зачет_урология_теория. 1. Количественные изменения мочи и
 Скачать 0.52 Mb.
|
Фимоз. Парафимоз. Клиника. Диагностика. Лечение.Фимоз. Это самая частая аномалия полового члена, подразумевающая сужение наружного отверстия крайней плоти, затрудняющее обнажение головки и ее туалет. Последнее обстоятельство способствует возникновению баланопостита (воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти) и рубцовых изменений, образованию сращений между головкой и внутренним листком крайней плоти. Возможно развитие рака полового члена. Этому способствуют канцерогенные свойства смегмы, скапливающейся в препуциальном мешке. При более выраженном сужении наружного отверстия крайней плоти затрудняется мочеиспускание, возможна его задержка. Нарастающая странгурия становится одним из главных патогенетических факторов присоединения хронического пиелонефрита. Лечение при сохраняющейся возможности открыть головку члена сводится к ее обнажению с разведением сенехий, туалету и смазыванию вазелиновым маслом. После этого головку вновь закрывают. В случае выраженных рубцовых изменений и баланопостита необходимо круговое иссечение крайней плоти. Показанием к операции может быть также осложнение фимоза - парафимоз - ущемление головки узкой крайней плотью. Водянка оболочек яичка и семенного канатика. Клиника. Диагностика. Лечение.Водянка оболочек яичка (гидроцеле) - скопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Этиология и патогенез. Водянка оболочек яичка может быть врожденной и приобретенной. Врожденная наблюдается в основном у детей и возникает вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины при эмбриональном развитии и накопления в нем жидкости (сообщающаяся водянка). Если влагалищный отросток облитерируется не на всем протяжении, а на отдельных участках, то возникают замкнутые полости, располагающиеся по ходу семенного канатика (фуникулоцеле). Приобретенная чаще встречается у взрослых. «Симптоматическая» (реактивная) водянка яичка возникает как следствие острого воспалительного процесса в яичке, травмы и опухоли яичка, при выраженной сердечной недостаточности. Склеротические изменения влагалищной оболочки, облитерация лимфатических сосудов приводят к затруднению оттока жидкости и ее скоплению между париетальной и висцеральной оболочками яичка при идиопатической водянке оболочек яичка. Эти явления могут быть как следствием воспаления, так и возрастных изменений. Симптоматология и клиническое течение. По клиническому течению различают острую и хроническую водянки оболочек яичка. Острые водянки оболочек яичка почти всегда являются симптоматическими и часто наблюдаются при остром орхите, эпидидимите, простудных заболеваниях. При этом происходит быстрое увеличение мошонки в объеме. Пальпаторно определяется жидкостное образование плотноэластической консистенции. Острая водянка оболочек яичка сопровождается симптомами, характерными для острого воспалительного процесса мошонки: высокой температурой тела, болями в яичке и придатке, гиперемией и отечностью мошонки. Хроническая водянка оболочек яичка часто протекает бессимптомно. При увеличении объема мошонки появляются тянущие боли по ходу семенного канатика, дискомфорт при ходьбе, половом акте. При очень больших размерах водянки половой член втягивается под растянутую над ней кожу мошонки. При мочеиспускании моча попадает на кожу мошонки, что приводит к мацерации кожи. Диагностика. При гидроцеле соответствующая половина мошонки увеличена, верхняя часть водяночного мешка отграничена от наружного отверстия пахового канала, кожа над водяночным мешком подвижна, с гладкой поверхностью; водяночный мешок плотно- или мягкоэластичной консистенции, определяется симптом флюктуации. При перкуссии выявляется притупление. Водяночный мешок не вправляется в паховый канал (за исключением сообщающейся водянки, при которой жидкость при горизонтальном положении больного уходит в брюшную полость и перемещается обратно в вертикальном положении). Важный диагностический метод при обследовании больных с водянкой оболочек яичка - диафаноскопия - просвечивание мошонки интенсивным и направленным световым пучком. При водянке оболочек яичка световой пучок проходит через жидкость водяночного мешка, и мошонка приобретает равномерную интенсивную розовую окраску. При наличии опухоли или грыжи