экз. 1. Хронический гнойный мезотимпанит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение Анатомия и физиология преддверия внутреннего уха. Рецепторный аппарат
 Скачать 2.02 Mb.
|
|
Диагностика Синустромбоз и сепсис подозреваются у больного с гнойным средним отитом при повышении температуры до 39°С, которое носит ремиттирующий характер. Постановка диагноза облегчается при наличии перечисленных выше признаков. Подтверждается диагноз на операции, сопровождающейся ревизией синуса. Лечение Лечение хирургическое, проводится экстренно. Расширенная общеполостная операцяия на среднем ухе. Обнажается и ревизируется стенка синуса, если игла при пункции не проходит, то переднюю стенку вскрывают скальпелем. Если тромб далеко уходит вверх и вниз по синусу (слишком большой) и удалитть его полностью не удается-> достаточно удаления основной части (совместно с антибиотикотерапией в максимальных дозировках (часто комбинация препаратов), а/б назначают после получения посева и чувствительности). Если септические явления не исчезают – перевязка или (по показаниям) удаление внутренней яремной вены, вскрытие поперечного синуса. Антикоагулянтная, дезинтоксикационная, дегидратационная, симптоматическая терапия. АДЕНОИДЫ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОЛОГИИ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА. КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ. Аденоиды – патологическое разрастание номоглоточной миндалины, обычно встречается в детском возрасте от 3 до 14 лет, в дальнейшем происходит инволюция номоглоточной миндалины, поэтому аденоиды у взромлых встречаются редко. Могут заполнять весь купол номоглотки, спускаться по боковым стенкам на глоточные отверстия слуховых труб. Морфологически – соединительнотканные перегородки, в которых наблюдаются шаровидные скопления лимфоцитов разной степени зрелости. Три стадии 1-закрывает 1/3 сошника, 2 – закрывает 2/3 сошника, 3 хоаны закрыты полностью. При длительном течении наблюдается влияние на нарушение строения лицевого скелета. (полуоткрытый рот, сглаженность носогубных складок, тонкая и длинная нижняя челюсть, неправильное формирование твердого неба) Нарушение вентиляции приводит к вялости, апатии, утомляемости. Развивается «куриная грудь», малокровие. Постоянное ротовое дыхание приводит к высыханию слизистой – атрофические фарингиты, ангины. Диагностика Сбор анамнеза. Обратить внимание на нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, полуоткрытый рот, вероятна гнусавость голоса, нарушения слуха на 1 или оба уха (нарушение функции слуховых труб), склонность к отитам. Задняя риноскопия – определяется величина и расположение, при пальцевом исследовании –консистенция и величина. Обзорная боковая рентгенография позволяет определить степень гипертрофии. Эндоскопические методы диагностики. Диф. диагностика с ангиофибромой (плотная консистенция, выраженный сосудистый рисунок), антрохоанальным полипом ( имеет ножку, бледно-розовый цвет), мозговая грыжа (имеет гладкую овальную поверхность, серо-голубой цвет). Лечение 2-3 стадии – хирургическое (аденотомия). При 1 стадии, но при этом имеется нарушение функции слуховых труб – тоже операция, иначе консервативное лечение ( антигистаминная терапия, физиопроцедуры). СКЛЕРОМА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ Склерома — это хроническая инфекционная болезнь, которая вызывается палочкой Фриша-Волковича и характеризуется образованием гранулем в стенках верхних дыхательных путей. В дальнейшем эти гранулемы подвергаются фиброзу и рубцовому сморщиванию, которое приводит к стенозированию отдельных участков дыхательных путей. В результате образования таких инфильтратов суживаются просвет полости носа, вход в нос, хоаны, просвет носоглотки, гортани, трахея в области бифуркации и бронхи у разветвлений. Склеромные инфильтраты возникают главным образом в местах физиологических сужений. В более поздних стадиях на месте инфильтратов образуется плотная рубцовая ткань, которая стягивает окружающие ткани, что вызывает сужение различных участков дыхательного тракта. Возникновение инфильтратов в области глотки в конечном итоге приводит к деформации мягкого неба вследствие рубцевания, причем рубцовой тканью оно подтягивается кзади и кверху. При таком рубцевании в ряде случаев возможно почти полное заращение носоглотки Этиология. Причиной склеромы верхних дыхательных путей является попадание в организм возбудителя – палочки Фриша-Волковича через контакт с инфицированным человеком. В зависимости от локализации