экз. 1. Хронический гнойный мезотимпанит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение Анатомия и физиология преддверия внутреннего уха. Рецепторный аппарат
 Скачать 2.02 Mb.
|
|
Петербурге и Москве, а затем и в других городах. Ученик С.П. Боткина Н.П. Симановский (1854-1922) первым организовал объединенную клинику болезней уха, горла и носа, а с 1893 г. впервые в мире ввел обязательный курс преподавания оториноларингологии студентам Петербургской военно-медицинской академии. В 1903 г. в Петербурге основал научное общество оториноларингологов и в 1909 г. начал издавать журнал «Вестник ушных, носовых и горловых болезней». В Москве первыми оториноларингологами стали известные врачи: Е.С. Степанов (Старо-Екатерининская больница), С.Ф. Штейн (создатель и руководитель первой в стране специально построенной отори-ноларингологической клиники), Б.С. Преображенский (Московский университет), Е.Н. Малютин (первый фониатр), М.С. Жирмунский (автор первого учебника по оториноларингологии, изданного в 1892 г.). В 1919 г. известный врач и ученый Л.И. Свержевский (1867-1941) основал кафедру болезней уха, горла и носа 2-го Московского университета (впоследствии 2-го Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова) и Научно- исследовательский институт по болезням уха, горла и носа, впоследствии преобразованный в Федеральный центр. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОАНАТОМИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ - хроническое воспаление СО верхнечелюстной пазухи. Является продолжением острого процесса. Более 4х недель – затяжной. Более 6 недель – хронический. Частые формы: гнойная, гнойно-полипозная, полипозная. Реже: катаральная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая, некритическая. Этиология. Большую роль играет общее состояние местного и общего иммунитета. Предрасположившие факторы: искривления, гребни, шипы перегородки носа, острый и хронический ринит, полипы, неблагоприятная внешняя среда. Очень часто: грибы(!!), вирусы. Часто: пневмококки, гемофильная палочка, моракселла катаралис, стафилококкус ауреус, гемолитический стрептококк, кишечная палочка. Реже: анаэробы. В развитии острого и хрон синусита важное значение имеет нарушение секреторной и транспортной функции мукоцилиарного аппарата СО полости носа. Классификация. ЭКСУДАТИВНЫЕ : катаральная, серозная, гнойная. ЛЕЧЕНИЕ - консервативное или щадящее хирургическое (зонд, пункция, дренаж) ПРОДУКТИВНЫЕ : пристеночно-гиперпластическая, полипозная. ЛЕЧЕНИЕ - хирургическое. АЛЬТЕРНАТИВНАЯ : атрофическая, некритическая, холестеатомная, казеозная. ЛЕЧЕНИЕ - хирургическое. СМЕШАННАЯ - ну тут понятно. Клиника. Зависит от формы воспаления. Чаще всего длительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, головные боли, снижение обоняния (полипозная форма), сухость во рту, переодически закладывает уши (мб снижение слуха). Во время ремиссии человек привыкает, а в период обострения может полнятся температура, ухудшится самочувствие, усиливается головная боль, гнойные выделения из носа, припухлость мягких тканей лица на стороне осложнений. Хрон гайморит сочетается с воспаление кл решетчатого лабиринта. При передней риноскопии наблюдается стекание выделений из под средней носовой раковины, оно может усилиться при наклоне головы в противоположную сторону. Как и при остром гайморите гнойное отделяемое на дне и стенках полости носа, гиперемия СО, анат изменения остиомеатального комплекса. Диагностика. Диагноста ставим на основании результатов комплексного общеклинического и местного обследования + эндоскопия. Обязательно провести обзорную рентгенографию околоносовых пазух. Так же КООНП, диагностический прокол с контрастной рентгенографией пазухи, а содержимое отправить на а исследование флоры. Лечение. Консервативное лечение - катаральная, серозная, эксудативная (аллергическая), гнойная и вазомоторная формы. Хирургическое лечение - продуктивная, альтернативная, смешанная формы, если есть орбитальные и внутричерепные осложнения - экстренное опер вмешательство. Консервативны метод включает местную и общую терапию направленную на устранение блока соустье пазухи и отсека СО, эвакуацию гноя и восстановление функций мерцательного эпителия. Антибиотики только во время обострений. Пункция с промыванием антисептиками (фурацилин, хлорфиллипт, диоксидинин), введение антибиотиков широкого спектра (цедекса, аугментина, лигинтепа). Синус-катетер «ЯМИК». Местная терапия: сосудосуживающие