экз. 1. Хронический гнойный мезотимпанит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение Анатомия и физиология преддверия внутреннего уха. Рецепторный аппарат
 Скачать 2.02 Mb.
|
|
осложнений острого ринита необходимо указать: нисходящий фаринголаринготрахеобронхит; воспаление околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха и слезных путей; дерматит преддверия полости носа. У детей протекает тяжелее. Характерна выраженная реакция организма, сопровождаемая высокой температурой (до 39- 40 °С), возможны судороги, реже - менингеальные явления. Грудные дети не могут сосать грудь матери, если у них заложен нос. Недоедают, худеют, плохо спят + проблемы с жкт. Лечение ринита амбулаторное. Больной может быть на домашнем режиме. В редких случаях при высокой температуре тела и тяжелом течении насморка показан постельный режим. В начальной стадии насморка рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назначают горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10-15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванны больной выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь 0,5-1,0 г растворенного в воде парацетамола (ацетилсалициловой кислоты) и ложится в постель, закутавшись в одеяло. Применение этих лечебных мер в 1-й или 2-й день заболевания нередко позволяет добиться абортивного течения острого ринита. Лечение. В I стадии препараты местного действия: интерферон, лизоцим, лизаты бактерий (ИРС-19, спрей назальный). При головной боли рекомендуют парацетамол, кодеин + кофеин + парацетамол (солпадеин), ацетилсалициловую кислоту + кофеин + парацетамол (цитрамон). Назначают антигистаминные препараты (мебгидролин, лоратидин, клемастин), а также витамины. Все эти средства более действенны в I стадии ринита, однако их благотворное влияние отмечено и в II стадии. В II стадии насморка применяют инсуффляции смеси антисептиков и антибиотиков: фузафунгин, камфору + хлоробутанол + масло листьев эвкалипта прутовидного + левоментол (каметон), гексэтидин. В целях восстановления носового дыхания используют сосудосуживающие препараты (такие, как нафазолин, ксилометазолин и тетризолин). Полезны физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область носа, УФО в полость носа, микроволновое воздействие (при температуре тела не выше 37 °С). В III стадии острого ринита рекомендуют препараты вяжущего и противомикробного действия: 3-5% раствор колларгола или серебра протеината (протаргола), 20% раствор сульфацетамида. Продолжают физиотерапевтические процедуры, назначают поливитамины. Вливание любых капель в нос, вдувание порошков и ингаляции следует ограничить 8-10 днями. Более длительное применение этих средств ведет к задержке патологических процессов: не восстанавливаются кислотность секрета полости носа, функции мерцательного эпителия, вазомоторная функция слизистой оболочки. Больного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только поочередно каждую половину носа, рот при этом следует приоткрыть. Сосудосуживающие капли: нафтизин, галазолин, санорин, отривин, пинасол, тизин. ТРАХЕОТОМИЯ, ТРАХЕОСТОМИЯ И ИНТУБАЦИЯ. ПОКАЗАНИЯ И ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ. Трахеотомия - вскрытие просвета трахеи с введением в ее просвет специальной трахеотомической трубки. Это начальный этап операции трахеостомии. Трахеостомия - вскрытие трахеи с подшиванием краев разреза трахеи к краям разреза кожи, при этом формируется трахеостома. Интубация трахеи - это введение в трахею через рот или через нос специальной интубационной трубки, через которую в последующем осуществляется спонтанное или искусственное дыхание. По отношению к перешейку щитовидной железы и в зависимости от уровня разреза различают следующие виды трахеотомии: • верхнюю - над перешейком щитовидной железы ; • нижнюю - под ним; • среднюю - через перешеек с предварительным его рассечением и перевязкой. При верхней трахеотомии разрезают второе-третье, при средней - третье-четвертое и при нижней - четвертое-пятое кольца трахеи. Показания: 1.Инородные тела дых путей 2. Ранения гортани и трахеи 3. Острые стенозы гортани (инф заб, опх) 4.Сдавление колец трахеи извне, стенозы 5. Аллергический отек гортани 6.Проведение ИВЛ Техника операции (верхняя трахеотомия) Положение больного - обычно лежа на спине, под плечи положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Иногда при выраженном стенозе дыхание больного в положении лежа ухудшается и операцию проводят в полусидячем или сидячем положении. Обезболивание местное: 1% раствор прокаина с примесью раствора эпинефрина в соотношении 1:1000 (капля на 5 мл). В тяжелых случаях, при нарастающей асфиксии, операцию выполняют без анестезии. Прощупывают подъязычную кость, вырезку щитовидного хряща и бугорок перстневидного хряща. Для ориентировки можно отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща бриллиантовым зеленым. Проводят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края перстневидного хряща на 6 см вертикально вниз строго по срединной линии. Рассекают поверхностную фасцию, под которой обнаруживается белая линия - место соединения грудино-подъязычных мышц. Делают насечку и тупым путем раздвигают мышцы. После этого обозревается перешеек щитовидной железы, который имеет коричнево-красный цвет и мягкий на ощупь. Затем по нижнему краю перстневидного хряща проводят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся видны кольца трахеи, покрытые фасцией. До вскрытия трахеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вкалывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану и фиксируют кверху. Во избежание сильного кашля в трахею вводят через иглу несколько капель 2-3% раствора дикаина. Остроконечным скальпелем вскрывают второе и третье кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко (0,5 см), чтобы не поранить заднюю стенку трахеи, лишенную хряща, и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Края отверстия в трахее раздвигают с помощью расширителя Труссо и вводят трахеотомическую трубку соответствующего размера, которую фиксируют с помощью марлевой повязки на шее.