экз. 1. Хронический гнойный мезотимпанит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение Анатомия и физиология преддверия внутреннего уха. Рецепторный аппарат
 Скачать 2.02 Mb.
|
|
Болезнь Меньера (БМ) - заболевание внутреннего уха, характеризующееся периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах и потерей слуха по сенсоневральному типу. По классической теории патогенеза развитие БМ связано с идиопатическим эндолимфатическим гидропсом, который представляет собой увеличение объема эндолимфы, заполняющей перепончатый лабиринт внутреннего уха и вызывающий растяжение Рейснеровой мембраны. Среди возможных причин развития эндолимфатического гидропса выделяют: усиление процессов выработки эндолимфы сосудистой полоской спирального органа и клетками саккулюса и утрикулюса; нарушение процесса ее резорбции. Повторяющиеся приступы головокружения при БМ связывают с периодическим разрывом перерастянутой от повышенного давления Рейснеровой мембраны, смешением эндо- и перилимфы, попаданием богатой калием эндолимфы в перилимфу с последующей деполяризацией вестибулярного нерва и его перевозбуждением. Снижение слуха и шум в ухе обусловлены процессами постепенной дегенерации нейронов спирального ганглия. Несомненная БМ: гистологически подтвержденная эндолимфатическая водянка; два или более приступа головокружения продолжительностью более 20 минут до 12 часов каждый; Подтверждѐнная аудиологически тугоухость (сенсоневральная) на низких и средних частотах во время или после приступа головокружения; Флюктуирующие слуховые симптомы: слух, субъективный шум, ощущение полноты в ухе. Достоверная БМ: Два или более самопроизвольных приступа головокружения продолжительностью от 20 мин. до 12 часов; Подтверждѐнная аудиологически тугоухость (сенсоневральная) на низких и средних частотах во время или после приступа головокружения; Флюктуирующие слуховые симптомы: слух, субъективный шум, ощущение полноты в ухе; Отсутствие иных причин. Вероятная БМ: хотя бы один приступ головокружения; снижение слуха по сенсоневральному типу, подтвержденное, по крайней мере, однократной аудиометрией; шум или ощущение заложенности в пораженном ухе; отсутствие других причин, объясняющих перечисленные симптомы. Возможная БМ: приступы головокружения без подтвержденного снижения слуха; сенсоневральная тугоухость, стойкая или непостоянная, с нарушением равновесия, но без явных приступов головокружения; отсутствие других причин, объясняющих перечисленные симптомы. Проявляется болезнь Меньера приступами нарастающей глухоты, шумом в ушах, периодически наступающей потерей равновесия, головокружением, тошнотой, доходящей до рвоты. Приступы системного головокружения. Возникают внезапно, в любое время суток и в любое время года, на фоне «полного здоровья», ничем не провоцируются, иногда имеют ауру в виде усиления или появления заложенности больного уха, шума в ухе и др. Эти приступы всегда сопровождаются различными вегетативными проявлениями, основным из которых является тошнота и рвота; длятся несколько часов (чаще 4-6 ч.) самостоятельно без применения каких-либо медикаментозных препаратов проходят. Шум в ухе - односторонний, чаще всего низко- или среднечастотный, усиливающийся до и вовремя приступа системного головокружения. Тугоухость. Односторонняя, носит флюктуирующий характер, а при аудиологическом исследовании определяется так называемая скалярная или ложная сенсоневральная тугоухость – горизонтальный или восходящий тип аудиологической кривой с костновоздушным интервалом (КВИ 5-10 дБ) в низком или среднем диапазоне частот. Нормальные пороги ультразвука (УЗВ) и латерализация его в сторону хуже слышащего уха. По клиническим симптомам, преобладающим в начале заболевания, отоларингология выделяет 3 формы болезни Меньера. Около половины случаев болезни Меньера приходится на кохлеарную форму, начинающуюся слуховыми расстройствами. Вестибулярная форма начинается соответственно с вестибулярных нарушений и составляет около 20%. Если начало болезни Меньера проявляется сочетанием слуховых и вестибулярных нарушений, то ее относят к классической форме заболевания, составляющей 30% всех случаев болезни. При легкой степени тяжести БМ приступы головокружения непродолжительные, с длительными (несколько месяцев или лет) ремиссиями. Средняя степень тяжести проявляется частыми приступами