зачет_урология_теория. 1. Количественные изменения мочи и

• Название: 1. Количественные изменения мочи и
• Дата: 14.12.2022
• Размер: 0.52 Mb.
• Имя файла: зачет_урология_теория.docx
• Тип: Документы; #845169
• страница: 32 из 32

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Создание условий для нормальной работы почек, если ОПН не свя- зана с прямым поражением почечной паренхимы.

Предотвращение и коррекция опасных для жизни проявлений ОПН на время, необходимое для восстановления почечных функций.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все больные с подозрением или установленным диагнозом ОПН подлежат экстренной госпитализации в стационар, в котором есть воз- можность проведения экстренного гемодиализа.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При постренальной ОПН основное лечебное мероприятие — дре- нирование верхних мочевыводящих путей [8], после чего у больного развивается полиурия, что требует контроля электролитного соста- ва крови, а при необходимости — коррекции выявленных нарушений. У преобладающего большинства больных этих лечебных мероприятий для купирования ОПН достаточно, но иногда при поступлении боль- ного в состоянии высокой (более 7 мэкв/л) гиперкалиемии требуется экстренный сеанс гемодиализа.

Ренопривная ОПН требует постоянной заместительной почечной терапии. Если предполагается удаление единственной почки, больному целесообразно заранее сформировать артериовенозную фистулу для последующего заместительного гемодиализа [8].

При преренальной ОПН необходимы восстановление объема цир- кулирующей крови и нормализация артериального давления; проводи- мую терапию определяет основное заболевание, вызвавшее нарушение гемодинамики. Необходимо отменить ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину. При расслаивающей аневризме аорты ле- чение начинают с хорошего обезболивания с применением наркотичес- ких анальгетиков и при необходимости адекватной (с учетом дефицита фильтрации) гипотензивной терапии. Иногда эти мероприятия при- водят к восстановлению диуреза, однако при расслоении аневризмы аорты, как и при тромбозах почечных сосудов, надеяться на благопри- ятный исход заболевания позволяет только немедленное хирургическое лечение.

Лечение ренальной ОПН представляет собой сложную проблему. Прежде всего, при возможности необходимо проводить специфическое лечение заболевания или отравления, приведшего к ОПН. Химичес- кие вещества и болезни, способные спровоцировать ОПН, отличаются крайним многообразием, требуется их специфическая терапия, кото- рую должен проводить токсиколог.

ЛЕЧЕНИЕ НЕОЛИГУРИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

При неолигурической форме ОПН объем поражения почек несколь- ко меньше, она протекает более доброкачественно по сравнению с клас- сической формой [9, 10, 13].

Немедикаментозное лечение

С учетом выраженного дефицита фильтрации назначают диету с ог- раничением белка, который должен быть животным, т.е. более пол- ноценным, до 20–25 г/сут. Больные плохо переносят эти меры, но ди-
ету назначают на небольшой срок — пока не начнет возрастать СКФ. В дальнейшем ограничения постепенно снижают, вплоть до их отмены. Необходим ежедневный контроль уровня электролитов в крови для ре- шения вопроса о необходимости ограничения потребления калия или, наоборот, о его назначении при склонности к гипокалиемии. Прием жидкости рассчитывают по диурезу: больному разрешено на 300 мл больше жидкости по сравнению с тем, сколько он выделил за прошед- шие сутки. При увеличении СКФ выше 15 мл/мин больному можно разрешить употребление жидкости по потребности [1, 2, 5, 9].

Медикаментозное лечение

Обязательны контроль АД и коррекция выявленных нарушений. Гипотензивная терапия с учетом СКФ необходима при повышении ар- териального давления (контроль его значений не реже 2 раз в сутки). При выборе гипотензивных средств, кроме обычных показателей — величины артериального давления, частоты сердечных сокращений, наличия или отсутствия недостаточности кровообращения, необходи- мо учитывать еще и выведение препарата. Предпочтительнее назначать лекарства с преимущественно или полностью печеночным путем выве- дения (см. «Хроническая почечная недостаточность»), что существенно облегчает подбор дозы. Ведение больных неолигурической ОПН очень близко к таковому у больных тяжелой ХПН.

Гиперкалиемия возможна, гипокалиемия вследствие нарушения про- цессов реабсорбции и секреции может иметь место. При ее выявлении корригируют диету и проводимую препаратами калия терапию.

