фтизиатрия. 1. История. В основе термина туберкулёз
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
Клиника.Относительно слабая выраженность клинических проявлений чаще встречается у больных с бронхолобулярным или округлым инфильтратом. У них обычно наблюдаются повышенная утомляемость, снижение аппетита, эпизодические повышения температуры тела после физической нагрузки. Облаковидный инфильтрат с поражением одного или нескольких легочных сегментов и перисциссурит обычно характеризуются острым началом с выраженными симптомами интоксикации, небольшим кашлем с мокротой, иногда кровохарканьем. У больных с бронхолобулярным и округлым инфильтратомизменения в легких с помощью перкуссии и аускультации выявить часто не удается. Ранним симптомом прогрессирующеготуберкулезного воспаления в легких является отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. У больных с облаковидным инфильтратом, перисциссуритом, а тем более с лобитом объективное исследование органовдыхания позволяет выявить более грубые изменения. Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук,усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание.Иногда выслушивают немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы, свидетельствующие о выраженности экссудативного компонента воспаления. Диагностика: Значимая информация может быть получена при туберкулиновой пробе Манту с 2 ТЕ. Реакция на туберкулин у больных с бронхолобулярным и округлым инфильтратом обычноположительная, нормергическая. Бактериологические исследования в диагностике инфильтративного туберкулеза легких имеют важное и часто решающеезначение. Выделение МБТ с мокротой происходит у большей части больных инфильтративным туберкулезом. В общем анализе мочи при резко выраженной интоксикации появляются белок, гиалиновые цилиндры. Дифференциальная диагностика. Инфильтративный туберкулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией. При неспецифической пневмонии начало заболевания, в отличие от инфильтративного туберкулеза, более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, головной болью, адинамией, болью в груди и суставах. Часто поражаются верхние дыхательные пути. Больные жалуются на кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты. В легких можно выслушать сухие и влажные хрипы. Изменения гемограммы более выражены, чем при туберкулезе. При лобарной пневмонии с интенсивным и относительно гомогенным затемнением доли легкого и выраженной реакцией плевры рентгенологическая картина может быть похожа облаковидный или лобарный туберкулезный инфильтрат. При дифференциальной диагностике туберкулезного инфильтрата и периферического рака легкого обращают вниманиена длительность курения, профессиональные вредности, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, ранее перенесенныйтуберкулез легких с остаточными посттуберкулезными изменениями. Периферический рак легкого может длительно давать клинических симптомов. Нередко даже большие округлые периферические опухоли диаметром 5—7 см и более обнаруживают внезапно при флюорографическом или другом рентгенологическом исследовании. Из различных вариантов периферического рака легкого чаще встречается узловой рак. На рентгенограммах он характеризуется относительно равномерной тенью средней интенсивности с ровными или бугристыми контурамиОт тени опухоли в сторону плевры и легочной ткани могут отходить тяжи, образующие ≪корону опухоли≫. Клинические симптомы периферического рака легкого появляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать и прорастать крупные бронхи, грудную стенку или метастазировать. Лечение. При выявлении инфильтративного туберкулеза лечение начинают в условиях стационара антибактериальными препаратами первого ряда с применением патогенетической терапии. Лечение больного проводится до полного рассасывания инфильтративных изменений, в среднем 9-12 мес, с последующими противорецидивными курсами химиотерапии в условиях диспансерного наблюдения. 65. Клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза. Особенности течения. Рентгенологическое исследование позволяет установить клинико-рентгенологический тип инфильтрата и ряд деталей поражения. Бронхолобулярный инфильтрат обычно характеризуется наличием в кортикальной зоне легочного поля, чаще в I, II или IV сегментах, ограниченного затемнения (фокусной тени) в основном малой интенсивности, диаметром до 3 см. Инфильтрат имеет полигональную форму, вытянутую по направлению к корню легкого, и размытые наружные контуры. КТ-исследование позволяет выявить просвет и деление мелкого бронха, вокруг которого сформировался инфильтрат. Просвет бронха иногда заполнен плотными казеозными массами. На томограмме бронхолобулярный инфильтрат нередко выглядит как конгломерат из несколькихболее или менее плотных мелких очагов, объединенных зоной перифокального воспаления. Округлый инфильтрат представлен ограниченным (фокусным) затемнением округлой формы, преимущественно средней интенсивности с ясными, но не резкими очертаниямиНа обзорной рентгенограмме в прямой проекции затемнение часто локализуется в подключичной области (классический тип инфильтрата Ассманна—Редекера,). От медиальных отделов затемнения к корню легкого отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выявляют проекцию дренирующего бронха (симптом «тенниснойракетки» ). При распаде инфильтрата в его центральных отделах обычно выявляются образовавшиеся по- лости . В нижележащих отделах легкого нередко заметны очаги бронхогенного обсеменения. При томографии в инфильтрате иногда можно обнаружить плотные и кальцинированные очаги — важный признак туберкулезной этиологии поражения. Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов. Наружные контуры затемнения не имеют ясных границ, которые постепенно исчезают и как бы растворяются в окружающей легочной ткани . При локализации облаковидного инфильтрата у междолевой щели (перисциссурит) он приближается к треугольной форме (треугольник Сержана ). Верхняя граница такого треугольника расплывчатая, а нижняя — достаточно четкая, поскольку проходит по междолевой щели. Вершина треугольника направлена к корню легкого, а основание обращено кнаружи. КТ позволяет рассмотреть структуру инфильтрата, образовавшегося при слиянии многих очагов. Для облаковидного инфильтрата характерно наличие в зоне поражения нескольких небольших полостей распада, ограниченных воспалительно-уплотненной легочной тканью . При прогрессировании процесса в отдаленных от инфильтрата отделах легкого, а также в противоположном легком могут быть обнаружены мягкие очаговые тени. Рентгенологическая картина лобарного инфильтрата (лобита) соответствует синдрому распространенного за- темнения. Расположение и форма затемнения зависят от того, какая доля легкого поражена. При поражении верхней доли затемнение локализуется в верхнем легочном поле. Границы лобита подчеркнуты уплотненными плевральными листками. В боковопроекции форма затемнения приближается к треугольной. Затемнение при лобарном инфильтрате в средней доле соответ- ствует проекции этой доли. На снимке оно имеет форму треугольника с широким основанием у средостения и вершинойкнаружи. На КТ лобит иногда визуализируется в виде сплошного, почти однородного уплотнения доли легкого. В пораженной доле обнаруживают деформированные и частично обтурированные казеозными массами бронхи, а также множественные полости распада малого и среднего диаметра. Такупораженную долю легкого иногда сравнивают с пчелиными сотами или хлебным мякишем. Анализ рентгенологической картины с большой долей вероятности позволяет подтвердить туберкулезное поражение, установить клинико-рентгенологический тип инфильтрата и фазу процесса. Могут быть обнаружены остаточные изменения после перенесенного ранее туберкулеза — возможные источники эндогенной ту- беркулезной инфекции. На рентгенограмме у больных инфильтративным туберкулезом легких нередко ≪много видно≫ несмотря на малую выраженность клинических и физикальных данных. 