сокращение (6 - й комплекс QRS). • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 213 Рис. 2.5.18. Синусовая аритмия с предсердно - желудочковой блокадой I степени и сменой предсердно - желудочкового проведения по типу синдрома WPW P-Q - 320 мс, QRS - 80 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • Первые три комплекса QRS соответствуют нормальному синусовому ритму при предсердно - желудочковой блокаде I степени и частичной блокаде правой ножки пучка Гиса при почти стабильной частоте (R -R - 664 мс, 656 мс, 656 мс). • После четвертого желудочкового комплекса происходит ускорение времени формирования возбуждения желудочка до 532 мс, и меняется характер (механизм предсердно - желудочкового проведения): P-Q - 160 мс, QRS - 120 мс, QRST - 480 мс, что соответствует электрокардиографическому варианту синдрома WPW. • Частота нестабильная R-R - 620 мс, 592 мс, внезапная пауза до 848 мс практически с нормализацией предсердножелудочкового проведения. • Однако при записи 7 - й, 8 - й, 9 - й и 10 - й комплексы QRS отличаются по конфигурации и амплитуде от 1 - го, 2 - го и 3 - го. • Заключение: можно полагать, что это персистирующий синдром WPW: - изолиния для определения окончания зубца Т. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 214 Рис. 2.5.19. Синусовая аритмия с узловыми экстрасистолами в сочетании с предсердно - желудочковой блокадой I степени при трехкамерной стимуляции P-Q - 320 мс, QRS - 80 мс, QRST - 400 мс. Комментарии • Типичная миграция водителями ритма сердца с периодами смены водителя ритма на внутриузловое проведение с последующей блокадой узлового ритма (пауза 1076 мс). • Девятый комплекс - бивентрикулярная стимуляция и восстановление синусового ритма. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 215 Рис. 2.5.20. Мерцательная аритмия с узловой экстрасистолией QRS - 80 мс, QRST - 320 мс. Комментарии • Экстрасистолия по типу torsade de pointes (переворот электрической оси сердца). • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.21. Неправильная форма трепетания предсердий с групповой суправентрикулярной экстрасистолией QRS - 80 мс, QRST - 400 мс. Комментарии 216 • Групповые полиморфные желудочковые экстрасистолы по типу torsade de pointes. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.22. Синусовая аритмия с полиморфными экстрасистолами P-Q - 200 мс, QRS - 80 мс, QRST - 520 мс, QRS, - 120 мс. Комментарии • Полиморфная аллоритмия. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.23. Постоянная ("секвенциальная") двухкамерная стимуляция на фоне аритмии с вставочной предсердной экстрасистолой 217 P-Q - 200 мс, QRS - 80 мс, QRST - 4 00 мс, S. -Sc - 200 мс, S-S - 8 48 мс. Комментарии • Переход синусового ритма на вставочную предсердную экстрасистолу (5 - й комплекс) с постэкстрасистолической паузой и последующей «секвенциальной» стимуляцией. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.24. Синусовая аритмия со сцепленной полиморфной экстрасистолией P-Q - 200 мс, QRS - 80 (160) мс, QRST - 400 мс. Комментарии • На ЭКГ зарегистрированы полиморфные экстрасистолы с изменяющимся предсердно - желудочковым проведением (3 - й и 6 - й комплексы). • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. 218 Рис. 2.5.25. Синусовая аритмия с узловыми экстрасистолами в виде куплетов P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, QRST - 360 мс. Комментарии • А. Узловая экстрасистолия в виде куплета. • Б. Сцепленная узловая экстрасистола. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.26. Синусовая аритм ия с АВ - блокадой I степени P-Q - 200 мс, QRS - 80 мс, QRST - 4 00 мс. 219 Комментарии • Практически нормальная ЭКГ. • Скорость записи 10 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.27. - Секвенциальная» стимуляция в режиме DDD при синдроме слабости синусового узла с преимущест венной брадикардией P-Q - 24 0 мс, QRS - 80 мс, QRST - 380 мс. Комментарии • Частотные колебания естественного водителя ритма сопровождаются постоянным изменением собственных и навязанных сокращений. • Первый комплекс QRS собственного синусового сокращения. • Пауза продолжительностью 976 мс вызвала функцию стимулятора в «секвенциальном» режиме. • Третий и четвертый комплексы QRS с формальным предсердным водителем ритма, но амплитуда зубца R третьего комплекса больше, чем амплитуды четвертого комплекса. • После четвертого комплекса интервал R-R укорачивается до 728 мс и появляется пятый комплекс, по морфологии похожий на третий. Удлинение интервала R-R до 976 мс можно рассматривать как предсердную экстрасистолу и как результат включения ЭКС в «секвенциальном режиме». • Налицо определенная триада механизма возбуждения. 220 • Целесообразно уточнить состояние центральной и периферической гемодинамики, так как такая частая смена водителей ритма и предсердной экстрасистолии может быть причиной возникновения «синдрома электрокардиостимулятора». • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. Рис. 2.5.28. «Секвенциальная» стимуляция в режиме DDD при синдроме слабости синусового узла P-Q - 160 мс, QRS - 80 мс, QRST - 4 4 0 мс. Комментарии • Режим «секвенциальной» стимуляции c 1 - го по 3 - й комплексы QRS (S-S 1 - 200 мс, S -S - 848 мс, 852 мс, 780 мс). • 4- й комплекс QRS - стимуляция в режиме AAI - S-R - 120 мс. • 5- й, 6 - й, 7 - й комплексы QRS (узловой ритм) - нет деформации комплекса QRS, его ширина 80 мс; интервал R -R: 436 мс, 388 мс, 440 мс. • Начиная с 8 комплекса, синусовый ритм с колебаниями в каждом цикле - 684 мс, 716 мс, 772 мс. • Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см. |