экз. 1. Хронический гнойный мезотимпанит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение Анатомия и физиология преддверия внутреннего уха. Рецепторный аппарат
 Скачать 2.02 Mb.
|
|
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ. КЛИНИКА. МЕТОДЫ ИХ УДАЛЕНИЯ. Эпидемиологические особенности. Инородные тела чаще аспирируют дети в возрасте до 5 лет (93 %), из них до 3 лет — 68 %. Преимущественная локализация инородных тел в бронхах — 65 %, в трахее — 22 %, в гортани — 13 %. Преобладание инородных тел в правом бронхе (60 %) объясняется анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания у детей (правый бронх шире, отходит под значительно меньшим углом). Органические инородные тела составляют до 80 %, неорганические — до 20 %. Органические инородные тела вызывают раздражение слизистой оболочки дыхательных путей, гиперемию, набухание и увеличение секреции. В ранние сроки после аспирации возникает локальное нагноение с развитием гнойного эндобронхита с обтурацией бронха и развитием ателектаза участка легкого. Неорганические инородные тела могут находиться в дыхательных путях длительно, не вызывая воспалительных изменений. Патофизиологические особенности. При нарушении бронхиальной проходимости, обусловленной инородным телом, возникают изменения со стороны легких, диафрагмы, органов средостения. Тяжесть этих изменений будет определяться степенью нарушения проходимости бронхов. Частичное нарушение проходимости бронха сопровождается инспираторным смещением органов средостения в силу того, что через суженный инородным телом бронх при вдохе в легкое поступает воздуха меньше, и легкое полностью не вентилируется. Это создает отрицательное давление в соответствующей половине грудной клетки на вдохе и способствует смещению средостения в больную сторону. При выдохе отрицательное давление исчезает и органы средостения занимают обычное положение. Частичное нарушение проходимости бронха с вентильным механизмом, когда инородное тело в бронхе позволяет воздуху в момент вдоха проникать в легкое, но при выдохе затрудняет его выход. Воздух накапливается в альвеолах и приводит к их перерастяжению и экспираторной эмфиземе. Степень распространенности экспираторной эмфиземы будет зависеть от места расположения инородного тела. При экспираторной эмфиземе органы средостения смещаются в противоположную сторону. Полное нарушение проходимости бронха инородным телом сопровождается прекращением поступления воздуха в соответствующую часть легкого на вдохе и его выхода на выдохе. Возникает безвоздушная легочная ткань с уменьшением ее в объеме — ателектаз легкого или его части, при котором альвеолы не содержат воздуха и спадаются. Баллотирующие инородные тела трахеи способны вызывать I вентильный механизм то в одном, то в другом легком с развитием перемежающейся эмфиземы или ателектазы легких. Клиника Инородные тела гортани проявляются острым началом заболевания, стридорозным дыханием, инспираторной одышкой, цианозом, приступообразным кашлем. Инородные тела трахеи проявляются острым началом, приступообразным свистящим кашлем, периодами асфиксии, цианозом, симптомами баллотирования инородного тела (хлопающий звук при дыхании). Инородные тела бронхов проявляются приступом кашля и диспноэ в период прохождения их через верхние дыхательные пути и симптомами гнойно-воспалительного процесса в легких в период развития осложнений. Стадии клинического течения инородных тел дыхательных путей. Острая стадия клинически проявляется в момент аспирации инородного тела приступом кашля вплоть до симптомов асфиксии. Диагностика. Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать рентгеноконтрастные инородные тела, ателектаз со смещением органов средостения в сторону поражения при полной обструкции бронха, вентильную эмфизему со смещением органов средостения в противоположную сторону. Рентгеноскопия — симптом Гольцкнехта-Якобсона или толчкообразное смещение тени средостения при дыхании. Бронхоскопия позволяет определить локализацию и характер инородного тела, наличие воспалительных грануляций при длительном стоянии инородного тела. Бронхоскопическое удаление инородного тела возможно в большинстве случаев. При длительно стоящих инородных телах целесообразно после одно- или двукратных бронхоскопических санаций бронхов. Хирургическое лечение показано при бронхоскопически неудаляемых инородных телах, а также при осложнениях (кровотечение, пневмоторакс). БИЛЕТ 6 7. Отогенный абсцесс мозжечка. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. 8. Травмы носа. Гематома и абсцесс носовой перегородки. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. 9. Острый и хронический фарингит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. 6.Отогенный абсцесс мозжечка. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Этиология отогенных внутричерепных осложнений. Из первичного очага в среднем ухе чаще высевают смешанную флору: Стафилококки , стрептококки, синегнойную палочку , протей Патогенез отогенных внутричерепных осложнений Пути проникновения инфекции: 1. Контактный 2. Гематогенный 3. Лимфогенный 4. Лабиринтогенный 5. По преформированным путям 6. Через дигесценции Этапы распространения инфекции из среднего уха 1. Экстрадуральный абсцесс 2. Субдуральный абсцесс 3. Разлитой гнойный менингит 4. Абсцессы мозга и мозжечка 5. Синустромбоз 6. Субпериостальный абсцесс ОТОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ МОЗГА И МОЗЖЕЧКА Стадии: 1. Начальная (1 - 2 недели) 2. Латентная (2 - 6 недель , несколько лет) 3. Явная (до 2 недель) 4. Терминальная (несколько часов, суток) Симптомы явной стадии: 1. Общетоксические (слабость, потеря аппетита, гипертермия до 37,5, воспалительные изменения в крови) 2. Общемозговые (головная боль, брадикардия, менингеальные симптомы, застой на глазном дне) Локализация головных болей затылочная или лобная область, иногда с иррадиацией по зад поверх шеи. Мб сочетаться с тошнотой и рвотой. При абсцессах мозжечка рвота может наблюдаться, несмотря на отсутствие ликворной гипертензии, вследствие прямого раздражения стволовых отделов мозга. Вынужденное положение головы с наклоном набок.3. Гемипарезы контралатеральные мозговому абсцессу, судороги, паралич лицевого нерва 4. Очаговые (нарушение мышц тонуса, координации, появл спонтанного нистагма, дизартрия, парезы конечностей, взора, вовлечение отводящего и лицевого нервов. Тонич судороги и наруш пульса, дыхания в терминальных стадиях) Симптомы мозжечковые : АССИМЕТРИЯ ТОНУСА МЫШЦ 1.атаксия 2.падение в сторону поражения в позе Ромберга и при фланговой ходьбе 3.нистагм крупноразмашистый, ротаторный , направлен в больную сторону 4.Указательная и пальценосовая проба отклонение и опускание руки на сторонепоражения, промахивание в поражённую сторону, интенционный тремор. 5. Замедленная, монотонная, скандированная речь,(нарушение тонуса мышц языка) 6. Адиадохокинез 7. Лицевой и отводящ нерв часто поражаются на стороне абсцесса мозжечка из-за сдавления в мостомозжечковом углу отечным полушарием мозжечка, из-за огранич менингита на основании мозга. Нарушение остроты зрения, застойные соски, неврит зрит нерва, изменение полей зрения. Главное дно исследуется. Симптомы терминальной стадии- грубые нарушения со стороны ССС, общ интоксикация, отек мозга, паралич сосуд центра. Менингеальные симтомы- показание к люмбальной пункции. Давление спиномозг жижкости умеренно повышено. Жидкость мб прозрачной, при осложнении- мутной, прорыв асбц- гнойной. Цитоз, повышенный белок, глобулированая р-я Панди +. Очаговые симптомы Нарушение мыш тонуса, координации, появл спонтанного нистагма, дизартрия, парезы конечностей, взора, вовлечение отводящего и лицевого нервов. Тонич судороги и наруш пульса, дыхания в терминальных стадиях. Диагностика: КТ и МРТ мозжечка, (можно спиномозговую пункцию – будет повыш