длительностью до 5 часов, после которых пациенты на несколько дней утрачивают трудоспособность. При тяжелой степени болезни Меньера приступ длится более 5 часов и возникает с частотой от 1 раза в сутки до 1 раза в неделю, трудоспособность пациентов не восстанавливается. Диагностика. Рекомендовано проведение комплексного общеклинического обследования с участием терапевта, невролога, окулиста (с исследованием глазного дна и сосудов сетчатки), эндокринолога. Проводится акуметрия (исследование слуха шепотной и разговорной речью, проведение камертональных проб Вебера, Ринне, Федериче). Лабораторная диагностика - проведение тестов на толерантность к глюкозе и функцию щитовидной железы, клинического и биохимического исследования крови. Инструментальная диагностика. Рекомендовано проведение: 1. тональной пороговой, надпороговой (SISI, тест Люшера); 2. импендансометрии (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия); 3. определение порогов чувствительности к УЗВ и феномена его латерализации; 4. регистрации вызванной отоакустической эмиссии и вызванных слуховых потенциалов; 5. клинической вестибулометрии; 6. постурографии (стабилографии). При исследовании вестибулярной функции в межприступный период спонтанная вестибулярная симптоматика отсутствует, статическое, динамическое равновесие (в том числе при проведении постурографического(стабилографического) обследования) в пределах нормы. Во время приступа развивается периферический вестибулярный синдром с головокружением системного характера, тошнотой рвотой, нарушением равновесия (латеропульсия в здоровую сторону) и вестибулярным горизонтальным нистагмом в сторону больного уха. Вестибулометрически в межприступном периоде определяется угнетение вестибулярной функции, более выраженное на стороне поражения. При аудиологическом исследовании определяется так называемая скалярная или ложная сенсоневральная тугоухость – горизонтальный или восходящий тип аудиологической кривой с костно-воздушним интервалом (КВИ 5-10 дБ) в низком или среднем диапазоне частот. Нормальные пороги ультразвука (УЗВ) и латерализация его в сторону хуже слышащего уха. При болезни Меньера может отмечаться снижение амплитуды пиков спонтанной отоакустической эмиссии. При ретрокохлеарном уровне поражения отмечается повышение порогов акустического рефлекса относительно нормальных порогов слышимости. Критериями для ретрокохлеарной дисфункции слуховой системы являются: отсутствие всех компонентов КСВП от I до V пика, которое трудно объяснить потерей слуха; отсутствие всех компонентов, следующих за I или за III пиками; патологическое увеличение межпикового интервала I–V больше 4,4 мс; патологическое уменьшение отношения амплитуд V/I ниже 0,5, особенно сопровождающееся и другими изменениями КСВП. Имеет диагностическое значение также патологическое увеличение разности параметров при стимуляции правого и левого уха (межауральная разница), особенно относящееся к межпиковым интервалам, которое трудно объяснить односторонней или асимметричной потерей периферического слуха в среднем или внутреннем ухе. Рекомендовано проведение электронистагмографической или видеоокулографической записи калорического и вращательного и иных тестов. Компьютерная томография височных костей и магнитнорезонансная томография головного мозга с выведением внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов. Т.к. необходимо исключение новообразований (при сопутствующей односторонней сенсоневральной тугоухости – акустической шванномы), демиелинизирующего процесса, нейровазального конфликта, структурных изменений височных костей приобретѐнного и врождѐнного характера. Хорошо зарекомендовал себя в лечении болезни Меньера бетагистин, обладающий гистаминоподобным эффектом. Купирование приступа осуществляется различным сочетанием следующих препаратов: нейролептики (трифлуоперазина гидрохлорид, хлорпромазин), препараты скополамина и атропина, сосудорасширяющие средства (кислота никотиновая, дротаверин), антигистаминные (хлоропирамин, димедрол, прометазин), диуретики. Как правило, лечение приступа болезни Меньера может быть проведено в амбулаторных условиях и не требует госпитализации пациента. Однако при многократной рвоте необходимо внутримышечное или внутривенное введение препаратов. Лечение болезни Меньера должно проводиться на фоне адекватного питания, правильного режима и психологической поддержки пациента. При болезни Меньера рекомендовано не ограничивать физическую активность в периоды между приступами, регулярно выполнять упражнения для тренировки координации и вестибулярного аппарата. Медикаментозное лечение болезни Меньера в большинстве случаев способствует уменьшению шума в ухе, сокращению времени и частоты приступов, снижению их тяжести, но оно не способно остановить прогрессирование тугоухости. Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии является показанием к хирургическому лечению болезни Меньера. Оперативные вмешательства при болезни Меньера подразделяются на дренирующие, деструктивные и операции на вегетативной нервной системе. К дренирующим вмешательствам относятся различные декомпрессионные операции, направленные на увеличение оттока эндолимфы из полости внутреннего уха. Наиболее распространенными среди них являются: дренирование лабиринта через среднее ухо, перфорация основания стремени, фенестрация полукружного канала, дренирование эндолимфатического мешка. Деструктивными операциями при болезни Меньера являются: интракраниальное пересечение вестибулярной ветви VIII нерва, удаление лабиринта, лазеродеструкция лабиринта и разрушение его клеток ультразвуком. Вмешательство на вегетативной нервной системе при болезни Меньера может заключаться в шейной симпатэктомии, резекции или пересечении барабанной струны или барабанного сплетения. К альтернативным методикам лечения болезни Меньера относится химическая абляция, заключающаяся в введении в лабиринт спирта, гентамицина или стрептомицина. При двустороннем характере поражения слуха пациентам с болезнью Меньера необходимо слухопротезирование. ЮНОШЕСКАЯ АНГИОФИБРОМА НОСОГЛОТКИ. ПАТОАНАТОМИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Юношеская (ювенильная) ангиофиброма - опухоль носоглотки, исходящая из ее купола или области крылонёбной ямки. Это доброкачественная опухоль носоглотки.У юношей 10-20 лет.После 25 претерпевает обратное развитие. Возникает из-за аномально отшунтировавшихся в эмбр периоде остатков мезенх ткани в носоглотке. Строма состоит из разнообразно расп-х соед тк волокон и очень большого ков-ва кровеносных сосудов. Берет начало из тела клиновидной кости, фасции, задних клеток реш лабиринта. Это сфеноэтмоидальный тип фибромы, увеличение такой опухоли ведет к прорастанию в реш лабиринт, клин пазуху, полость носа, верхнечел пазуху. Орбиту. Опухоль может начинаться в своде носогл и прораст в основание черепа. Возникают ассиметрия лица, сдавл и деф-ся окруж кост и мягк ткани, что может вызвать смещ глазного яблока, нарушение кровоснаж различ отделов мозга, сдавление нервных образований. Т.о. она х-ся как злокач, хотя не облад-т инфильтр ростом и метастазированием, т..е условно доброкач-я. Клиника: в ранней стадии проявления её умеренно выражены- небольш затруд нос дыхания, першение в горле, незнач катаральные явления. Далее, дых через 1 половину носа прекр и затруд через вторую, появл гнусавость, изменяется голос, лицо приобр вид аденоидного. Наиболее тяж симптом- периодич возник обильное спонт кровотеч, обусл анемию, ослабление организма. Диагностика: на основании отмеч симптомов с учетом данных эндоскопич, рентгенологич, КТ, ангиографич исслед-й. Зад риноскопия: округлая, гладкая, бугристая опухоль ярко-крас цвета, плотная. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может списать в средний отдел глотки. Пальпаторно- плотная опухоль, ножка которой начинается в верх отделе носоглотки. При пальпации опухоль обильно кровотечит. Лечение: хирургическое, радикальное. Под интубац-м наркозом. Хир подходы: эндоорально, эндоназально, трансмаксиллярно, переливание крови из-за обильного кровотечения.Перед удалением опухоли часто перевязывают наружную сонную артерию, что значительно уменьшает кровопотерю. В последнее время ангиофиброму удаляют с применением эндоскопических методов, что значительно уменьшает травматичность операции. ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. Предпосылки к возникновению: анатомо-топографич и гистологич особ-ти миндалин, наличие условий вегетирования в их лакунах микрофлоры, наруш биолог процессов и защит-приспос механизмов в миндалиновой ткани. Просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпит-е клетки, лф, микрофлору. Условия спос-т задержке дренирования лакун- нагноение в них. Под влиянием неблагоприятных ф-в внеш среды и внутр снижается сопротив-ть орг, нараст вирулентность и патог-ть микрофлоры в лакуна миндалин- возникновение ангины, хронич воспаления в миндалинах. Наиболее часто начинается после ангины. Восп процесс продолж и переходит в хронич форму. Возникновению и его развитию часто спос-т аутоинфицирование из хронич очагов инфекции- кариес, воспаления. Патологоанатомич измнения лок-ся в эпит покрове зевной пов-ти и стенок лакун миндалин, в их паренхиме, строме, паратонз клетчатке. Клиника: Ангины в анамнезе.Обострения бывают 2-3 раза в год. Жалоба: частые ангины в анамнезе, неприят запах изо рта, инородное тело при глотании, сухость, покалывание и т.д.. Фарингоскопия: гнойное содержимое из лакун, которое вызывает хронич воспаление этой ткани. Призраки Гизе- гиперемия краев небных дужен, Преображенсного- валикообразное утолщение, Зака- отечность верх отделов перед и зад дужек. Миндалины могут быть разрыхлены, желтые круглые образования размером 1-2мм, это нагноивш фолликулы, содерж некротич ткань, распад-ся лф и лейк. Наличие жидкости казеозного или в виде пробок гнойного содержимого, иногда имеющего неприят запах. Лечение: Консервативная терапия. При токсико-аллерг форме- тонзилэктомия, если 2-3 степени. Промывание лакун миндалин антисептиками- фурациллина, бор кислоты, лактата этакридина, перманг калия, мин и щел водой, интерфероном, иодинолом- специальным шприцем. Удаление гнойного содержимого. 10-15 раз. Введение лек в- в в околоминдаликовую клетчатку- АБ, ферменты, гормоны и т.д. Физиотерапия: УВЧ, электромагн. колебания, СВЧ. Противопоказ физиотерапии: онкология. Полухир-е методы лечения- гальванокаустика неб миндалин, рассечение лакун. Криотонзиллотомия Тонзиллэктомия. В послеоперационном периоде назначают трансфузионную, гемостатическую и антибактериальную терапию, при необходимости - лучевую дистанционную гамма-терапию. В неоперабельных случаях во ВТЭК по месту жительства оформляют группу инвалидности. Прогноз при своевременном удалении опухоли благоприятный. БИЛЕТ 8 1. Методы исследования слухового анализатора. Акуметрия. Камертональные пробы. Аудиометрия. 2. Острый и хронический сфеноидит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. 3. Инородные тела гортани и трахеи. Клиника. Методы их удаления. 8.Методы исследования слухового анализатора. Акуметрия. Камертональные пробы. Аудиометрия. 1 Исследование слуха с помощью речи (акуметрия). Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода II пальцем, при этом III палец слегка потирает II, что создает шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками (номер, нора, море, дерево, трава, окно и др.), затем слова с высокими звуками - дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат низкие звуки. Напротив, при нарушении звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух на высокие звуки. Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова. В норме при исследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 м, а высокие - 20 м. Исследование камертонами Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют камертоны С128 и С2048. Исследование начинают низкочастотным камертоном Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, ударом браншей о тенор ладони приводят его в колебание. Камертон С2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя. Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как обследуемый перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу. Аналогично проводится исследование камертоном С2048, определяют длительность восприятия его звучания по воздуху. Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном С128. Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом. Звучащий камертон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона. При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона С128; при исследовании костного проведения звук слышен дольше. Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона С2048 сопровождается преимущественно поражение звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость). Пропорционально уменьшается и длительность звучания С2048 по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1. Совокупность методов, основанных на использовании электроакустической аппаратуры, обозначается термином |