66. Туберкулома легких. Клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение. Туберкулома характеризуется наличием округлого образования в легком, которое представляет собой казеозные изменения, продуктивное воспаление и фиброз. В среднем 80 % туберкулом бывают солитарными, а 20 % — множественными (чаще 2–5). Описан случай, когда у больного найдена 21 туберкулома. Величина туберкулом бывает различной, от 1 см в диаметре до 11 см. По размерам туберкуломы делят на мелкие (до 2 см), средние — 2–4 см, крупные — 4 и более см. Туберкуломы локализуются чаще в I и II сегментах подплеврально или в кортикальном отделе легкого, но большинство авторов (Богуш Л. К., Александрова А. В., Помельцов К. В., Аршас А. К., Третьякова Т. А. и др.) утверждает, что верхушки легких не поражаются. Генез туберкулом легких различен. Они могут образоваться на почве первичных и вторичных форм туберкулеза легких, как в период лечения больных, так и без какой‑либо терапии. Большое количество туберкулом обнаруживается уже в сформированном виде, и судить о процессе, предшествовавшем их возникновению, можно лишь при гистологическом изучении очага после резекции, конечно, с учетом предела возможностей ретроспективного патологоанатомического анализа. Клиническая картина. Признаки туберкулемы в большинстве случаев выражены слабо и появляются лишь у больных с прогрессирующей туберкулемой. Они отмечают слабость, снижение аппетита, похудание, иногда повышение температуры тела до 37,5—37,8 °С. Могут возникать боли в груди, связанные с дыхательными движениями, а также кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты). В редких случаях появляется кровохарканье. Результаты физикального исследования легких зависят от величины туберкулемы, ее локализации и фазы туберкулезного процесса. Укорочение легочного звука можно обнаружить у больных с большой туберкулемой (более 4 см в диаметре), расположенной непосредственно у плевры. При прогрессирующей туберкулеме с наличием распада и перифокального воспаления можно выслушать немногочисленные и непостоянные влажные хрипы. В случаях возникновения дренажного эндобронхита появляются и сухие хрипы. Диагностика. Результаты туберкулинодиагностики - при туберкулеме, сформировавшейся на фоне химиотерапии, туберкулиновые реакции чаще умеренные или слабоположительные. Бактериологическое исследование мокроты у больных с туберкулемой малоинформативно, т.к. кашель и выделение мокроты бывают редко. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно позволяет хорошо визуализировать изменения, имеющиеся в легких при туберкулеме. Основным рентгенологическим синдромом при туберкулеме является ограниченное (фокусное) затемнение. В большинстве случаев ограниченное затемнение, обусловленное туберкулемой, локализуется субплеврально, в I, II или VI сегментах. Контуры туберкулемы обычно четкие. Размытость контуров свидетельствует о перифокальной инфильтрации, которая появляется при прогрессировании туберкулемы. Негомогенность тени туберкулемы может быть обусловлена неоднородностью казеозных масс: в них присутствуют фиброзные тяжи, кальцинаты, участки деструкции. Фибробронхоскопию больным туберкулемой обычно производят для уточнения диагноза и/или перед оперативным вмешательством. Гистологическое исследование резектата, полученного при оперативном вмешательстве, часто выявляет специфические воспалительные изменения в стенке субсегментарного бронха, дренирующего туберкулему. Общий анализ крови у больных с туберкулемой часто не имеет отклонений от нормы. Изменения в виде увеличения палочкоядерных нейтрофилов до 8—10 % и/или повышение СОЭ до 20 мм/ч могут наблюдаться у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкулемой в фазе распада и обсеменения. Дифференциальная диагностика. Периферический рак: а) анамнез - бронхит, б) кашель с мокротой, боли в груди, одышка нарастает, в) цитология - раковые клетки, г) тень более интенсивная (2, 3, 4, 5 сегменты), очертания бугристые, нечеткие, вырезка в месте вхождения бронха, тень может многоузловой, полость неправильной формы, стенки толстые, апневматоз вокруг (корона опухоли). В корне метастазы, ТБ-кальцинаты) СОЭ -до 50 мм/час, е) проба Манту отрицательная, ж) старше 40 лет, з) биопсия. Саркома легких: а) может бессимптомно, б) тень большого размера, однородная, быстрый рост. Метастатическая опухоль: а) располагается в неизмененной легочной ткани, однородна, менее интенсивна, ровные границы, нет дорожки, редко распад. Множественные метастазы, б) множественные тени при туберкулезе редкость, в) поиск первичной опухоли. Доброкачественная опухоль: а) клиника отсутствует, тень больших размеров, бессимптомно, б) тени в большинстве однородны, почти не прогрессируют, нет распада (2, 3, 5 сегменты), в) биопсия, операция. Киста