экз. 1. Хронический гнойный мезотимпанит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение Анатомия и физиология преддверия внутреннего уха. Рецепторный аппарат
 Скачать 2.02 Mb.
|
|
Абсцесс вызывается неспецифической флорой в результате тонзиллогенного распространения инфекции или кариозных зубов и более далеких очагов воспаления. Начинается заболевание остро с появления боли при глотании чаще с одной стороны, односторонний абсцесс бывает в 100 раз чаще двустороннего. Обычно ПА возникает после перенесенной ангины в период выздоровления и появление болей указывает на гнойное воспаление. Проникновению инфекции из миндалины способствуют пронизывающие миндалины крипты. Частые обострения- процессы рубцевания в области крипт, небных дужек, где образуется сращение их с миндалиной. В области верх под.са миндалины мне её капсулы лок-ся слиз железы вебера, к-е вовлек в воспаление при хронич тонзиллите, могут передать инфекцию непосредств в паратонз-ю область. Передне-верхний (чаще всего), когда гной скапливается за передней дужкой и мягким небом около верхнего полюса миндалины, Задний - при скоплении гноя в области задней дужки, Наружный - скопление гноя между капсулой миндалины и глоточной фасцией. Клиника. Может быть отогенная или одонтогенная природа, травматическая. 3 формы: отечная, инфильтративная и абсцедирующая. При осмотре глотки отмечается резкий отек и гиперемия тканей вокруг миндалины (дужки, мягкое небо, язычок, выпячивание миндалины из ниши, смещение к средней линии. Абсцесс формируется в среднем около двух суток. Общие симптомы, слабость, лихорадка, увеличение шейных лимфоузлов на стороне абсцесса. Отмечена классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательных мышц и открытая гнусавость, последняя в результате паралича мышц небной занавески. Различают абсцессы: Диагностика: вынужденное положение головы, часто с наклоном в больную сторону. Лечение: абсцессов комбинированное: антибиотики внутримышечно, аспирин, анальгетики, полуспиртовой компресс на боковую область шеи (на стороне абсцесса), антигистаминные препараты. Одновременно проводится хирургическое лечение. Хир лечение: Разрез производится при переднем абсцессе строго в сагиттальной плоскости на середине расстояния от заднего коренного зуба до язычка, затем в разрез вводят тупой зонд или кровоостанавливающий зажим и разводят края разреза для лучшего опорожнения абсцесса. Так же производится вскрытие заднего абсцесса через заднюю дужку. Труднее и опаснее вскрытие наружного абсцесса, который залегает глубже (до 2,5 см) и требует большей осторожности ввиду опасности ранения сосудов. Помощь при этом может оказать предварительная пункция шприцем с длинной иглой, когда в случае обнаружения гноя разрез ведется по направлению пункции. После любого разреза в глотке производится полоскание фурацилином. На 4-6 дней вскрывают, не дожидаясь его самос-го опорожденеия. Тонзилэктомия Очень редко встречается заглоточный абсцесс - скопление гноя в области задней стенки глотки. БИЛЕТ 16 1. Анатомия и физиология полукружных каналов внутреннего уха. Рецепторный аппарат. Действиеуглового ускорения. Вращательная проба. 2. 2. Орбитальные воспалительные осложнения риногенного происхождения. Этиология. Патогенез.Клиника. Лечение. 3. Острый ларингит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. 16. Анатомия и физиология полукружных каналов внутреннего уха. Рецепторный аппарат. Действиеуглового ускорения. Вращательная проба. Внутреннее ухо, auris interna, или лабиринт, labirinthus, находится в глубине пирамиды височной кости и представляет собой несколько сообщающихся между собой сложно устроенных полостей и каналов. Выделяют костный лабиринт или лабиринтную капсулу и заключенный в нем соединительнотканный, или перепончатый лабириант. Костный лабиринт имеет стенки, состоящие из компактного костного вещества, толщиной 2-3 мм. Данное вещество отличается особой твердостью по сравнению с окружающей костной тканью пирамиды, поэтому его можно извлечь из височной кости как отдельную структуру. система полостей костного лабиринта разделена на три отдела: центральный - преддверие, передний - улитку и задний - полукружные каналы. Полукружные каналы расположены примерно в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: латеральный – в горизонтальной; передний - во