белок), Принципы лечения: 1. Хирургическая санация очага в среднем ухе (при остром отите – антромастоидотомия, при хроническом – радикальная общеполостная операция) 2. Обнажение черепных ям, декомпрессия, дренирование внутричерепного абсцесса 3. Медикаментозная антибактериальная, дегидратирующая, дезинтоксикационная терапия Если наблюдаются симптомы отогенного абсцесса мозжечка, но нет достаточно убедительных подтверждений его наличия, полученных при КТ или МРТ, то вначале проводят одномоментную расширенную РО (радикальную операцию) с удалением всей пораженной кости и ячеек сосцевидного отростка, перисинуозных и перилабиринтных ячеек, вскрывают заднюю черепную ямку и обнажают сигмовидный синус, оценивают его состояние и состояние ТМО (тв мозг обол). При обнаружении в этой области задней черепной ямки его удаляют и прибегают к выжидательной тактике в течение 24-48 ч. В течение этого времени ушную рану ведут открытым способом при массивной антибиотикотерапии, проведении мероприятий, направленных на стабилизацию внутричерепного давления и функций жизненно важных органов. Если в течение этого времени в общем состоянии больного улучшения не наступает, а общемозговые и мозжечковые симптомы нарастают, то приступают к поиску отогенного абсцесса мозжечка и при его обнаружении к его удалению. При обнаружении абсцесса при помощи КТ или МРТ выжидательную тактику не применяют и после общеполостной РО приступают к поиску абсцесса и его удалению. Послеоперационную полость отогенного абсцесса мозжечка и среднего уха в течение 48 ч постоянно промывают растворами антибиотиков и дренируют марлевыми турундами. При тромбозе сигмовидного синуса удаляют его патологически измененную часть и вскрывают отогенный абсцесс мозжечка через пространство, оставшееся после удаления части синуса. При поражении лабиринта его удаляют. 2.ТРАВМЫ НОСА. ГЕМАТОМА И АБСЦЕСС НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Механизм травмы: удар твердым тупым предметом, удар об твердый предмет. Классификация. I) Изолированные повреждения мягких тканей наружного носа. Закрытые (ушибы) Открытые (ссадины, раны, дефекты) II) Переломы костей Закрытые (нет повреждения кожи) Открытые (есть повреждение кожи) a. Со смещением b. Без смещения Клиника: припухлость, болезненность, кровотечение, рана. Носовое кровотечение часто бывает (из слизистых). Переломы: со смещением или без. Закрытый перелом без смещения – признаки ушиба мягких тканей (болезненность, патологическая подвижность, кровотечение). Может быть деформация наружного носа, если есть смещение, затруднение носового дыхания. Открытый перелом: рана, деформация, боль, патологическая подвижность. Диагностика: осмотр, пальпация, рентгенодиагностика. Лечение: 1. Остановка носового кровотечения 2. Если рана открытая – первичная хирургическая обработка (как правило, с наложением первичных швов). Если дефект – первичная пластика местными тканями. 3. При переломе со смещением регрессация, т.е. репозиция костей носа. Регрессация: вводят металлический элеватор, который ликвидирует внутреннее смещение костных отломков. Показание – наличие косметического дефекта. Противопоказания: сопутствующая черепно-мозговая травма; массивное носовое кровотечение; подозрение на ликворрею; выраженное алкогольное опьянение. Сроки регрессации: 7-12 дней. Если срок упущен, сформирована костная мозоль – это деформация, которая подлежит оперативной коррекции. При ушибе носа: местно холод, можно анальгетики. Возможные осложнения травм носа. I) Носовое кровотечение (см. ниже) II) Подкожная эмфизема (чаще в области век при повреждении внутренней слизистой оболочки и решетчатой кости) III) Носовая ликворрея: Причины ликворреи: 1. Врожденная (дисэмбриогенетический дефект в области крыши носа или при наличии мозговых и ликворных кист). Эти дети часто гибнут от менингита. 