свет не будет проходить через мошонку. Всем больным с гидроцеле необходимо проводить УЗИ мошонки, так как это позволяет выявить опухоль яичка при наличии симптоматической водянки оболочек яичка. Хирургические вмешательства на мошонке, в том числе и в связи с гидроцеле, при не распознанном до операции раке яичка резко ухудшают прогноз и выживаемость, поэтому противопоказаны. При гидроцеле на эхограммах яичко определяется в виде эхопозитивного образования однородной структуры, окруженного эхонегативной зоной (водяночной жидкостью). При небольших опухолях в яичке появляется небольшой участок, несколько отличающийся по акустическим характеристикам от нормальной паренхимы. При больших опухолях яичко увеличено, отмечаются неровность контура, неоднородность внутренней структуры, появляются эхонегативные включения. Дифференциальную диагностику необходимо проводить также и с пахово-мошоночной грыжей. В последнем случае содержимое увеличенной мошонки достаточно легко вправляется в брюшную полость, при пальпации ощущается урчание кишки, при перкуссии - тимпанит. Лечение. При симптоматических водянках необходимо лечение основного заболевания: орхита, эпидидимита, опухоли и др. Пункция водяночного мешка, даже с последующим введением склерозирующих веществ, не является радикальным методом лечения и в настоящее время используется редко. При этом методе велик риск возникновения осложнений и рецидива заболевания. Пункция показана только в том случае, когда тяжесть общего состояния пациента не позволяет выполнить оперативное лечение. Основной и радикальный метод при хронических формах гидроцеле - оперативное лечение. Наиболее часто применяется операция Винкельмана: после вскрытия водяночной полости оболочки выворачивают и их края сшивают позади придатка яичка. Таким образом ликвидируется замкнутая полость, в которой накапливается жидкость, и внутренняя поверхность собственной оболочки яичка соприкасается с его мясистой оболочкой, которая может всасывать транссудат. При склерозированных, утолщенных оболочках выполняют их резекцию (операция Бергмана). Прогноз при гидроцеле благоприятный, однако при больших размерах водяночного мешка и длительном течении заболевания возможны атрофия яичка и нарушение сперматогенеза. Мочекаменная болезнь Современная классификация мочевых камней в своей основе содержит деление мочевых камней на две большие группы - кристаллические и белковые. Основной и преобладающей является первая группа, в которой различают две подгруппы - неорганические и органические конкременты. В первой подгруппе решающим является катион - неорганический кальций или магний. К этой подгруппе относятся оксалаты и фосфаты, в основе своей они имеют химическое вещество, однородное по составу. Во второй подгруппе на первом месте стоит анион. В нее входят мочевая кислота и ее соли, цистин, ксантин. . Кристаллические конкременты. I. Неорганические камни: ■ при pH мочи 6,0: кальций оксалат (вевеллит, ведделлит); ■ при pH мочи 6,5: кальций фосфат (гидроксилапатит, брушит, витлокит); ■ при pH мочи 7,1: магний аммоний фосфат (струвит). II. Органические камни: ■ при pH мочи 5,5-6,0: мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин; ■ при pH мочи 6,0: урат аммония. Б. Белковые камни (при рН мочи 6,0-7,5). Классификация мочекаменной болезни. По локализации в органах мочевой системы различают: камни почечной лоханки и чашечек (нефролитиаз), мочеточников (уретеролитиаз), мочевого пузыря (цистолитиаз), уретры (уретролитиаз), мультифокальный литиаз (различные сочетания указанных локализаций). Камни почек и мочеточников могут быть одно- и двусторонними, одиночными и множественными. В особые группы, ввиду их специфики, выделяют коралловидные и рецидивные камни почек, камни единственной почки, уролитиаз беременных, детей и пожилых людей. Нефролитиаз характеризуется триадой симптомов: болью, гематурией и отхождением камня с мочой. Боли локализуются преимущественно в поясничной области или в соответствующем фланге живота, они могут быть острыми или тупыми, периодически наступающими или постоянными. Подвижные камни небольших размеров при прохождении по мочеточнику приводят к его обтурации и развитию характерного симптомокомплекса, называющегося почечной коликой (см. главу 15.1). Клиническая картина почечной колики характеризуется внезапно появляющейся сильнейшей приступообразной болью в одной из сторон поясничной области. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, мечутся, непрерывно меняют положение тела, пытаясь найти облегчение (см. главу 15.1). Гематурия отмечается у 75-90 % больных уролитиазом и по большей части носит микроскопический характер. Поступление крови в мочу, так же как и боль, увеличивается при движениях. При камнях почек и мочеточников имеет место тотальная гематурия, а при конкрементах мочевого пузыря наблюдается терминальная гематурия, сопровождающаяся дизурическими явлениями. Гематурия отсутствует при полной обтурации мочеточника камнем, вследствие чего моча из блокированной почки в мочевой пузырь не поступает. Отхождение камней с мочой является патогномоничным, то есть достоверным, признаком МКБ. Бледность и сухость кожных покровов как проявление хронической почечной недостаточности и анемии наблюдаются у больных с тяжелыми формами нефролитиаза. Пальпация и поколачивание по поясничной области может вызывать болезненность (положительный симптом Пастернацкого). При наличии калькулезного гидро- или пионефроза пальпируется увеличенная почка. Исследование крови начинают с клинического анализа, который вне обострения болезни чаще всего не дает отклонений от нормы. При обострении калькулезного пиелонефрита наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что указывает на степень активности воспалительного процесса в почках. Умеренный лейкоцитоз может наблюдаться при почечной колике. Анемия и креатининемия характерны для хронической почечной недостаточности. Изучение мочи после макроскопической ее оценки начинают с общего анализа. В нем находят умеренное количество белка (0,03-0,3 г/л), единичные (чаще гиалиновые) цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Постоянное присутствие кристаллов солей в моче указывает на склонность к образованию камней и их возможный состав, особенно при характерном рН мочи. Показатели кислотности мочи необходимо определять в цифрах с учетом важности рН в формировании мочевых камней. В случаях, когда у больного общий анализ мочи не дает отклонений от нормы, для выявления скрытой эритроцит- и лейкоцитурии применяют одну из методик точного подсчета форменных элементов крови (метод Нечипоренко и др.). Для оценки концентрационной функции почек используют пробу мочи по Зимницкому. Лучевые методы являются основными в постановке окончательного топического диагноза. УЗИ позволяет оценить форму, величину и положение почек, их подвижность, определить локализацию камня и его размеры, степень расширения полостной системы почки и состояние ее паренхимы. На сонограмме камень визуализируется в виде гиперэхогенного образования с четкой акустической тенью дистальнее него Преимуществами сонографии являются: ■ возможность использования во время приступа почечной колики; при непереносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов; при выраженных аллергических реакциях; у беременных; ■ возможность частого использования при контроле за миграцией камня или отхождением его фрагментов после дистанционной литотрипсии; ■ диагностика рентгенонегативных камней. К недостатку сонографии относится невозможность визуализировать большую часть мочеточника. Обзорная и экскреторная урография. Большинство мочевых камней рентгеноконтрастные, лишь десятая часть из них не дает изображений на рентгенограммах, то есть являются рентгенонеконтрастными (камни мочевой кислоты и ее солей, цистиновые, ксантиновые, белковые и др.). Обзорный снимок почек и мочевых путей при обследовании больных с МКБ должен всегда предшествовать рентгеноконтрастным методам исследования. На обзорной рентгенограмме определяют разнообразные по форме, количеству и величине тени, располагающиеся в области проекции почек и мочевыводящих путей Экскреторная урография позволяет подтвердить или исключить принадлежность тени, выявленной на обзорном снимке, мочевым путям, уточнить локализацию камня, выявить наличие рентгенонегативных конкрементов и получить информацию о раздельном функциональном состоянии почек и мочевых путей При рентгенонеконтрастных камнях почек или мочеточников на фоне контрастного вещества определяются дефекты наполнения, соответствующие камням. Ретроградная уретеропиелография в настоящее время для диагностики