фронтальной и задний - в сагиттальной. Латеральный канал приподнят по отношению к горизонтальной плоскости на 300. Передний и задний каналы образуют с фронтальной и сагиттальной плоскостями угол 450. Передний канал одной стороны и задний – противоположной стороны, лежат в одной плоскости. Каждый канал имеет простую гладку ножку и расширенный ампулярный конец. Простые концы переднего и заднего полукружных каналов сливаются в общую ножку с единым каналом. Диаметр костных полукружных каналов 1,5 мм, длина – 12-18 мм. Перепончатый лабиринт повторяет форму каналов, в преддверии состоит из 2 мешочков, заполнен эндолимфой; пространство между ним и костным лабиринтом заполнено перилимфой. Химический состав эндо- и перилимфы различен. В ампулах (расширениях) полукружных каналов находятся рецепторные образования, реагирующие на изменения скорости движения в 3 взаимно перпендикулярных направлениях; рецепторные образования, расположенные в мешочках, реагируют на изменения положения тела в поле силы тяжести. В перепончатых полукружных каналах, заполненных, как и весь лабиринт, плотной эндолимфой (ее вязкость в 2—3 раза больше, чем у воды), рецепторные волосковые клетки сконцентрированы только в ампулах в виде крист (cristae ampularis). Они также снабжены волосками. При движении эндолимфы (во время угловых ускорений), когда волоски сгибаются в одну сторону, волосковые клетки возбуждаются, а при противоположно направленном движении — тормозятся В волосковых клетках преддверия и ампулы при их сгибании генерируется рецепторный потенциал, который усиливает выделение ацетилхолина и через синапсы активирует окончания волокон вестибулярного нерва. Угловое ускорение Полукружный канал действует как замкнутая трубка, заполненная эндолимфой. В расширенной части канала его внутренняя стенка выстлана волосковыми клетками, а расположенная над ними купула полностью перекрывает просвет канала. При повороте головы полукружные каналы поворачиваются вместе с ней, а эндолимфа в силу своей инерции в первый момент времени остается на месте. В результате этого возникает разность давлений по обе сторону купулы, и она прогибается в направлении, противоположном движению. Это вызывает деформацию стереоцилей и изменение активности афферентных нейронов При вращении головы только в горизонтальной, сагитальной или фронтальной плоскости активируются рецепторы только одного соответствующего канала. При сложном вращении головы активируются рецепторы всех трех каналов. Информация от них поступает в ЦНС и на основании ее анализа реконструируется истинная картина перемещения головы. Вращательная проба, вращательная реакция- метод определения функционального состояния рецепторного аппарата вестибулярного анализатора, основанный на оценке длительности нистагма, появляющегося у исследуемого после вращения его в специальном кресле в течение 20 сек. Обследуемого усаживают в кресло Барани таким образом, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки - на подлокотниках. Голова пациента наклоняется вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью 1/2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. Вначале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце - отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) - влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы, а в левом - ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лабиринта, а послевращательная реакция от правого уха - наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом определяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность при положении глаз в сторону быстрого компонента. Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, если изучается функция задних (сагиттальных) каналов, голова наклоняется на 90° к противоположному плечу. В норме длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных каналов равна 25-35 с, при исследовании задних и передних каналов - 10-15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных каналов - горизонтальный, передних - ротаторный, задних - вертикальный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I-II степени, живой, быстро затухающий. ОРБИТАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РИНОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Этиология: Возникают в результате распространения инфекции из полости носа и околоносовых пазух в орбиту и полость черепа. Причинна: фурункул и карбункул носа, острые и хронические параназальные синуситы, травматические повреждения носа и околоносовых пазух. Последствия хирургических вмешательств на этих органах.