процесса различают склерому глотки, носа, трахеи, бронхов, гортани. В течение заболевания бывает три периода: начальный, активный и рубцовый (регрессивный). Клиническая картина. В течении склеромы различают три стадии: 1) узелково-инфильтративную; 2) диффузно- инфильтративную, или специфическую; 3) рубцовую, или регрессивную. В некоторых случаях наблюдается так называемая атрофическая форма, характеризующаяся атрофией слизистой оболочки. Инкубационный период заболевания очень длительный. Симптомы: головная боль; повышенная утомляемость; сонливость; общее недомогание; снижение аппетита; мышечная гипотония; снижение артериального давления; сухость в носу; ухудшение обоняния; нарушение дыхания; дискомфорт в горле; охриплость; хронический стеноз гортани; выделение мокроты; возникновения осложнений в виде фарингитов, синуситов, ларинготрахеитов, ларингитов, трахеитов, отитов, бронхитов, пневмосклерозов, бронхоэктатической болезни и так далее. Диагностика: осмотр у врача - отоларинголога; бакпосев мазков из носа и горла; эндоскопическое исследование дыхательного тракта; эндоскопическая биопсия; компьютерная томография (КТ); рентгенография; бронхография; исследование голосовой функции; дополнительная консультация у стоматолога, окулиста, дерматолога и т. Лечение этиотропная и противовоспалительная терапия; хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей; локальная рентгенотерапия для рассасывания склеромных гранулем и предотвращения рубцевания; масляные и щелочные ингаляции; бужирование. БИЛЕТ 21 1. Отогенный абсцесс височной доли мозга. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. 2. Гиперкератоз миндалин. Клиника. Диагностика. Лечение. 3. Злокачественные новообразования глотки. Классификация. Клиника. Лечение. 21. Отогенный абсцесс височной доли мозга. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Отогенный абсцесс мозга - полость в непосредственно в самом мозге, которая заполнена гноем, и отграничена от окружающей мозговой ткани соединительнотканной капсулой. На стадии энцефалита (1-3 дня) вокруг кровеносных сосудов развивается местная воспалительная реакция, которая сопровождается отёком тканей мозга и образованием некротической зоны. На поздней стадии энцефалита (4-9 день) в мозговой ткани наблюдается максимальный отёк, размеры некроза увеличиваются, и происходит формирование гноя. Вокруг зоны воспаления из фибробластов формируется ретикулярная сеть, являющаяся предшественником коллагеновой капсулы, т.е. той капсулы которая будет окаймлять абсцесс мозга. На ранней стадии формирования капсулы (1-13 день) происходит уплотнение коллагенновой сети, а некротический центр изолируется от окружающего его мозгового вещества. На поздней стадии формирования капсулы, происходящей на 14 день или позже, абсцесс имеет следующие 5 слоёв: некротический центр; периферическую зону воспалительных клеток и фибробластов; коллагеновую капсулу; область вновь образованных сосудов; область реактивного глиоза с его отёком. Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса складывается из трех групп симптомов: общих симптомов инфекционного заболевания, общемозговых симптомов и знаков локального поражения мозга в зависимости от местонахождения абсцесса. Течение абсцесса мозга делят на четыре стадии: Начальная стадия (1-2-я нед) может сопровождаться легкой головной болью, подъемом температуры до 37,5 °С, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием. Латентная стадия -вялость больного, бледность, отсутствие аппетита, периодическая головная боль. Температура может быть нормальной, как и формула крови. Явная стадия бывает внезапной при кажущемся общем удовлетворительном состоянии больного. Динамика процесса имеет тенденцию к постепенному ухудшению, но может иметь волнообразное течение с периодами улучшения и ухудшения. Общее состояние больного обычно ослабленное или средней тяжести. Он вял, сонлив, безразличен к окружающему; кожные покровы бледны, иногда с землистым или желтушным оттенком, выражение лица страдальческое. Чаще всего отмечают снижение аппетита, сухой язык, обложенный коричневатым налетом, запор. В редких случаях наблюдают булимию (повышенное чувство голода). Следует подчеркнуть значение не только брадикардии, но и лабильности пульса в течение дня у больного с изменением частоты от 60 до 110-120/мин при стабильной температуре. В терминальной стадии абсцесса появляются грубые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные как общей интоксикацией, так и признаками отека мозга с параличом сосудистого центра. При подозрении на абсцесс мозга необходимы нейрохирургическое обследование, компьютерная томография. Основными локальными симптомами абсцесса височной доли служат афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом - афазия при поражении левой височной доли у правшей. Амнестическая афазия проявляется в том, что больной владеет произвольной речью и свободно называет предметы, о которых говорит, но если ему показать какой-либо из этих предметов и спросить, как он называется, больной не может ответить, он описывает этот предмет (например: карандаш - это то, чем пишут, ложка - то, чем едят, и т.