заполненная: а) нет клиники, только при нагноении манифестация, б) выявление при ККФ, в) округлая, однородная, резко контурируемая тень, изменение формы при дыхании. Лечение. Назначают антибактериальную терапию согласно первой, второй или третьей клинической категории. У 50—60 % больных наблюдают прогрессирование туберкуломы. В таких случаях рекомендуют экономную резекцию легких, поскольку даже продолжительное антибактериальное лечение не приводит к излечению. Вопрос о хирургическом лечении решают, когда диаметр туберкуломы превышает 6 см и с учетом социального статуса больного. Больным, которые не могут продолжать свою профессиональную деятельность в связи с активным туберкулезным процессом (учителя, работники детских учреждений, бытового обслуживания, пищевой промышленности и др.) также рекомендуют хирургическое лечение. В случае, когда размер туберкуломы более 4 см, и пожизненно состоят на учете в туберкулезном диспансере. 67. Классификация туберкулом легких. Тактика в наблюдении и лечении. Туберкулема легких — клиническая форма туберкулеза, при которой в легочной ткани формируется инкапсулированное казеозно-некротическое объемное образование диаметром бо- лее 12 мм. Особенностью туберкулемы является наличие казеозно-некротического фокуса, который может сохранять относительную стабильность, отграничиваясь от прилежащей легочной ткани двухслойной капсулой. Изолированный характер туберкулезного поражения обусловливает малосимптомное, нередко инапперцептное, хроническое течение туберкулемы у многих больных. Обострение обычно возникает под воздействием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, которые уменьшают вероятность отграничения специфического воспаления в легком. Классификация теберкулом по размеру: - малые (до 2 см); - средние (2—4 см); - большие (4 —6 см); - гигантские (более 6 см). Классификация туберкулом по патогенезу: истинные — образуются из инфильтратов и очагов: - гомогенная туберкулома развивается на месте инфильтративного туберкулеза, реже — первичного аффекта или пораженных внутригрудных лимфатических узлов; - конгломератная туберкулома состоит из близлежащих или частично сливающихся между собой казеозных или фиброзно-казеозных очагов. Образуется преимущественно из очагового туберкулеза, реже — диссеминированного; - слоистая туберкулома возникает вследствие многоразовых обострений, когда каждый раз в патологический процесс вовлекается близлежащая легочная ткань, которая в последующем некротизируется и отграничивается капсулой; псевдотуберкуломы (ложные) — образуются при заполнении каверны казеозными массами и вследствие воспалительной или рубцовой облитерации дренирующего бронха. Классификация туберкулом по характеру течения: -туберкуломы со стабильным течением — сохраняются продолжительное время без динамических изменений; - туберкуломы с регрессирующим течением — медленно уменьшаются, постепенно на их месте образуются очаг или фиброзные изменения; - туберкуломы с прогрессирующим течением — со временем развивается процесс распада. Клинические проявления. При туберкуломе туберкулезная интоксикация выражена слабо. При перкуссии — притупление легочного звука лишь в случаях, когда туберкулома более 4 см в диаметре. С прогрессированием туберкуломы усиливается интоксикация, на фоне везикулярного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы, которые возникают только в случае распада туберкуломы. Появляется мокрота, в которой обнаруживают МВТ. Лечение. Назначают антибактериальную терапию согласно первой, второй или третьей клинической категории. У 50— 60 % больных наблюдают прогрессирование туберкуломы. В таких случаях рекомендуют экономную резекцию легких, поскольку даже продолжительное антибактериальное лечение не приводит к излечению. Вопрос о хирургическом лечении решают, когда диаметр туберкуломы превышает 6 см и с учетом социального статуса больного. Больным, которые не могут продолжать свою профессиональную деятельность в связи с активным туберкулезным процессом (учителя, работники детских учреждений, бытового обслуживания, пищевой промышленности и др.) также рекомендуют хирургическое лечение. В случае, когда размер туберкуломы более 4 см, и пожизненно состоят на учете в туберкулезном диспансере. 