В этиологии риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений основная роль принадлежит микробному фактору, его вирулентности. Устойчивости к антибиотикам и реактивности организма. Патогенез: снижение местной и общей сопротивляемости, на фоне острых респираторных вирусных инфекций, гриппа и детских инфекционных заболеваний (корь, скарлатина и др.). Основное значение в патогенезе развития осложнений имеет анатомическая близость и общность сосудисто-нервных связей полости носа и околоносовых пазух с орбитой и полостью черепа. Продырявленная пластинка решетчатой кости отделяет полость носа от передней черепной ямки, куда инфекция может попасть по периневральным пространствам обонятельных нервов. Венозный отток из полости носа осуществляется по многочисленным венам в различных направлениях. Вены полости носа анастамозируют с лицевой, решетчатыми и глазничными венами, синусами твердой мозговой оболочки (пещеристый, верхний, саггитальный). Задняя тонкая стенка лобной пазухи граничит с передней черепной ямкой и может быть повреждена во время операции, при травмах. Кроме того, лобная пазуха граничит с полостью носа и клетками решетчатой кости, а латерально – с глазницей. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи очень тонкая и составляет дно орбиты, а в задних отделах соприкасается с нижней глазничной щелью, а через нее – с крылонебной ямкой, в которой находится венозное сплетение, связанное с системой вен твердой мозговой оболочки, кавернозного синуса. Клетки решетчатого лабиринта имеют общие стенки с глазницей и другими околоносовыми пазухами. Верхняя стенка основной пазухи граничит с передней и средней черепной ямками, а боковые стенки соприкасаются: с внутренней сонной артерией, пещеристой венозной пазухой, глазодвигательным, блоковидным, отводящим нервами, а также I ветвью тройничного нерва. В глазницы и полость черепа инфекция может проникнуть контактным и гематогенным, реже лимфогенным путем. Осложнения: Субпериостальный абсцесс Возникает вследствие проникновения гноя из околоносовых пазух под периост орбиты через поврежденную костную стенку. Заболевание обычно начинается с припухлости и покраснения кожи век. Вскоре возникает хемоз. Самостоятельное открытие глаза затруднено, подвижность глазного яблока ограничивается, может возникнуть экзофтальм. Абсцесс обычно располагается в глубине глазницы, образовавшийся свищевой ход указывает на локализацию процесса. Ретробульбарный абсцесс Возникает вследствие прорыва в орбиту глубоко расположенного субпериостального абсцесса у больных синуситами или гематогенным путем при гнойных воспалительных процессах на лице (фурункул носа, верхней губы и др.). Течение очень тяжелое, отмечается выраженная интоксикация с септической температурой и ознобом. Могут возникнуть нарушения органа зрения от снижения остроты, вплоть до полной слепоты, парезы глазных мышц. Флегмона орбиты Является следствием гнойного расплавления все орбитальной клетчатки. При этом наблюдаются общие и местные проявления. Отмечаются тяжелая интоксикация, септическая температура с ознобом, резкая головная боль и боль в области пораженной орбиты, усиливающаяся при надавливании на глазное яблоко или его движении. Из местных симптомов наблюдаются отек и гиперемия век, мягких тканей щеки, иногда с багрово синюшным оттенком. Глазная щель закрыта, развивается отек коньюнктивы с хемозом, резкое ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм, функциональные нарушения зрения. При развитии флегмоны орбиты наблюдается тромбообразование и распространение инфекции по ходу венозных сплетений, что приводит к тромбозу вен лица и переходу процесса на кавернозный, поперечный и продольный синусы. Лечение: Комплексное – антибиотикотерапия в комбинации 2-3 антибиотиков. Пункция околоносовых пазух с постоянным дренированием, при необходимости хирургическое вмешательство на пораженных околоносовых пазухах. ОСТРЫЙ ЛАРИНГИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Острый ларингит - воспаление слизистой оболочки гортани, которая поражается вторично при ОРЗ, реже бывает самостоятельным заболеванием, при этом всегда имеется воспаление слизистой трахеи и правильнее называть данное заболевание ларинготрахеитом, тем более, При гриппе наблюдается геморрагический ларингит, когда возникают кровоизлияния под слизистую голосовых складок Формы: инфильтративная и абсцедирующая. Клиника: поражение голоса (дисфония или афония), першение и жжение в гортани, кашель, повышение температуры тела. Афония возникает при парезе голосовой мышцы (m. vokalis), голосовая щель не смыкается полностью, принимая овальную форму при фонации.