экз. 1. Хронический гнойный мезотимпанит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение Анатомия и физиология преддверия внутреннего уха. Рецепторный аппарат
 Скачать 2.02 Mb.
|
|
Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выраженности. При двустороннем параличе возвратных нервов возникает стеноз гортани, так как голосовые складки находятся в срединном положении и не двигаются, в то время как голос остается звучным. При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В начальной стадии одностороннего пареза возвратного нерва голосовая складка бывает несколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвижность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится неподвижной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая плотно приближается к голосовой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью. Лечение при двигательных параличах гортани направлено на терапию причинного заболевания. При параличах воспалительной этиологии проводится противовоспалительная терапия, физиотерапевтические процедуры. При токсических невритах, например при сифилисе, проводится специфическая терапия. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или рубцовыми процессами, лечатся оперативно. Эффективны пластические операции - удаление одной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др. При двустороннем параличе гортани наступает стеноз III степени, что требует безотлагательной трахеостомии. Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При миопатических параличах поражаются преимущественно суживатели гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель. Паралич поперечной межчерпаловидной мышцы ларингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии. Поражение боковых перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба. Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей паралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтические процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, щадящий пищевой и голосовой режимы. 4.Звукопроведение и звуковосприятие. Резонансная теория слуха Гельмгольца. Гидродинамическая теория слуха Бекеши. Звукопроведение и звуковосприятия являются основными функциями наружного, среднего и внутреннего уха. Звук – это волнообразное движение частиц воздуха. Звукопроведение – это процесс доставки звуковой энергии к рецепторному аппарату Звуковые волны, пройдя через наружное ухо, вызывают колебания барабанной перепонки. Последняя, в свою очередь, приводит в движение цепочку слуховых косточек среднего уха (молоточек, наковальня, стремечко). Подножная пластинка стремени соединена с окном преддверия внутреннего уха, которое представляет собой полость в форме улитки, заполненную жидкостью. Колебания подножной пластинки стремени передаются жидкости. Механические колебания жидкости преобразуются в нервные импульсы чувствительными клетками внутреннего уха, так называемыми волосковыми клетками. Они вырабатывают потенциалы действия, которые БИЛЕТ 4 1. Звукопроведение и звуковосприятие. Резонансная теория слуха Гельмгольца. Гидродинамическая теория слуха Бекеши. 2. Вазомоторный ринит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. 3. Осложнения при трахеотомии. Уход за больными. Деканюляция. передаются по слуховому нерву в головной мозг. Резонансная теория слуха Гельмгольца в улитке возникают явления механического резонанса в отношении звуковых колебаний различных частот. 1. Улитка является тем звеном слухового анализатора, где возникает первичный анализ звуков; 2. Каждому простому звуку присущ определенный участок на основной мембране; 3. Низкие звуки приводят в колебательное движение участки основной мембраны, расположенные у верхушки улитки, а высокие — у ее основания. Теория Бекеши (бегущей волны) – звуковая волна, проходя по перелимфе вызывает колебания базилярной в виде бегущей волны. В зависимости от частотной характеристики звука происходит максимальный изгиб основной мембраны на ограниченном участке. ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Для вазомоторного ринита характерна триада симптомов: пароксизмальное чиханье, ринорея и затруднение носового дыхания. Эти симптомы носят перемежающийся характер. Чихание обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в полости рта и глотки. Отделяемое из носа бывает обильным водянистым или слизистым. Часто приступы возникают только после сна или повторяются много раз при смене температуры воздуха, пищи, при переутомлении, эмоциональных стрессах, повышении артериального давления и т.д. Хронический ринит, острый и хронический синуит встречаются довольно часто и в структуре всей оториноларингологической заболеваемости занимают третье место (после тонзиллитов и отитов). Классификация. Хронический ринит Катаральный Гипертрофический Вазомоторный Атрофический - ограниченный - диффузный - аллергическая форма - нейровегетативная форма - простой: ограниченный, диффузный - зловонный насморк, или озена При хроническом рините свойственны жалобы на постоянные выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, попеременную заложенность то одной, то другой половины носа, появление затрудненного носового дыхания в горизонтальном положении тела, исчезающего с переменой положения или при физической нагрузке. + Диагностика: При риноскопии отмечаются гиперемия, обильная влажность слизистой оболочки полости носа; нижние и средние носовые раковины набухшие, они суживают просвет общего носового хода, но не закрывают его полностью. После анемизации (смазывание слизистой оболочки 3% раствором эфедрина, 0,1% раствором адреналина) носовые раковины полностью сокращаются, что и отличает катаральный ринит от гипертрофического. В носу, преимущественно на две полости носа, имеется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Лечение при хроническом катаральном рините заключается в применении антибактериальных и вяжущих препаратов в виде 2% салициловой или 5% стрептоцидовой мази, 2-3% раствора колларгола или протаргола. Назначаются физиотерапевтические процедуры: УФО эндоназально, УВЧ, электрофорез 0,25-0,5% раствора сульфата цинка. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТРАХЕОТОМИИ. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ. ДЕКАНЮЛЯЦИЯ. 1. Остановка дыхания, как результат высокой степени асфиксии, требует как можно быстрейшего окончания операции. В этих случаях делают кониотомию, вставляют канюлю и приступают к искусственному дыханию. Одновременно применяются: вдувание кислорода, камфора, лобелин под кожу. Как только дыхание восстановилось, операцию заканчивают в спокойной обстановке. 2. Ранение пищевода возможно в двух случаях: Если при потере ориентировки проходят в глубину мимо трахеи и ранят пищевод Если при разрезе трахеи проходят ножом слишком глубоко и прорезают заднюю стенку трахеи. В обоих случаях помогает избежать этого осложнения тщательная ориентировка ощупыванием и осторожное оперирование. 3. Кровотечение является нежелательным и иногда очень опасным осложнением. Различают кровотечение во время операции (вследствие ранения сосудов), после операции (спадение лигатур) и поздние кровотечения (пролежни, повреждения стенок сосудов флегмонозными процессами, давлением канюли). Борьба с кровотечениями первого и второго рода – перевязка сосудов. Поздние кровотечения, которые иногда бывают из art. anonima, часто оказываются смертельными, и их легче предупредить, чем остановить. 4. Эмфизема подкожной клетчатки шеи. Причины ее: плотное закрытие кожной раны, сильный кашель, вызываемый раздражением канюлей. Эмфизема может пройти бесследно, если принять соответствующие меры, или может повести к образованию шейной флегмоны. 5. Опухоль мягких тканей шеи (перихондрит, флегмона) является сильным препятствием при трахеотомии и может быть причиной воздушной эмболии при операции, так как сосуды при этом иногда зияют. 6. Пролежни и образование грануляций. Оба осложнения в результате давления концом трубки на стенку трахеи. Признаки пролежня – кровянистые выделения, черное окрашивание конца трубки, кашель. Средство избежать этого – применять трубку с гладким концом, изменить изгиб трубки. Грануляции в трахее распознаются при помощи трахеоскопии или даже прямым осмотром трахеи с освещением лобным рефлектором. Большие грануляционные валики скусываются щипцами, остатки прижигаются растворами ляписа, изгиб и длина трубки изменяются. ДЕКАНЮЛЯЦИЯ И ЗАКРЫТИЕ ТРАХЕОСТОМЫ Когда процесс, послуживший причиной трахеотомии, ликвидирован, трахеотомическая канюля извлекается, и трахеостома закрывается. Прежде чем оставить больного без канюли, осматривают гортань, достаточно ли голосовая щель для дыхания, затем извлекают канюлю и, закрывая отверстие, смотрят свободно ли дышит больной. Если дыхание свободно, то оставляют больного без трубки в стационаре 3 дня. У постели больного оставляется наготове трахеотомическая канюля и носовое зеркало Киллиана, чтобы в случае нужды можно было расширить отверстие и ввести канюлю. По прошествии 3 дней, если больной продолжает свободно дышать, его выписывают на 2-3 месяца, и только через этот промежуток времени можно приступить к закрытию стома. В свежих случаях стома быстро закрывается сама, как только будет извлечена канюля, если же отверстие уже эпидермизировалось, то края освежают. При большой величине отверстия его закрывают пластически, подобно тому как закрывают позади ушное отверстие. БИЛЕТ 5 1. Острый и хронический мастоидит, антрит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. 2. Хронический атрофический ринит. Озена. Этиология. Клиника. Лечение. 3. Инородные тела бронхов. Клиника. Методы их удаления. 5.Острый и хронический мастоидит, антрит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Формы: Экссудативная локализация в мукознопериостальном слое; при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка выполнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Пролиферативно-альтернативная разрушение кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованием кости остеобластами; костные перегородки между ячейками некротизируются обычно через 10—20 дней и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка). Клиника: Общие симптомы — ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, изменение состава крови Субъективные симптомы боль, шум и тугоухость. У некоторых боль локализуется в ухе и сосцевидном отростке, у других она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата. При обследовании больного в типичном случае определяются гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяется пальпаторно. Начало мастоидита часто сопровождается подъемом температуры, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей после прободения барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечается умеренный лейкоцитоз,повышение СОЭ; Отоскопические симптомы мастоидита является нависание (опущение) мягких тканей задне верхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Нависание это вызывается припуханием периоста. Барабанная перепонка может иметь типичные изменения, характерные для острого среднего отита; часто она гиперемирована. Лечение: К консервативной терапии относят назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом переносимости их больным и чувствительности