экз. 1. Хронический гнойный мезотимпанит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение Анатомия и физиология преддверия внутреннего уха. Рецепторный аппарат
 Скачать 2.02 Mb.
|
|
СТЕПЕНИ: 1. ЭРИТЕМА - выраженная гиперемия слизистой. Повреждается поверхностный эпителий, отторгается на 3-4 день. 2. ОБРАЗОВАНИЕ ПУЗЫРЕЙ - неравномерное побеление слизистой я образованием пузырей. Пузыри с некрозом поверхностных слоев и с последующими эрозиями, заживают с незначительными рубками, не нарушая функцию органа. 3. НЕКРОЗ - серовато-белые участки деструктированных тканей возвышаются над гиперемигованной слизистой. Тяжелая интоксикация, некроз, образование язв, рубцевание с нарушением функций органа. Клиника. Клиника зависит от степени и распространенности ожога, от природы вещества. Если задета только полость рта и глотки - менее опасны. Если + гортань, трахея и пищевод - пизда. Естественно сильная боль, при глотании она усиливается, тошнота и рвота. Если есть загрудинная и поджелудочная боль, поздравляю, ожог пищевода и желудка. На губах, полости рта и глотке - обширный струп: - белый при термическом ожоге, ожоге щелочью и уксусной кислотой - желтые при ожоге азотистой кислотой - чёрные при ожоге серной и хлористо-водородной кислотой Осложнения: перфорация стенок, медиастинит, пищеводно-трахиальный свищ, пневмония, сепсис, истощение, нарушение дыхания, общая интоксикация. Диагностика. Эзофагоскопию с рентгенологическим контрастированием можно ток на 14-15 сутки, когда образуются рубцы. Лечение. Противошоковые (морфин, промедол) и дезинтоксикационные мероприятия (глюкозоновокаиновая смесь, гемодез) борьба с нарушением дыхания (трахеостома), гемостатический препараты, антибиотикотерапия. Тщательно промыть рот, дать выпить 10-12 стаканов воды или ввести желудочный зонд и промыть желудок. БИЛЕТ 25 1. Острый и хронический сальпингоотит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. 2. Риногенные внутричерепные осложнения при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух. Пути распространения инфекции. Клиника. Принцип лечения. 3. Доброкачественные опухоли гортани. Этиология. Патогенез. Лечение. 25. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ САЛЬПИНГООТИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Сальпингоотит - воспаление слизистой оболочки слуховой (евстахиевой) трубы и барабанной полости. Этология. В этиологии значительная роль принадлежит возбудителям острых респираторных вирусных инфекций. Предрасполагающими факторами являются аденоиды и опухоли носоглотки, нарушающие проходимость глоточного отверстия слуховой трубы. Патогенез. Развивается вследствие перехода воспалительного процесса из полости носа или носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы при остром и хроническом рините, синусите, ангине, фарингите. Воспалительный процесс сопровождается утолщением слизистой оболочки слуховой трубы. Возникающее при этом сужение просвета трубы приводит к нарушению вентиляции барабанной полости, резкому снижению в ней давления, транссудации жидкости из кровеносных сосудов. Клиника. Барабанная перепонка втягивается в барабанную полость, что вызывает чувство заложенности и шум в ухе, аутофонию (усиление восприятия собственного голоса), нередко ощущение переливания жидкости в ухе. Отмечается умеренное понижение слуха по кондуктивному типу. При отоскопии наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение или полное исчезновение светового рефлекса, выпячивание кнаружи короткого отростка молоточка. Подвижность барабанной перепонки ограничена. С восстановлением функции слуховой трубы явления острого сальпингоотита постепенно исчезают. При длительном нарушении функции слуховой трубы острый процесс переходит в хронический. Острый сальпингоотит - у больного повышается температура тела, анализ крови демонстрирует повышение количества лейкоцитов. Скапливающийся в ухе экссудат начинает давить на барабанную перепонку, из-за чего она может повредиться или даже разорваться. Через образовавшееся отверстие начинает выделяться гной. Хронический сальпингоотит характеризуется атрофическими и склеротическими изменениями барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной полости, стенозированием слуховой трубы. Барабанная перепонка становится неравномерно мутной, на ней определяются отдельные петрификаты. Тугоухость принимает стойкий характер. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, результатов отоскопии, аудиометрии, а также данных исследования функции слуховой трубы. С этой целью создают повышенное давление воздуха в области глоточного отверстия слуховой трубы и контролируют его прохождение в барабанную полость. Давление может повышать сам больной, делая частые глотательные движения или резкий выдох через нос при прижатых крыльях носа к носовой перегородке. Возможно искусственное повышение давления при продувании уха баллоном Политцера. Лечение. Лечение направлено на восстановление функций слуховой трубы. Для уменьшения набухания слизистой оболочки устья слуховой трубы применяют сосудосуживающие (в виде капель в нос) и антигистаминные препараты. Показаны физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия и микроволновая терапия). После исчезновения острых явлений в носу и носоглотке проводят продувание уха, а также пневмомассаж, способствующий удалению транссудата из барабанной полости. Целесообразно введение через катетер в слуховую трубу и барабанную полость протеолитических ферментов и глюкокортикоидных гормонов, способствующих разжижению транссудата. Для улучшения функции мышц, регулирующих просвет слуховой трубы, применяют электростимуляцию. Прогноз при остром процессе в большинстве случаев благоприятный. Хронический: значительно труднее поддающийся лечению, нередко приводит к развитию адгезивного среднего отита и стойкой тугоухости. Профилактика заключается в своевременной санации очагов инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллэктомия, аденотомия, лечение синусита и др.) и устранении препятствий к прохождению воздуха через слуховую трубу (например, резекция задних концов нижних носовых раковин при их гипертрофии). Лица с недостаточной функцией слуховой трубы не должны допускаться к работе, связанной с перепадами атмосферного давления РИНОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ. КЛИНИКА. ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ. Осложнения возникают в результате распространения инфекции из полости носа и околоносовых пазух в орбиту и полость черепа. Разлитой гнойный менингоэнцефалит. Абсцессы полушарий головного мозга и мозжечка. Причины: фурункул и карбункул носа, острые и хронические параназальные синуситы, травматические повреждения носа и околоносовых пазух. Последствия хирургических вмешательств на этих органах. Этиология. Основная роль принадлежит микробному фактору, его вирулентности. Устойчивости к антибиотикам и реактивности организма. В патогенезе осложнений большое значение принадлежит снижению местной и общей сопротивляемости на фоне острых респираторных вирусных инфекций, гриппа и детских инфекционных заболеваний (корь, скарлатина и др.). Основное значение осложнений имеет анатомическая близость и общность сосудисто-нервных связей полости носа и околоносовых пазух с орбитой и полостью черепа. Пути распространения инфекции. 1. Контактный путь или по протяжению – в результате разрушения костных стенок кариозным процессом. Характерен для хронического эпитимпанита и фронтита. Очаг инфекции через разрушенную костную стенку достигает твердой мозговой оболочки, развиваются воспалительные изменения, что ведёт к организации абсцесса, располагающегося между твердой мозговой оболочкой и костью (эпидуральный или экстрадуральный абсцесс). Чаще воспаление не ограничивается твердой мозговой оболочкой, проникает через неё глубже, вовлекая в воспалительный процесс паутинную оболочку (субдуральный абсцесс), мягкую мозговую оболочку и вещество мозга (менингоэнцефалит). Определенное значение в развитии отогенных внутричерепных осложнений имеют дегистенции, которые в наибольшей степени выражены в верхней стенке барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка. Они могут способствовать прорыву гноя в среднюю черепную ямку. При контактном пути распространения инфекции из среднего уха можно выделить пять возможных направлений: Через крышу барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка – в среднюю черепную ямку; Через задние отделы сосцевидного отростка – на сигмовидный синус и мозжечок; Через нижнюю стенку барабанной полости – в сторону луковицы яремной вены; Через внутреннее ухо (при лабиринтите) вдоль слухового нерва или по водопроводам преддверия и улитки – в заднюю черепную ямку; Через переднюю стенку по пути мелких вен – к венозному сплетению в канале внутренней сонной артерии, сообщающемуся с пещеристой пазухой. Чаще всё же инфекция в полость черепа контактным путём проникает через крышу полостей среднего уха, реже – через лабиринт и сигмовидный синус. 