МКБ стала применяться реже. Она показана при отсутствии выделения контрастного вещества по данным экскреторной урографии, сомнениях в принадлежности выявленной на обзорном снимке тени мочеточнику (выполняется в двух проекциях) и обнаружении рентгенонегативных камней. КТ позволяет уточнить локализацию, особенно рентгенонегативных камней, определить их плотность, изучить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, выявить сопутствующие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 8.9, 8.10). Информативность метода возрастает при использовании таких его модификаций, как спиральная и мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения и виртуальной эндоскопией. С их помощью можно достоверно установить наличие камней любых размеров, локализации и рентгеноконтрастности (рис. 8.11), в том числе в аномальных почках С помощью эндоскопических методов исследования можно не только установить диагноз, но и при наличии камня перейти к лечебным манипуляциям по его разрушению и удалению. При цистоскопии можно выявить камни мочевого пузыря (рис. 17, см. цв. вклейку) или увидеть появившийся из устья и ущемленный в нем камень мочеточника (рис. 16, см. цв. вклейку). Косвенным признаком конкремента интрамурального отдела мочеточника является приподнятость, отечность, гиперемия и зияние устья мочеточника. В отдельных случаях из него выделяется слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью. Хромоцистоскопия - наиболее простой, быстрый и достаточно информативный метод определения раздельной функции почек (рис. 14, см. цв. вклейку). Он имеет большое значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Если тень, подозрительная на конкремент, вызывает сомнения, прибегают к катетеризации мочеточника (рис. 21, см. цв. вклейку). При этом катетер может или остановиться около конкремента, или после ощущения препятствия его удается провести выше. После введения катетера производят рентгеновские снимки соответствующего отдела мочевых путей в двух проекциях. Если на рентгенограммах, подозрительная на конкремент тень и тень катетера совмещаются, это свидетельствует о камне мочеточника. Диагноз несомненен, если катетером подозрительную тень удается продвинуть вверх по мочеточнику. Коралловидный нефролитиаз - это наиболее тяжелая форма МКБ, сопровождающаяся образованием крупных камней, заполняющих чашечно-лоханочную систему почек в виде слепка Обязательным методом исследования является определение состояния паращитовидных желез. Для этого исследуют паратгормон крови и сонографию околощитовидных желез. Камни часто и быстро рецидивируют, особенно если их причиной является гиперпаратиреоз. Малоинвазивные методы оперативного лечения МКБ Дистанционная ударно–волновая литотрипсия (ДЛТ) Чрескожная нефролитолапаксия Трансуретральные эндоскопические операции Дистанционная ударно-волновая литотрипсия, ДУВЛТ дробить - это аппаратный, нехирургический метод лечения камней в почках и мочеточниках Показания -обнаружение в почках, мочеточниках или в мочевом пузыре конкрементов от 0,5 до 2,5 см -возможность фокусирования камня рентгенологически или под УЗ контролем -частые воспалительные реакции на наличие конкрементов в мочевыделительных органах. -отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня Противопоказания Технические Невозможность точного наведения камня в зону ударной волны Рентген-негативные камни Длительное, безуспешное проведение сеансов ДЛТ без признаков фрагментации конкремента в почке или мочеточнике (5 и более сеансов) Общие Беременность Нарушения свёртывающей системы крови, менструация Прием антикоагулянтов Патология ЖКТ в период обострения Нарушение сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма) Аневризма брюшной аорты Психические заболевания Алкогольное или наркотическое опьянение Наличие новообразований или воспалительных изменений кожи в зоне контакта ударно-волнового модуля литотриптора Урологические сужение мочеточника ниже уровня стояния камня наличие инфекционного или воспалительного процесса в мочевыделительной системе (пиелонефрит, цистит, уретрит) опухоль почки и кавернозный туберкулез почки нефункционирующая почка с отсутствием паренхимы ХПН, терминальная стадия коралловидные и множественные камни Пациент укладывается на стол литотриптора С помощью рентгеновских лучей