д.). При сенсорной афазии больной утрачивает значение слов, как будто слова сказаны на непонятном ему языке. Моторная афазия состоит в том, что больному довольно хорошо удается произносить отдельные речевые звуки, но образовывать из них слова, располагая звуки в нужной последовательности, он не в состоянии. Гемианопсия (выпадение половины поля зрения) - второй и очень важный симптом абсцесса височной доли. Определение ее чрезвычайно важно, особенно при правосторонней локализации, когда она может быть единственным очаговым симптомом. Лечение: хирургическим путем, включая расширенную санирующую операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. Когда абсцесс мозга найден и дренирован, прогноз в отношении жизни и функций мозга улучшается, часто больные выздоравливают. Однако при распространении энцефалита вокруг гнойника прогноз ухудшается. + проводят активное антибактериальное и противовоспалительное лечение, как при гнойном менингите. Хирургическое лечение состоит из вмешательства на височной кости для удаления причинного очага, а затем уже на самом мозгу. Применяют как мастоидотомию (при острых отитах), так и радикальную операцию (при хронических отитах) и лабиринтотомию (при лабиринтогенных абсцессах мозжечка), после которых обнажаются черепные ямки. Затем производят пробную пункцию иглой. Чтобы избежать попадания иглы в желудочки, ее вводят обычно на глубину не более 4 см. Если пользоваться достаточно толстой иглой, то чаще не возникает неооходимости в насасывании гноя шприцем, а он, благодаря давлению в абсцессе, свободно выливается из отверстия иглы. Оперативное вмешательство на самом мозгу может быть произведено по одному из трех способов: 1. Удаление абсцесса вместе с капсулой; 2. Лечение пункциями; 3. Вскрытие абсцесса (разрез). ГИПЕРКЕРАТОЗ МИНДАЛИН. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Гиперкератоз миндалин (грибковый фарингит, гипертрофическая форма) — воспалительное заболевание слизистой оболочки глотки, имеющее грибковую этиологию.( чаще всего грибы Candida). Старое название-фарингомикоз. На поверхности лимфаденоидной ткани глотки образуются пирамидоподобные остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2 мм, редко 3 мм. Они имеют белый или желтовато-белый цвет, плотно сидят на своем основании (при отрывании остаются кровоточащие эрозии), могут располагаться на поверхности нёбных миндалин, на боковых валиках и гранулах задней стенки глотки, на сосочках языка. Эпителиальные выросты содержат В. leptotrix (нитчатые бактерии) - обычных представителей микробной флоры полости рта человека; им и приписывают этиологическую роль. Однако ряд авторов считают, что подобное ороговение плоского эпителия представляет собой физиологический процесс. Эпителиальные выросты обычно не вызывают никаких жалоб, не отмечено и каких-либо морфологических изменений ткани вокруг этих образований. Диагноз устанавливают при осмотре и гистологическом исследовании эпителиального выроста. Дифференцировать от других заболеваний легко, так как при гиперкератозе миндалин отсутствует местная и общая воспалительная картина. В лечении гиперкератоз не нуждается, часто отмечают исчезновение эпителиальных выростов без всякого Симптомами являются першение, ссаднение, жжение, сухость и др. дискомфортные ощущения в горле; усиливающаяся при глотании боль в горле; особенно, если пища носит раздражающий характер (соленые, перченые блюда); боль отдает в нижнюю челюсть и ухо, на переднюю поверхность шеи. субфебрилитет, общее недомогание; наличие в горле беловатых или желтоватых налетов. Лечится сочетанием общего и местного применения антимикотических препаратов: полиены (нистатин, амфотерицин, леворин), азолы (флуконазол, кетоконазол, итраконазол) и аллиламины (тербинафин). Лечение обострений занимает в среднем 7-14 дней, в состоянии ремиссии проводится противорецидивная терапия. Осложненный фарингомикоз является