препараты (пиносол, тизин, нафтизин, галозолин, санорин) не более 8-10 дней. Хирургическое лечение: - эндоназальный метод (2.8) - экстраназальный метод (Калдуэлла-Люка, Денкера) Ход операции: -> Больной лежит на спине под местной анестезией или общим обезболиванием. -> Под верхней губой делаю горизонтальней разрез (4см) -> распатором смещают мягкие ткани обножка клыковую ямку -> желобоватой стамеской Воячека или долотом делают небольшое отверстие в самом тонком месте верхнечелюстной пазухи, которое расширяют с помощью щипцов Гаека (1,5-2см) -> изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают все дерьмо -> накладывают контрактуры 2,5х1,5 см -> доя предотвращения кровотечений в полость пазухи и область решетчатого лабиринта вводят длинную узкую марлевую турунду, пропитанную йодоформом или антибактериальной мазью. Удаляют через сутки. ЛОЖНЫЙ КРУП. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ДИФДИАГНОЗ С ИСТИННЫМ КРУПОМ. Ложный круп - разновидность острого катарального ларингита, развивающегося в подголосовой полости; «ложным» называется потому, что истинных (фибринозных или иных) пленок нет, а имеется лишь отек под голосовыми складками. Наблюдается у детей обычно в возрасте от 2 до 5 лет, что вызвано особенностями анатомического строения детской гортани - узостью ее просвета и обилием рыхлой клетчатки в подголосовом пространстве. Этиология. Начало заболевания связано с острым воспалением СО носа или глотки. Ложный круп чаще бывает у детей, склонных к ларингоспазмам, страдающих диатезом. Клиническая картина. Ложный круп обычно начинается внезапно среди ночи приступом лающего кашля. Ребенок просыпается, мечется в постели. В этот момент дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена инспираторная одышка. Ногти и видимые слизистые оболочки становятся цианотичными. От испуга кашель еще больше усиливается. При осмотре определяется втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание становится почти нормальным и ребенок засыпает, а утром просыпается почти здоровым. На следующий день у некоторых детей остается охриплость, чаще же голос бывает чистым. Однако рецидив приступа может начаться через несколько дней или через 1—2 нед. Нарушение дыхания и кашель могут носить более постоянный характер. Диагностика. Основывается на клинической картине заболевания и данных ларингоскопии, если ее можно произвести. Особое значение в распознавании болезни и выборе правильной терапевтической тактики имеет дифференциальный диагноз с истинным (дифтерийным) крупом, при котором удушье развивается не внезапно, а постепенно, и перед началом заболевания обычно не бывает острого ринофарингита. При дифтерии вначале появляется охриплость, а затем удушье; все эти ларингит (ложный круп)- явления возникают на фоне высокой температуры, при наличии боли в горле; шейные лимфатические узлы припухают, становятся болезненными при пальпации. При фаринго- и ларингоскопии видны налеты грязно-серого цвета. Ларингоскопическая СО подголосового пространства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание. Лечение. Включает общегигиенические мероприятия: вентиляцию и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребенок. Рекомендуют больному пить теплое молоко, боржом. На шею ставят горчичники. Хороший эффект дают горячие ножные ванны, но они не должны быть длительными — 3— 5 мин, не более, поскольку более продолжительные могут вызвать обратную реакцию — прилив крови к гортани. Для разжижения мокроты назначают внутрь прием отхаркивающих средств. Показано назначение фоноэлектрофореза с аугментином и преднизолоном. Приступ удушья можно остановить, прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки и вызвав тем самым рвотный рефлекс. В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, показана трахеотомия. К интубации, как правило, прибегают с осторожностью, так как она может привести к пролежню СО гортани. В тяжелых случаях нередко делают прямую ларингоскопию, обрабатывают слизистую оболочку подскладочного отдела сосудосуживающими средствами. Если это оказывается недостаточным, то, не удаляя ларинго- или бронхоскопа, производят трахеотомию, при явлениях асфиксии показана коникотомия, а затем сразу же — трахеотомия, поскольку очень быстро возникает хондроперихондрит хрящей гортани, обусловленный давлением трахеотомической трубки. Интубация трахеи — введение особой трубки в гортань и трахею при их сужениях, грозящих удушьем (при проведении интенсивной терапии либо реанимационных мероприятий), а также для проведения анестезиологического обеспечения. БИЛЕТ 24 1. Дифдиагноз отогенного лептоменингита с туберкулезным и эпидемическим цереброспинальным менингитом. 