или УЗ производится фокусировка ударных волн на камень Прибор прикладывают на поясничную область или на боковую поверхность живота (в зависимости от расположения камней) Длительность сеанса составляет 40 минут-1,5 часа Больной может получить до 5000 ударных волн Механизм воздейтствия -производятся ударные волны определенной силы и глубины, которые направляются на камни -волны от прибора отходят конусом и собираются в одной точке, в которой энергии максимальное количество и этого достаточно для дробления камней -фокусную точку, в которой сходятся все волны, определяют при помощи УЗИ или рентгена -конкременты измельчаются до состояния песка, чтобы они могли самостоятельно выйти с током мочи Эффективность при крупных (более 1,5 см): почечной лоханки - 75% нижних почечных чашечек – 50% Через три месяца камни отсутствуют у 75% больных при камнях диаметром менее 1,5 см: почечной лоханки – 90% нижних почечных чашечек - 70% Классификация коралловидных камней Больные с коралловидными камнями требуют особого подхода к лечению, т.к. эти камни являются результатом нарушения обменных процессов или инфекции мочевых путей. К1 – камень занимает часть лоханки и дает отроги в одну из чашечек, чаще нижнюю. К2 – камень занимает большую часть лоханки и одну из чашечек К3 – камень занимает всю лоханку и несколько чашечек К4 – камень занимает всю чашечно-лоханочную систему Чрескожная нефролитотомия -способ подведения той или иной дробящей камень энергии через прокол кожи в поясничной области в почку. Абсолютные • размер конкремента >2-3см • коралловидный камень • конкременты в нескольких чашечках Относительные •>1см оксалатный конкремент •>1см циститиновый конкремент • конкремент в почечной чашке •>1 см в нижнем полюсе •>1 см почечные камни у пациентов с нефростомами •>1 см в почечном трансплантате • конкремент обусловленные обструкцией ЛМС • Большой конкремент в проксимальном отделе мочеточника Лазерная уретеролитотрипсия – малоинвазивная методика, направленная на дробление камней в мочеточнике любых размеров и локализации. отсутствие положительной динамики после второго сеанса уретеролитотрипсии; комбинация камня мочевого пузыря с камнем мочеточника; длительно стоящие камни мочеточника; наличие "каменных дорожек" после дистанционной литотрипсии, которые нарушают пассаж мочи и не имеют тенденцию к отхождению; высокоплотные камни (более 1000 HU), рентгенонегативные и слабоконтрастные камни, а также камнями с размером более 10 мм. Открытые методы оперативного лечения МКБ - Нефролитотомия -Пиелолитотомия -Уретеролитотомия -Цистолитотомия Нефролитотомия — это операция по удалению камней с рассечением почечной паренхимы. В большинстве случаев камни при мочекаменной болезни удаляются через лоханку или путем дробления. Нефролитотомию используют при крупных камнях, проникающих в ткань почки. Этапы операции: Операция проводится под общим наркозом. На коже на спине делается прокол, через который осуществляется доступ к почке. Далее прокол расширяют и вводят в него нефроскоп. Камень дробится или удаляется целиком при помощи экстрактора. Дробление может производиться разными способами: гидравлическим, лазерным, ультразвуковым в зависимости от особенностей камня. Фрагменты камней удаляются из почки. Устанавливается дренаж, через который моча будет отводиться из почки в мочеприемник, или катетер. Катетер удаляется на первые или вторые сутки после операции, дренаж – на четвертые-пятые. Период реабилитации после операции составляет около 2 недель. В этот период необходимо ограничить физические нагрузки и соблюдать строгую диету. Пиелолитотомия - это урологическая операция по извлечению камней из почечных лоханок и мочеточников открытым доступом. Данный вид хирургического вмешательства проводится при отсутствии возможности удалить камни эндоскопическим путем. Этапы проведения операции: Пациенту вводится общий наркоз. Производится разрез параллельно реберной дуге, длина которого должна быть не менее 10 см. Далее слои раздвигаются и открывается доступ к почке. На следующем этапе хирург делает разрез в месте проекции камня. Камень извлекается, а почка или мочеточник ушиваются саморассасывающимся материалом. Операция занимает от 1 до 3 часов. Снятие операционных швов производится на 10-11 сутки. После проведения операции пациенту назначаются антибактериальные и обезболивающие препараты. Цистолитотомия – оперативное вмешательство, суть которого заключается в удалении камней из мочевого пузыря. Вид обезболивания – общая анестезия. Операционный доступ выполняется в надлобковой области. В ходе цистолитотомии врач производит рассечение стенки мочевого пузыря. Далее из него извлекается камень. Завершается операция ушиванием мочевого пузыря и раны. После вмешательства на некоторое время проводят катетеризацию мочевого пузыря.  