показанием для госпитализации пациента. Наиболее хорошо в лечении фарингомикоза, вызванного дрожжеподобными грибами, себя зарекомендовал флуконазол. Его назначают приемом 1 раз в сутки и курсом лечения 1-2 недели. При отсутствии эффекта от лечения флуконазолом пациенту назначают другие препараты этой группы. Если фарингомикоз оказывается резистентен к стандартной противогрибковой терапии, то лечение проводят внутривенным введением амфотерицина. В отношении плесневых грибов более эффективны интраконазол и тербинафин. Местное лечение фарингомикоза осуществляется оксихинолином, мирамистином, клотримазолом, суспензией натамицина. Оно проводится путем обработки задней стенки глотки, эндофаренгиальных инстилляций, промываний небных миндалин. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ГЛОТКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Сравнительная частота злокачественных опухолей глотки высока; среди них встречаются карциномы, лимфоэпителиомы, цитобластомы, саркомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте. Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки бедна. Могут появляться легкие ощущения неловкости или инородного тела в горле, непривычного вкусового ощущения, распирания, першения и др. В более поздних стадиях отмечают определенные жалобы на нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль локализуется в носоглотке; ощущение инородного тела, мешающего проглатывать пищу, а затем и слюну, при опухоли в ротоглотке; нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пищи и нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. Эти симптомы больные вначале часто расценивают как малозначащие, а врач нередко относит их на счет хронического фарингита или невроза. Классификация. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия Опухоли, исходящие из мягких тканей Опухоли, исходящие из меланогенной системы Опухоли спорного и неясного генеза 1. Интераэпителиальная карценома (рак «на месте») 2. Плоскоклеточный рак: - веррукозная карцинома -веретеноклеточная карцинома -лимфоэпителиома 1. Фибросаркома 2. Липосаркома 3. Лейомиосаркома 4. Рабдомиосаркома 5. Хондосоркома 6. Ангиосоркома 7. Гемангиоперицитома 8. Лимфангиосаркома 9. Зло шваннома злокачественная меланома 1. Зло зернисто-клеточная опухоль (злонеорганоидная зернисто-клеточная «миобластома») 2. альвеолярная мягкотканная саркома (зло органоидная зернисто-клеточная «миобластома») 3. саркома Капоши Ранний симптом опухоли носоглотки - гиперсекреция слизи, в которой бывает сукровичная примесь; выделения возможны через ротоглотку и нос. Из носоглотки опухоль быстро дает регионарные метастазы. Хирургическое лечение при злокачественных опухолях носоглотки малоприменимо; эффективность лучевого и химиотерапевтического воздействия зависит от чувствительности к ним опухоли. В среднем отделе глотки чаще встречаются карциномы и саркомы. Выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление дисфагии, поперхивания пищей, болевых ощущений, нарушения голоса, гнилостный запах изо рта указывают на поздний период развития новообразования глотки. В раннем периоде возможно комбинированное лечение - хирургическое и лучевое, в поздних стадиях - только лучевое и химиотерапия. По сравнению с верхними отделами глотки гортаноглотка чаще бывает поражена злокачественными опухолями; как правило, в ней развиваются эпителиальные новообразования - карциномы, иногда смешанные опухоли. Лечение. Предпочительна комбинированная терапия, в которой на первое место выступает оперативное удаление опухоли с применением диатермокоагуляции и в дальнейшем лучевое воздействие на пути лимфооттока. БИЛЕТ 22 1. Хронический гнойный эпитимпанит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. 2. Лимфаденоидное глоточное кольцо. Строение миндалин. Физиологическая роль. 3. Острые и хронические стенозы гортани. Классификация. Этиология. Стадии стеноза. Оказание неотложной помощи. 22. ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ЭПИТИМПАНИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Злокачественная форма хронического гнойного среднего отита (ХГСО), характеризующаяся поражением слизистых оболочек и костных тканей в надбарабанном пространстве среднего уха. Возникает в результате некорректного или отсутствующего лечения острого среднего отита либо мезотимпанита и вторичного присоединения патогенной микрофлоры. Часто провоцируется несколькими возбудителями одновременно. Чаще всего встречаются аэробы Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae. |