2. Острый гайморит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. 3. Химические ожоги пищевода. Факторы влияющие на степень ожога. 24.Дифдиагноз отогенного лептоменингита Менингит ОТОГЕННЫЙ Эпид. цереброспинальный Туберкулезный Анамнез Заболевание уха Эпид обстановка Контакт с туберкулезными больными Начало Острое Постепенное Головная боль Постоянная Приступообразная Менингеальные симптомы Выражены Слабо выражена Спинномозговая жидкость Мутная, гнойная Прозрачная серозная Посев Стрептококки и стафилококки менингококк Фибриновая пленка, Б.КОХА Особенности Заболевание уха Кожные высыпания, герпис Пробы Манту, Пирке, R- графия Этиология и патогенез. Гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки возникает в результате распространения инфекции в субарахноидальное пространство из полостей среднего и внутреннего уха или является следствием других внутричерепных осложнений (экстра, субдуральный или мозговой абсцесс, тромбофлебит сигмовидной пазухи). Распространяется контактным или лабиринто-генным путем. При контактном обычно имеются выраженные изменения вплоть до разрушения в кости, отделяющей полости среднего уха от мозговых оболочек. При лабиринтогенном менингите инфекция из пораженного лабиринта распространяется через водопроводы улитки и преддверия и внутренний слуховой проход. Этот путь инфекции при менингите встречается чаще, чем при других внутричерепных осложнениях. Менингит возникает при мастоидите, осложняющем острый гнойный средний отит, и хроническом гнойном отите (эпитимпаните), осложненном холестеатомой. В начальной стадии острого воспаления среднего уха менингит чаще всего является следствием гематогенного распространения инфекции (по сосудистым путям). Это так называемая молниеносная форма менингита, наиболее неблагоприятная. Начальные воспалительные изменения мягких мозговых оболочек (гиперемия, отечность) распространяются и на кору головного мозга. Серозный экссудат в субарахноидальном пространстве становится в дальнейшем гнойным. Одновременно в коре ГМ иногда появляются участки размягчения и нагноения. Таким образом, каждый лептоменингит является по существу менингоэнцефалитом. Твердая мозговая оболочка также становится гиперемированной, напряженной. Воспаление оболочек чаще выражено на основании мозга (базальный менингит), иногда распространяется на полушария большого мозга или ограничивается только ими. Еще реже менингит наблюдается лишь в области мозжечка, иногда распространяясь и на оболочки спинного мозга. В особо тяжелых случаях гнойный воспалительный процесс распространяется на все субарахноидальное пространство большого мозга, мозжечка и спинного мозга. Симптомы. Головная боль, часто интенсивная, почти постоянна. Вначале она может ограничиться областью затылка или лба, затем становится диффузной. Очень часто появляются тошнота и рвота. Температура повышается до 39 — 40° С . Пульс ускорен, но иногда отмечается брадикардия. Общее состояние тяжелое, лицо часто бледное, землистого цвета, измученное, язык сухой. Сознание спутанное, переходящее в бред. Больной апатичен, двигательное возбуждение, усиливающееся при посторонних раздражениях (звук, свет), положение больного с запрокинутой головой, согнутыми в коленях ногами. Ригидность мышц затылка и симптомы Кернига и Брудзинского всегда выражены. Иногда отмечаются пирамидные симптомы (патологические рефлексы — Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др). Диагноз При наличии характерных менингеальных симптомов и картины спинномозговой жидкости диагноз несложен. Однако даже установив менингит, необходимо выяснить ряд обстоятельств — связан ли он с заболеванием уха, не является ли он эпидемическим цереброспинальным или туберкулезным менингитом, наконец, не является ли он следствием другого отогенного внутричерепного осложнения (например, экстрадурального или мозгового абсцесса). Острое воспаление или обострение хронического гнойного воспаления среднего уха говорит в пользу отогенного характера менингита. Нахождение в спинномозговой жидкости менингококков или туберкулезных микобактерий выявляет характер менингита. Однако микобактерии высеваются при туберкулезе далеко не всегда. Для туберкулезного менингита характерны прозрачная жидкость, вытекающая при пункции под высоким давлением, лимфоцитарная