Литолиз (растворение камней) может быть нисходящим и восходящим. Нисходящий литолиз эффективен при уратных камнях и основывается на назначении препаратов, способствующих их растворению (блемарен, уралит-У, магурлит). Восходящий литолиз проводится путем введения препаратов по мочеточниковому катетеру или почечному дренажу. Метафилактика является важной частью комплексного лечения больных уролитиазом. В раннем послеоперационном периоде она направлена на отхождение фрагментов камня, ликвидацию воспалительного процесса в мочевыводящих путях, нормализацию уродинамики и восстановление функции почки. В перечисленных мероприятиях нуждаются пациенты как с низким, так и с высоким риском рецидива МКБ. Последующая долгосрочная метафилактика необходима для предотвращения рецидива уролитиаза и включает в себя выявление специфических метаболических нарушений, их медикаментозную коррекцию, динамический мониторинг показателей обмена веществ в крови и моче. Профилактика рецидивов камнеобразования заключается в потреблении до 2,5-3 л жидкости в день с поддержанием суточного диуреза более 2 л, сбалансированной диете с ограничением поваренной соли до 4-5 г/день и животного белка до 0,8-1,0 г/кг/день. Нормализация общих факторов риска включает: ограничение стрессов, достаточную физическую активность, сбалансированную потерю жидкости. Больным с высоким риском повторного камнеобразования наряду с общей метафилактикой показано проведение специфических мероприятий профилактики рецидива МКБ, которые зависят от минерального состава камня. При гиперпаратиреозе выполняют паратиреоидэктомию.  Нестероидные противовоспалительные средства Диклофенак 3 мг 1 р/д Кеторол 2мг 3 р/д Долак 2мг 3р/д Ибупрофен по 0,4–0,6 г 3–4 р/д Средства улучшающие микроциркуляцию Пентоксифиллин 200 мг 3 р/д Дипиридамол по 75 мг 5–6 р/д Спазмолитическая терапия Но-шпа 2% - 1,0 Галидор 2,5%-2,0 Платифиллин- 0,2%-1,0 Папаверин 2,%-2,0 Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — необратимая ут- рата почкой своей функциональной способности, развивающаяся в ре- зультате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек, который включает в себя не только уремию, но и проявления нарушений гомеостаза в результате постепенного склеро- зирования и гибели нефронов. Эпидемиология Заболеваемость ХПН в различных странах колеблется от 5 до 10 слу- чаев, а распространенность — от 20 до 60 случаев на 100 тыс. взрослого населения с ежегодным увеличением на 10–15%. Среди детей в возрасте до 15 лет ХПН встречается в 5–14 случаях на 1 млн детского населения. В России частота ХПН среди пациентов старше 15 лет составляет 0,02% [8, 12]. Необходимо отметить, что прогрессирование и скорость наступ- ления терминальной стадии болезни зависят от степени активности нефропатии и тяжести нефросклероза. При этом высокоактивные и ре- зистентные к лечению нефропатии чаще возникают у больных с пер- вичноклубочковыми поражениями, в таком случае быстрее прогресси- рует гибель почечной паренхимы и возникает ХПН. Более 50% случаев ХПН у детей развивается в дошкольном и школь- ном возрасте. Для урологических заболеваний характерно поражение канальцево- го аппарата, более медленное развитие терминальной стадии болезни. Интермиттирующая стадия ХПН чаще протекает с периодами ухудше- ния и частичного восстановления функции после лечения воспалитель- ного процесса в почках, ликвидации обструкции в нижних или верхних мочевыводящих путях. В настоящее время наблюдается рост числа больных ХПН, что связа- но прежде всего с увеличением заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа, успехами фармакотерапии, улучшающимся качеством и доступ- ностью заместительной почечной терапии и как следствие — большей продолжительностью жизни хронических больных. Среди всех причин летальных исходов ХПН занимает 11-е место. |