флоры из уха, гипосенсибилизирующих средств, тепловых процедур (УВЧ и СВЧ, согревающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). Оперативное лечение(мастоидотомия, антротомия):Операция показана при типичной клинической картине мастоидита и безуспешности консервативного лечения и преследует цель ликвидации гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство производится под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступая от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см кзади. В тех случаях, когда воспаление в сосцевидном отростке приводит к поражению твердой мозговой оболочки в области крыши антрума или процессом обнажается стенка сигмовидного синуса (твердая мозговая оболочка), необходимо тщательно осмотреть эти участки, а при наличии грануляций удалить их. Следует убедиться в пульсации сигмовидного синуса (синхронное с дыханием смещение стенки) и удалить кариозную кость до видимых нормальных участков твердой мозговой оболочки. Непременным условием хирургического вмешательства на сосцевидном отростке и любом другом участке височной кости является использование хирургического микроскопа для ревизии фаллопиева канала, полукружного канала. В послеоперационном периоде рану перевязывают на 2—3-й день после вмешательства; при появлении болевых ощущений в ухе, повышения температуры. перевязка может быть осуществлена раньше этого срока. В момент перевязки удаляют из раны тампоны, осушают ее, промывают антисептическим раствором, вновь вводят тампоны и накладывают повязку. Показано УФ - облучение раны. ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ. ОЗЕНА. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Атрофический ринит - дистрофический процесс, захватывающий главным образом СО. Частное проявление системного заболевания, при котором трофические расстройства распространяются на глотку, гортань и другие органы и системы. Это первичный (генуинный) атрофический ринит, крайнюю степень которого представляет зловонный насморк (озена). Вторичный атрофический ринит - следствием воздействия различных неблагоприятных факторов окружающей среды: жаркий, сухой климат, запыленность и загазованность атмосферы промышленных производств (мукомольного, деревообрабатывающего, цементного, силикатного, химического и т.п.). В развитии атрофического ринита играют роль и различные травмы: бытовые, огнестрельные, связанные с хирургическим вмешательством, вызывающие повреждение тканей и кровоснабжения носовой полости. Лечение: Местно назначается курс мазями и йод-глицерином. Утром и вечером вводить в нос на ватном тампоне диахиловую мазь Воячека на 10 мин. Два раза в неделю врачом или самим больным СО носа смазывается раствором йод-глицерина. Такое лечение проводится в течение 2 месяцев и повторяется 3 раза в год. + Озена - тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющегося как на СО, так и костные полости носа и носовых раковин с продуцированнием быстро засыхающего отделяемого, обладающего сильным специфическим, неприятным запахом. Этиология. Инфекционной теории - разнообразная микрофлора, высеваемая из носовой слизи у больных (коринебактерии, протей), однако наиболее часто высевается клебсиелла озены, которой отводят ведущую роль при этой патологии. Неинфекционная (нейродистрофической) теория - нарушение состояния вегетативной и эндокринной систем или симпатической иннервации, что приводит к дистрофическим процессам в полости носа. Трофические нарушения приводят к остеомаляции, резорбции кости и метаплазии эпителия. Разрушение белков ткани сопровождается образованием индола, скатола и сероводорода, что определяет зловонный запах из носа. Патоморфология. Озена характеризуется атрофией всех тканей стенок носовой полости, истончением СО, сосудов. Кавернозная ткань запустевает, цилиндрический мерцательный эпителий перерождается в плоский, костный слой носовых раковин содержит большое количество остеокластов (клеток, рассасывающих кость). Клиника. Выраженная сухость и образование корок в носу, неприятный (зловонный) запаха из носа, затруднение носового дыхания и отсутствие обоняния. При передней риноскопии в обеих половинах носа видны буроватые или желто-зеленые корки, заполняющие всю полость носа, с распространением на носоглотку и нижележащие дыхательные пути. После удаления корок видна задняя стенка носоглотки, глоточные отверстия слуховых труб и даже трубные валики. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб больного. В отличие от туберкулеза и сифилиса при озене отсутствуют изъязвления и инфильтративные образования СО. Лечение обычно симптоматическое. Используют местные и общие консервативные и хирургические методы лечения. Местная консервативная терапия направлена на дезодорацию полости носа, устранение сухости и корок в носу. Ежедневно орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода либо смесью из 10 мл раствора салициловой кислоты, 20 г хлорида натрия, 20 г гидрокарбоната натрия — по У 2 чайной ложки на стакан воды (для орошения полости носа). Полезны свечи с хлорофилло-каротиновой пастой Солодкова, обладающей бактерицидным и дезодорирующим эффектом. После предварительного туалета свечи вводят в обе половины носа 1 раз в день в течение 3—4 нед. Подобный курс повторяют 3—4 раза в год. Можно рекомендовать ежедневное смазывание полости носа 2—5 % раствором йод-глицерина (или раствором Люголя), что больные могут делать самостоятельно. Из общих методов лечения, носящих в определенной степени патогенетический характер, используют препараты железа для парентерального введения (феррумлек, эктофер), антибиотики, к которым чувствительна клебсиелла озены. |