68. Значение различных методов обследования и лечения в зависимости от величины и фазы течения туберкуломы. Постановка диагноза туберкулемы имеет определенные трудности. Они обусловлены частым отсутствием анамнестических данных о перенесенном ранее туберкулезе, слабой выраженностью клинических проявлений и затруднениями при трактовке данных лабораторного, инструментального и рентгенологического исследований. Результаты туберкулинодиагностики у больных с туберкулемой могут существенно различаться. Принято считать, что реакция на туберкулин более выражена у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкулемой. Однако и при стационарном или регрессирующем течении туберкулемы можно обнаружить повышенную, а иногда и гиперергическую чувствительность к туберкулину. При туберкулеме, сформировавшейся на фоне химиотерапии, туберкулиновые реакции чаще умеренные или слабоположительные. Бактериологическое исследование мокроты у больных с туберкулемой малоинформативно. Кашель и выделение мокроты бывают редко, поэтому для получения диагностического материала прибегают к раздражающим ингаляциям. Бактериовыделение обычно скудное. Для обнаружения МБТ требуется использование наиболее чувствительных методов — люминесцентной бактериоскопии и посева. У больных с туберкулемой в фазе распада МБТ обнаруживают чаще. Выявленные возбудители туберкулеза нередко обладают высокой вирулентностью. При стабильных и неактивных туберкулемах с помощью бактериологического исследования обычно обнаруживают лишь L*формы микобактерий. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно позволяет хорошо визуализировать изменения, имеющиеся в легких при туберкулеме. Основным рентгенологическим синдромом при туберкулеме является ограниченное (фокусное) затемнение. В большинстве случаев ограниченное затемнение, обусловленное туберкулемой, локализуется субплеврально, в I, II или VI сегментах. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции ограниченное затемнение обычно имеет среднюю интенсивность. Округлая, правильная форма затемнения соответствует солитарной туберкулеме. Неправильная форма и полициклический наружный контур затемнения характерны для конгломератной туберкулемы. Нередко выявляют полость распада, которая располагается эксцентрично. Форма полостей чаще бывает щелевидной, серповидной, подковообразной или бухтообразной. При отторжении казеозных масс через бронх полость распада располагается вблизи устья дренирующего бронха. С появлением полости создаются условия для лучшей визуализации капсулы туберкулемы. Контуры туберкулемы обычно четкие. Размытость контуров свидетельствует о перифокальной инфильтрации, которая появляется при прогрессировании туберкулемы. Негомогенность тени туберкулемы может быть обусловлена неоднородностью казеозных масс: в них присутствуют фиброзные тяжи, кальцинаты, участки деструкции. Важной особенностью рентгенологической картины туберкулемы является наличие в окружающей легочной ткани немногочисленных полиморфных очагов и признаков пневмофиброза. Фибробронхоскопию больным туберкулемой обычно производят для уточнения диагноза и/или перед оперативным вмешательством. Туберкулезное воспаление слизистой оболочки крупных бронхов выявляют у 2—3 % больных с туберкулемой, в основном при наличии в ней полости распада. По мере увеличения срока давности туберкулемы в бронхах начинают преобладать неспецифические изменения — хронический гипертрофический или атрофический бронхит. Следует иметь в виду, что получить биоптат для морфологического исследования из стенки дренирующего бронха, а тем более из самой туберкулемы удается крайне редко. Как правило, ограничиваются забором материала из просвета бронха. Гистологическое исследование резектата, полученного при оперативном вмешательстве, часто выявляет специфические воспалительные изменения в стенке субсегментарного бронха, дренирующего туберкулему. В бронхах, расположенных вблизи туберкулемы, также часто имеются специфические изменения. Общий анализ крови у больных с туберкулемой часто не имеет отклонений от нормы. Изменения в виде увеличения палочкоядерных нейтрофилов до 8—10 % и/или повышение СОЭ до 20 мм/ч могут наблюдаться у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкулемой в фазе распада и обсеменения. |