реакция ликвора, выпадение пленки фибрина. Уточнению диагноза способствует выявление органного туберкулеза. Однако это удается далеко не всегда, а в то же время клиническое течение туберкулезного менингита может быть атипичным. Наряду с туберкулезным менингитом следует дифференцировать отогенный менингит от цереброспинального менингита. Последний характеризуется внезапным началом, отсутствием всякой продромы, которая при отогенном менингите может быть в виде постепенно нарастающей головной боли за несколько дней до развитой картины заболевания. Если при гнойном менингите имеется картина острого среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита не следует медлить с операцией на ухе. В преобладающем большинстве случаев операционные находки подтверждают правильность принятого решения. На операции чаще всего удается обнаружить и другие внутричерепные осложнения, если менингит возник на их почве. Однако и при отсутствии таких находок необходимо тщательное наблюдение за неврологической симптоматикой и динамикой изменений спинномозговой жидкости, учитывая прежде всего возможность нераспознанного абсцесса мозга. Подозрение в отношении абсцесса мозга должно возникнуть при отсутствии улучшения неврологического статуса с одновременной тенденцией к нормализации ликвора и при белковоклеточной диссоциации в ликворе (повышенное содержание белка при незначительном плеоцитозе). ОСТРЫЙ ГАЙМОРИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Острый гайморит - это острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Этиология. Гематогенный путь. Частой причиной являются заболевания корней зубов, прилегающих к нижней стенке верхнечелюстной пазухи. Предрасполагающие факторы: анатомические отклонения внутридомовых структур (искривления, гребни, шипы перегородки носа), острый и хронический ринит, аденоидные вегетации, полипы. Патогенная флора: пневмококки, гемолитический стрептококк, кишечная палочка. Патогенез. Катаральное или гнойное воспаление. Катаральное - серозное пропитывание слизистой оболочки и выраженный отёк. Реснички мерцательного эпителия исчезают. Нарушается архитектоника собственной пластинки слизистой оболочки, образуются псевдокисты. Периостальный слой в воспалительный процесс не вовлекается. Гнойный - клеточная инфильтрация (лейкоциты) всех слоев слизистой, в тяжелых случаях восполнение распространяется на кость (периостит), -> хроническая форма. Клиника. Местные признаки: - нарушение носового дыхания - боли с иррадиацией в обл виска или всей половины лица - гнойные / гнойно-слизистые выделения - нарушение обоняния - боль или чувство тяжести при наклоне головы кпереди - отёк и инфильтрация мягких тканей в области пазухи Общие признаки: повышение температуры, потеря аппетита, головные боли, умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Диагностика. Рентгенография околоносовых пазух и пункция верхнечелюстной пазухи. Лечение. Элиминация гнойного очага + противовоспалительная терапия. Сосудосуживающие препараты (галазолин, санорин, нафтизин, отривин, пинасол, тизин...) можно чередовать с препаратами имеющимися комбинированное муколитическое и секретолическое действие (ринофлуимуцин, синупретом) и местные противовоспалительные препараты (биоиароксом). Отсасывающие процедуры по Проэтцу. Если есть гной, то пункция с последующим промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков ежедневно в течение 7-8 дней. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА. ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА СТЕПЕНЬ ОЖОГА. Термические и химические. Термические - горячая пища, кипяток, горячий воздух или пар. Химические - концентрированные растворы кислот, щелочей. Наиболее тяжелыми считаются концентрированная сера, соляная кислота, едкий натрий и калий. Органические кислоты (нашатырный спирт) менее глубокие, чем щелочи. Щелочи не образуют лётный струп и глубже проникают в ткань. Если задета только слизистая оболочка -> поверхностный спаечно-рубцовый процесс не нарушающий эластичность. Если задет мышечный слой -> глубокие рубцовые изменения, это приводит к потере эластичности. Формирование рубцовой стриктуры 1-2 месяца после ожога, иногда дольше. Наиболее выражены в области физиологических сужений. Над суженным участком пищевода образуется расширение, мышечные стенки гипертрофируются, а затем растягиваются (получаем мешок ебаный), там скапливается пища она бродит, енто все воспаляется и изъязвляется, может быть прободение пищевода. |