При подшивании краев разреза трахеи к краям разреза кожи формируется трахеостома - открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отделов трахеи и гортани. Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Показания для интубации трахеи. Кратковременная интубация (менее 48 ч): • Проведение ИВЛ у больных, которым введены миорелаксанты, например при эндотрахеальном наркозе. • Острая обструктивная дыхательная недостаточность, причину которой можно быстро, в течение 24-48 ч, устранить с помощью хирургического вмешательства или противовоспалительной терапии (например, глюкокортикоидной или антибактериальной) либо непродолжительной вспомогательной вентиляции легких в качестве временной экстренной меры. • Невозможность выполнения трахеотомии или противопоказания к ней. Длительная интубация (в течение нескольких дней или недель). Не рекомендовано для взрослых, т.к. мб рубцовый стеноз. Техника интубации. Интубацию трахеи можно выполнить без анестезии, если больной находится в бессознательном состоянии с глубоким угнетением рефлексов. В остальных случаях необходима общая анестезия с введением мышечных релаксантов. 1. Больного следует уложить таким образом, чтобы обеспечить достаточную подвижность шеи и головы. 2. Клинок ларингоскопа вводят в глотку и обеспечивают видимость голосовой щели. 3. Интубационную (эндотрахеальную) трубку с проводником под контролем зрения вводят через голосовую щель в трахею. 4. Трубку фиксируют, и удаляют проводник. Правильность положения трубки проверяют по скорости дыхательного потока. Трубку соединяют с дыхательным аппаратом и фиксируют лейкопластырем. БИЛЕТ 3 1. Хронический адгезивный средний отит. Сущность процесса. Клиника. Принципы лечения. 2. Показания и противопоказания к операции хронического тонзилита. Предоперационная подготовка. Техника тонзилэктомии. Послеоперационный уход. Осложнения во время и после операции. 3. Парезы и параличи гортани. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. 3. Хронический адгезивный средний отит. Сущность процесса. Клиника. Принципы лечения. Наличие в барабанной полости транссудата или экссудата при длительном нарушении функции слуховой трубы приводит к слипчивому процессу с образованием спаек и рубцов, ограничивающих движения слуховых косточек, барабанной перепонки и лабиринтных окон. Такая гиперпластическая реакция слизистой оболочки с последующим ее фиброзом трактуется как адгезивный средний отит. Особенно часто он развивается при остром серозном отите, не сопровождающемся перфорацией барабанной перепонки, когда вязкая слизь не может самостоятельно дренироваться через слуховую трубу и создает так называемое “клейкое ухо”. Патогенез. При пониженном в течение длительного времени давлении в барабанной полости слизистая оболочка набухает и инфильтрируется лимфоцитами с образованием зрелой соединительной ткани. Воспалительный экссудат или асептический транссудат организуются в фиброзные тяжи. Это приводит к образованию сращений, спаек, кальцификаций и оссификаций в полости среднего уха. Гиалинизация слизистой оболочки, облегающей слуховые косточки, а также спайки между барабанной перепонкой, слуховыми косточками и медиальной стенкой полости приводят к ограничению или полной неподвижности звукопроводящей системы среднего уха. Клиника. Для адгезивного среднего отита характерно стойкое прогрессирующее понижение слуха, иногда с шумом в ушах. При отоскопии определяется тусклая утолщенная, деформированная или атрофированная в отдельных участках барабанная перепонка с втяжениями, отложениями извести и тонкими подвижными рубцами без фиброзного слоя. Бывают адгезивные отиты почти с нормальной отоскопической картиной и выраженной тугоухостью после серозных отитов и тубоотитов. Характерно ограничение подвижности барабанной перепонки при исследовании с помощью пневматической воронки Зигле. Продувание ушей не дает заметного улучшения слуха. Нередко нарушена вентиляционная функция слуховых труб.Слух снижен по смешанному типу с преимущественным нарушением звукопроведения. Ухудшению костной проводимости способствуют ограничение подвижности обоих лабиринтных окон и дистрофия слуховых рецепторов при длительном течении заболевания Лечение. 1. Санация носа, околоносовых пазух и носоглотки 2. Восстанавливают функцию слуховой трубы посредством продувания, введения в нее различных лекарственных веществ (лидазы, эмульсии гидрокортизона, трипсина), УВЧ-терапии, местного применения сосудосуживающих препаратов в нос и перорального приема гипосенсибилизирующих средств. При наличии гелий-неонового лазера проводится ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛИТА. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. ТЕХНИКА ТОНЗИЛЭКТОМИИ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. Показаниями к оперативному лечению хронического воспаления миндалин являются: Часто Рецидивирующий тонзиллит (7 обострений в течение года, либо по 5 обострений в год в течение 2 лет, либо по 3 обострения в год в течение 3 лет); Декомпенсированная форма хронического тонзиллита; Хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно- сосудистых и/или почечных осложнений, а также уже развившиеся заболевания инфекционно-токсико аллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи); Синдром апноэ во сне, нарушение глотания и дыхания вследствие увеличения размеров небных миндалин; Гнойные осложнения (интра-, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона). В первых четырех случаях операция проводится в периоде ремиссии, после стихания обострения, при отсутствии признаков острого воспалительного процесса в миндалинах. В последнем случае (гнойные осложнения) тонзиллэктомия выполняется в острый период заболевания под прикрытием высоких доз антибиотиков. Противопоказания: выраженная сердечная недостаточность; серьезные нарушения работы почек; эндокринные патологии, в частности — декомпенсированный тип сахарного диабета; нарушения свертываемости крови, которые могут осложняться кровотечением или тромбообразованием; онкологические заболевания; активная форма туберкулеза. обострение любых инфекционно-воспалительных процессов; менструация у женщин; беременность; повышение температуры тела. Предоперационная подготовка: Лабораторные исследования – общий анализ крови, биохимия крови, кровь на RW, ВИЧ, гепатиты В и С, коагулограмма, резус-фактор, группа крови. Инструментальные данные – ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки. Заключение специалистов – терапевта и стоматолога об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству.Операция тонзиллэктомия проводится как под местной анестезий, так и под общим обезболиванием (наркоз). Оба метода обезболивания имеют плюсы и минусы, поэтому решение принимает лечащий доктор, учитывая состояние здоровья и пожелания пациента. облучение стенок слуховой трубы посредством введенного в ушной катетер световода. Техника 1. Иссечение ткани миндалин ножницами и проволочной петлей (экстракапсулярная тонзиллэктомия) – наиболее широко применяемая методика, которая выполняется как под местным, так и под общим обезболиванием. Позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные гнойные очаги (инфильтраты, абсцессы). 2. Электрокоагуляция – иссечение ткани миндалин при помощи электрического тока высокой частоты. Типична малая кровопотеря, однако в послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения, связанные с тепловым воздействием тока на ткани, окружающие миндалины. 3. Иссечение тканей миндалин при помощи ультразвукового скальпеля – характерны минимальные повреждения окружающих миндалины тканей и малая кровопотеря. 4. Радиочастотная абляция – удаление миндалин при помощи энергии радиоволн. Операция проводится под местным обезболиванием, вызывает минимальные болевые ощущения в послеоперационном периоде. 5. Применение инфракрасного лазера (метод термической сварки) – характеризуется минимальным отеком тканей и кровотечением, практически полным отсутствием боли в послеоперационном периоде. Выполняется под местным обезболиванием. 6. Применение углеродного лазера (испарение, вапоризация миндалины) – имеет те же преимущества, что и инфракрасный лазер. Часто процедура проводится в амбулаторных условиях, под местным обезболиванием. Больной быстро возвращается к привычному для него образу жизни. 7. Биполярная радиочастотная абляция (коблация) – использование преобразованной в ионную диссоциацию радиочастотной энергии. Данная методика позволяет «рассекать» ткани путем разъединения молекулярных связей без применения тепловой энергии. Требуется общее обезболивание, однако операция сопровождается минимальной травматизацией тканей, характеризуется коротким восстановительным периодом и минимальным количество осложнений. В настоящее время считается наиболее перспективным методом вмешательства на миндалинах. Осложнения: небно-глоточная недостаточность. После хирургического вмешательства может возникнуть нарушения закрытия небной занавески. Данное осложнение проявляется появлением у пациента гнусавого голоса, появлением храпа во время сна, нарушением процессов речи и глотания пищи. ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. Центральные (кортикальные) параличи гортани развиваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одностороннего или двустороннего характера. Параличи центрального происхождения чаще связаны с поражением продолговатого мозга и сочетаются с параличом мягкого нёба. Периферические параличи и парезы гортани связаны с повреждением нервных проводящих путей в области шеи и грудной полости (травмы, опухоли, абсцессы). Клиника: расстройство речи, иногда дыхания, могут сопровождаться судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений. Лечение направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда требуют хирургического вмешательства (производится трахеостомия). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электростимуляции мышц гортани. Периферические параличи гортани как правило, односторонние и обусловлены нарушением иннервации верхнегортанного и в основном возвратного нервов, что объясняется топографией и соседством этих нервов со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва. Паралич верхнегортанного и возвратного нервов обусловлен чаще всего опухолями пищевода или средостения, увеличенными перибронхиальными и медиастинальными лимфатическими узлами, сифилисом, рубцовыми изменениями в области верхушки легкого. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом нёбной занавески. Причинами паралича возвратного нерва могут быть аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный нерв, в частности при струмэктомии или опухоли в области средостения |