2. Преформированный путь – воспалительный процесс из среднего уха и околоносовых пазух распространяется по периваскулярным и периневральным путям. 3. Лабиринтогенный путь – из внутреннего уха инфекция проникает в полость черепа через внутренний слуховой проход или водопровод улитки и достигает подпаутинного пространства задней черепной ямки, где и локализуется вначале воспалительный процесс, который, однако, быстро приобретает диффузный характер. 4. Гематогенный и лимфогенный путь. Внутричерепные осложнения возникают вследствие заноса бактерий и их токсинов в мозговые оболочки, что может иметь место только при сепсисе. Это так называемый метастатический вид заражения вследствие генерализации инфекции по организму. Однако возможен и другой редкий вид заражения – сегментарноваскулярный. Он возможен при поражении сосудов уха и околоносовых пазух, имеющих связь с мозговыми оболочками. Гематогенный путь распространения инфекции большую роль играет в патогенезе внутричерепных осложнений у больных острыми воспалительными заболеваниями уха и особенно околоносовых пазух. В последнем случае способствуют этому широкие венозные анастомозы придаточных пазух носа с венозными сплетениями твердой мозговой оболочки. Клиника. Разлитой гнойный менингоэнцефалит Абсцессы полушарий головного мозга и мозжечка Жалобы: Головная боль, реже – тошнота и рвота, повышение температуры тела от 37ºС до 40ºС, тахикардия или соответствие пульса температуре тела, иногда снижение или повышение АД от 100/60 до 180/120. Однако в большинстве случаев оно находится в пределах возрастной нормы. Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского), двигательные нарушения, функции черепномозговых нервов (чаще III, IV, VI, VII и VIII пары), иногда сенсорная, амнестическая или моторная афазия, гемипарез разной степени выраженности, повышение сухожильных рефлексов (коленных и ахилловых), пирамидные симптомы (симптом Бабинского, реже – симптомы Гордона, Оппенгейма). Лаб. исследования: Ускоренное СОЭ, лейкоцитоз от 9 10 ⋅10 /л до 9 30 ⋅10 /л и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение давления ликвора и изменение его цвета от опалесцирующего до мутного, плеоцитоз, главным образом за счет полинуклеаров (нейтрофильный плеоцитоз), увеличение содержания белка, понижение сахара и хлоридов. Клиника разнообразна, тк локализация абсцесса может быть где угодно. Необходимо профодить лаб. исслед. Жалобы: Головная боль, менее постоянными, примерно в половине случаев, - тошнота и рвота, что свидетельствует о наличии повышенного внутричерепного давления. В 50-60% случаев обнаруживаются изменения на глазном дне в виде застоя дисков зрительных нервов и наблюдаются менингеальные симптомы в различной степени выраженности. Имеют место расстройства функции черепных нервов (III, IV, V и VI пары), обнаруживаются гемипарезы с паретическими явлениями преимущественно в руках. КТ – определение локализации и размера абсцесса, обнаружить отек, дислокацию и деформацию желудочков. Эхоэнцефалография – определение объемных изменений. Ангиография - позволяют выявить смещения артериальной системы передней и средней мозговых артерий, смещение вен, тень сосудов питающих капсулу абсцесса. Лечение. Проводятся в зависимости от формы поражения и характера поражения околоносовых пазух. Комплексная терапия складывается из своевременного широкого вскрытия основных гнойных источников инфекций (гайморотомия, этмоидотомия, фронтотомия), адекватной антибактериальной терапии и др. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНИ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ЛЕЧЕНИЕ. Среди доброкачественных опухолей гортани чаще встречаются фибромы, папилломы, ангиомы. Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки на границе между передней и средней третями, растет очень медленно и чаще не достигает больших размеров. Имеет округлую форму, основание может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура фибромы представлена волокнистой соединительной тканью, поэтому к истинной опухоли ее не относят, а считают гиперпластическим узелком. В зависимости от плотности волокон различают плотные и мягкие формы фибром. Иногда в опухоли много кровеносных сосудов, обильная васкуляризация опухоли обусловливает инициированность внешнего вида фибромы; в таких случаях ее называют ангиофибромой. Поверхность фибромы покрыта плоским эпителием. Симптомы: охриплость и кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается. Лечение. Хирургическое — фиброму удаляют целиком гортанными щипцами. Кровотечения обычно не бывает, рецидивы возможны, если оставлен кусочек ткани. Удаленное новообразование исследуют гистологически, поскольку в редких случаях раковая опухоль имеет внешний вид фибромы. Папиллома — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе. Этиологическим фактором является вирус папилломы человека — представитель семейства папилломовирусов. К настоящему времени определено более 70 типов этого вируса, однако при папилломатозе гортани чаще обнаруживают типы 6, 11 или их сочетание. Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка небольшую ножку. В последнем случае возможно баллотирование папиллом. По форме и виду поверхность папиллом напоминает тутовую ягоду, цветную капусту или петушиный гребень. Папиломы имеют бледно-розовый цвет, иногда с сероватым оттенком и различную консистенцию -- от очень мягкой до плотной. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Распространению папиллом на трахею и даже бронхи способствует трахеальное канюленосительство. Папилломы гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего на 2—5-м году жизни. Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы с различной степенью коллагенизации и многослойного плоского эпителия, четко отграниченных друг от друга базальной мембраной. Не устраненные в детском или юношеском возрасте, папилломы взрослых рассматриваются как предрак. Основными симптомами заболевания являются охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации гортани опухолью. Лечение. Хирургическое — папилломы удаляют эндоларингеально: у взрослых операция может быть выполнена с использованием местной анестезии под контролем непрямой ларингоскопии, у детей — обязательно под наркозом с применением прямой микроларингоскопии. В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона (ИФН) или его индук- торов. «Реаферон» вводят внутримышечно из расчета 100 000—150 000 МЕ/кг 3 раза в неделю длительное время, вплоть до полного клинического выздоровления пациента. Кисты встречаются в гортани нечасто; обычно они локализуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке, в области валлекул. В гортанных желудочках в редких случаях возникают так называемые воздушные кисты, которые могут надуваться и спадать. Как правило, кисты развиваются в результате закупорки слизис- тых желез, увеличиваются медленно, больших размеров не достигают. Небольшие кисты обычно не вызывают каких-ли- бо симптомов и не требуют лечения. Поверхностные кисты диагностировать нетрудно, однако локализация их в гортан- ном желудочке затруднительна. В таких случаях необходимо дифференцировать кисты от рака, поэтому показана прямая ларингоскопия, рентгено- и томография, а иногда и ларингофиссура. Лечение. Хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидивы возникают редко. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру, или делают боковую, а иногда поперечную фаринготомию. Ангиомы гортани берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) со- судов. Они могут локализоваться на голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут мед- ленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Иногда опухоль достигает больших размеров и свисает в просвет гортани, нарушая дыхание. Цвет гемангиом синюшный или красный; лимфангиомы имеют бледно- желтую окраску. Ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке — при этом возникает охриплость. Средних и больших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять. Операцию производят эндоларингеально, гортанными щипцами или лазерным лучом. БИЛЕТ 26 1. Отгенный лептоменингит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. 2. Поражени миндалин при ОРЗ и заболеваниях крови. 3. Раннее и позднее бужирование пищевода. Показания. Принципы. Лечение. 26. ОТГЕННЫЙ ЛЕПТОМЕНИНГИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Отогенный разлитой гнойный менингит или лептоменингит - воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга с образованием гнойного экссудата и повышением внутричерепного давления. В результате воспаления оболочек и повышенного давления ликвора воспалительная реакция распространяется на вещество мозга. |