Продолжительность болезни обычно не превышает 7—10 дней. При неблагоприятных условиях может перейти в подострую или хроническую форму. При осмотре - гиперемия слизистой голосовых складок, других отделов гортани, иногда слизь на складках. Дисфония объясняется набуханием слизистой складок, отеком тканей морганиевых желудочков, что нарушает свободные колебания складок.. Диагностика: осмотр состояния глотки, поскольку острый ларингит при дифтерии, кори, скарлатине редко бывает обособленным. При ларингоскопии отмечают разлитую гиперемию и отечность слизистой оболочки гортани. Голосовые складки утолщены, гиперемированы, на них комочки вязкой мокроты, при фонации они смыкаются не полностью Лечение - ингаляции: щелочные, щелочно-масляные, ингаляции индивидуальным ингалятором (например "биопарокс"), по показаниям анальгетики, антигистаминные препараты, витамины, редко - антибиотики. электрофорез с йодистым калием, особенно при афонии. Применяется и вливание различных лекарственных смесей при помощи гортанного шприца, который имеет специальный длинный изогнутый наконечник.. Перед вливанием смесь эмульгируется добавлением 1-1,5 мл эмульсии ,под контролем непрямой ларингоскопии, при фонации смесь наносится на голосовые складки. Прогноз благоприятный. Длительность заболевания 7-10 дней. БИЛЕТ 17 1. Отогенные внутричерепные осложнения. Пути проникновения инфекции. 2. Клинические формы хронического тонзиллита. Классификация Солдатова. Взаимосвязь с другими заболеваниями. Методы лечения. 3. Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. Классификация, клиника, лечение. 17. Отогенные внутричерепные осложнения. Пути проникновения инфекции. Отогенные внутричерепные осложнения относятся к тяжелым, часто угрожающим жизни больного, заболеваниям. Они являются осложнением острых и хронических гнойных заболеваний среднего и внутреннего уха в результате проникновения инфекции из уха в полость черепа Воспалительные процессы среднего и внутреннего уха могут распространиться на оболочки и вещество мозга и вызвать очень опасные для жизни человека внутричерепные осложнения (ВЧО) экстра- и субдуральные абсцессы, диффузный гнойный менингит, абсцесс мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса(отогенный сепсис). Летальность по данным различных авторов достигает от 25 до 30%. Пути проникновения инфекции: Контактный путь. Наиболее часто гнойная инфекция проникает в полость черепа вследствие разрушения кости кариозным процессом. Такой путь характерен для хронического гнойного среднего отита. По преформированным путям, т. е. местам, по которым проходят сосуды, соединяющие между собой венозную и лимфатическую системы уха и полость черепа. Наибольшее значение в распространении инфекции имеют сообщения через верхнюю стенку барабанной полости и пещеры. Лабиринтогенный путь - вдоль преддверно-улиткового нерва по внутреннему слуховому проходу, через перилимфатический и эндолимфатический протоки в заднюю черепную ямку. Гематогенный (метастатический) путь. Ряд специалистов высказывают мнение, что этот путь утрачивает свое значение вследствие эффективности антибактериальной терапии. Однако гематогенный путь играет основную роль в возникновении внутричерепных осложнений у больных острым гнойным средним отитом. Инфекция при этом распространяется в глубинные отделы мозга. Лимфогенный путь. Через дегисценции – незаращенные щели в стенках барабанной полости. Это самый редкий путь распространения инфекции; если наблюдается, то чаще у детей младшего возраста. Как правило, все отогенные внутричерепные осложнения возникают вследствие наличия у больного хронического гнойного эпитимпанита с кариесом кости и наличием холестеатомы, реже эти осложнения встречаются при хроническом гнойном мезотимпаните и остром гнойном отите. |