2. Приобретенная: травматическая (повреждение стекловидной пластинки решетчатой кости); опухолевые (решетчатой и лобной пазух при деструкции стенки) 3. Энтерогенные 4. При повышении внутричерепного давления Клиника ликворреи: обильное водянистое выделения из полости носа, может быть одностороннее. Отличие от нормального отделяемого: биохимически (наличие белка - очень мало в ликворе; сахара - в нормальном отделяемом сахара нет, а белок есть.) Симптом «носового платка» - если это ликвор – платок высыхая остается мягким; если это слизь – платок как накрахмален (твердый). Диагностика ликворреи: риноскопия, рентгенография, КТ. Лечение ликворреи: оперативное нейрохирургическим доступом. Гематома и в последующем абсцесс носовой перегородки. Кровоизлияние между хрящом и надхрящницей носовой перегородки. Затруднение носового дыхания, может быть односторонним. Передняя риноскопия: подушкообразное образование передней носовой перегородки, флюктуирует, эластичное. При нагноении гематома абсцедируется. Отек, гиперемия носа, резкое затруднение носового дыхания. Лечение: вскрытие гематомы, промывание антисептиками и тугая двусторонняя тампонада. При абсцессе – вскрыть, промыть, дренировать перчаточной резиной, массивная антибиотикотерапия. При нарушении целостности рецепторного аппарата – нарушение обонятельной функции. Изменение формы носа, нарушение носового дыхания. Травма носа может сочетаться с травмами околоносовых пазух: гемосинус (кровоизлияние в пазуху, на рентгенограмме – затемнение); нарушение целостности костных стенок околоносовых пазух. Лечение гемосинуса – пункция и промывание пазухи. Нарушение целостности стенок обычно сочетается с другим переломом (лобной кости, верхней челюсти), черепно-мозговой травмой, травмой глазного яблока, лечение оперативное После вскрытия в полость ежедневно вводят тундру, смоченную гипертонич раствором натрхл., после отторжения гнойн и некротич масс- полоску из перчаточной резины. Жалобы: нарушение нос дыхания, головная боль, выделения из носа, боли в ухе, сухость в горле. Возникновение гб при деформациях нос перегородки, т.к. искривленная часть перегородки соприкасается с противопол лат стенкой носа, давит на неё, раздраж слиз оболоч, что вызывает рефл симптомы, гб, бронх астмы, эпилепсии и т.д.. Мб катаральные и застойные изменения в слизистой оболочки носа. Диагноз: риноскопия Причина гематомы- травма носа, при которой происходит кровоизлияние. Часто в среднем и старшем детском возрасте. Болевые ощущения отсутствуют или незначительны. Вовлекается в гнойный процесс 4 угольный хрящевой перегородки- хондроперикардит, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепные осложнения. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Определение: Фарингит - острое или хроническое воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки О.фарингит может быть как самостоятельной нозологической единицей, так и проявлением ОРВИ Этиология Острый фарингит: - вирусный; - бактериальный; - грибковый; - аллергический; - травматический. Хронический фарингит: - катаральный; - гиперпластический; - субатрофический фарингит; - атрофический; - смешанный. Перечень диагностических мероприятий: Основные: - Сбор жалоб и анамнеза; - Физикальный осмотр. - Эпи-, мезо-, гипофарингоскопия. Дополнительные: - Эндоскопия носоглотки и гипофаринкса - ФГДС по показаниям - Бакпосев поверхности слизистой глотки - Цитологическое исследование по показаниям Диагностические критерии при остром фарингите и обострении хронического фарингита. . Жалобы и анамнез: неприятные ощущения в носоглотке, жжение, сухость;нередко скопление вязкой слизи; першение и иногда слабо выраженные боли в горле;заложенность и боль в ушах;головная боль в затылочной области;повышение температуры тела у детей (у взрослых острый фарингит (назофарингит) протекает без повышения температуры тела); гнусавость, особенно у детей. Физикальный осмотр - может иметь место увеличение региональных лимфатических узлов, л\у умеренно болезненные при пальпации. Лабораторные исследования Культуральный метод, экспресс - определение стрептококкового антигена. . Инструментальные исследования У больных с отрым фарингитом и обострением хронического фарингита при фарингоскопии наблюдаются при: - катаральном фарингите - отечность, инфильтрация слизистой оболочки глотки, яркая гиперемия, местами инъекция сосудами, задняя стенка покрыта слизистым отделяемым; - гипертрофическом фарингите - инфильтрация и отечность боковых валиков, определяются лимфоаденоидные фолликулы в виде округлых возвышений; - субатрофическом фарингите - сухость и бледность слизистой оболочки глотки; - атрофическом фарингите - истонченная, тусклая, сухая слизистая оболочка, покрытая вязкой мокротой, инъецированная сосудами; - при смешанной - признаки всех видов фарингита. Дифференциальная диагностика При ОРВИ, в том числе гриппе, помимо глотки поражены другие отделы дыхательной системы. Воспалительный процесс имеет нисходящий характер, наблюдается региональный лимфоаденит. В ряде случаев неспецифический ринофарингит надо дифференцировать с дифтериным процессом, иногда острый фарингит сочетается с катаральной ангиной. Ринофарингит может сопровождать сфеноидит и этмоидит. Диагностику проводят с помощью эндоскопии и рентгенологического исследования ППН. У детей острый фарингит нужно дифференцировать от гонорейного ринофарингита. Учитывается, что гонококковая инфекция вызывает специфическое поражение глаз уже в период новорожденности. При хроническом фарингите: першение, щекотание, саднение, ощущения инородного тела, при гипертрофическом фарингите - эти явления выражены в большой степени, чем при катаральном фарингите. Тактика лечения. Немедикаментозное лечение. - диета - исключение курения, приема алкоголя Медикаментозное лечение - Местные антисептики в виде растворов для полоскания, таблеток, леденцов или драже для рассасывания во рту; - Системная антибиотикотерапия с целью предупреждения гнойных осложнений, нисходящей инфекции в случаях выраженной общей реакции с высокой температурой; - Местные иммуномодуляторы: лизатов бактерий смесь и др.; - При аллергической природе фарингита назначают антигистаминные препараты; - При хроническом фарингите лечение начинают с санации хронических очагов инфекции в области верхних дыхательных путей; - При гипертрофических формах применяют полоскание изо - и гипертоническим растворами. Этими же растворами можно производить ингаляции и пульверизацию глотки; - Уменьшение отёчности слизистой оболочки - смазывание задней стенки глотки 3-5% раствором нитрата серебра, 3-5% раствором протеина серебра, 5-10% раствором танин-глицерина. Крупные гранулы на задней и боковых стенках глотки эффективно удалять с помощью криовоздействия, выпаривания лазером, ультразвуковой дезинтеграции, прижигания концентрированным 10-30% раствором нитрата серебра; - Лечение атрофического фарингита включает ежедневное удаление с поверхности слизистой оболочки глотки слизисто- гнойного отделяемого и корок. Для этой цели используют полоскания 0,9-1% раствором натрия хлорида с добавлением 4-5 капель 5% спиртового раствора йода на 200 мл жидкости. Эффективно применение препаратов морской воды. При обилии сухих корок проводят ингаляции протеолитическими ферментами (6-10 раз в день), в последующем назначают ингаляции растительных масел, содержащих ретинол, токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту. Среди методов физиотерапии применяют электрофорез на подчелюстную область с 3-5% раствором калия йодида, воздействие инфракрасным лазером на слизистую оболочку задней стенки глотки и подчелюстные лимфатические узлы, грязевые или парафиновые аппликации на подчелюстную область. При лечении хронического атрофического фарингита показан электрофорез 0,5% раствором никотиновой кислоты на подчелюстную область (продолжительность процедуры 15-20 мин, на курс лечения 20 процедур). |