ЛЕЧЕНИЕ ОПН С КЛАССИЧЕСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ

Ситуация существенно сложнее при классической клинической кар- тине ОПН с олигурией.

Немедикаментозное лечение

Больному назначают диету с ограничением белка до 20 г/сут и про- дуктов, богатых калием, но необходимо обеспечить калорийность не менее 1500 ккал/сут, а лучше 2000 ккал/сут за счет углеводов и жи- ров. В крайнем случае возможно применение препаратов для паренте- рального питания. При отсутствии признаков дегидратации или гипер- гидратации на фоне анурии следует вводить не более 500 мл жидкости в сутки [8, 10, 11, 13].

Медикаментозное лечение

Если на момент осмотра у больного сохранен диурез, назначают петлевые диуретики (фуросемид до 200 мг, буметанид до 4 мг 4 раза в сутки). Необходимо отметить,что нарушение секреторной функции
проксимального канальца, а также значительная клубочковая протеи- нурия существенно снижают эффект фуросемида, поэтому могут пот- ребоваться особенно высокие дозы. При эффективности диуретиков лечение ими продолжают до развития стадии полиурии.

Однако фуросемид в больших дозах сам по себе нефротоксичен и может усиливать нефротоксичность аминогликозидов. В таких си- туациях лучше применять осмотический диуретик маннитол 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно капельно.

При отсутствии эффекта от максимальных доз диуретики отменя- ют. Следует отметить, что диуретики, если они достигают своего эф- фекта, делают лечение больного технически проще, так как появляется возможность инфузионной терапии, облегчается питание больного, уменьшается необходимость в гемодиализе. Однако диуретики не ока- зывают влияния на прогноз и смертность от ОПН.

То же самое можно сказать и в отношении допамина, который не оказывает влияния на скорость восстановления почечных функций у больных с ОПН. Допамин имеет смысл назначать только с целью кор- рекции стойкой гипотонии.

С целью снижения белкового катаболизма и стимуляции регенера- ции канальцевого эпителия рекомендуют анаболические стероиды. Вследствие гепатотоксичности они противопоказаны при сопутствую- щих поражениях печени.

Принципиально важен жесткий контроль за состоянием углеводно- го обмена. Гипергликемия существенно ухудшает прогноз. При необхо- димости снижения гликемии используются только инсулины короткого действия.

Гиперкалиемия

Обязателен контроль уровня электролитов крови и креатинина не реже 1 раза в сутки, а при минимальном подозрении на ухудшение состояния — экстренно. Для снижения гиперкалиемии показано введе- ние 500 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина внутривенно капель- но, 20–30 мл 10% раствора глюконата кальция или 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно капельно. Все перечисленные вы- ше мероприятия снижают уровень калия лишь на небольшое время и являются средствами интенсивной терапии. Выраженная гиперкали- емия (7 ммоль/л и выше) — абсолютное показание к проведению экс- тренного сеанса гемодиализа [7, 19–22].

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показан гемодиа- лиз, который проводят по интенсивной программе до наступления диуре- тической стадии. Во время гемодиализа несколько расширяют диету — белок до 40 г/сут, жидкость до 1000 мл сверх диуреза [1–3, 5, 8, 9, 11–13].

Показания к гемодиализу

• 
  Гиперкалиемия выше 7 ммоль/л.
  
• 
  Нарастающая гипергидратация.
  
• 
  Нарастающий декомпенсированный ацидоз.
  
• 
  Выраженная гиперазотемия (уровень мочевины более 24 ммоль/л).
  
• 
  Уремическая интоксикация (энцефалопатия, рвота, тошнота и т.д.) при любом уровне креатинина и калия [8, 9, 14, 16, 17, 19].
  

Полиурическая стадия

Полиурия возникает из-за нарушения реабсорбции воды в каналь- цах. Больному разрешают пить столько жидкости, сколько он хочет. Поваренную соль ограничивать не следует. В эту стадию особенно не- обходим контроль за содержанием электролитов в крови. Постепенно отменяют диетические ограничения, основываясь на СКФ, — при до- стижении 40 мл/мин все ограничения снимают.

В стадию восстановления почечной функции лечение определяется основным заболеванием.

Дальнейшее ведение

После разрешения ОПН дальнейшее лечение зависит от основного заболевания, однако необходим ежемесячный контроль уровня креати- нина в течение года, при возможности больному нужно избегать кон- тактов с нефротоксичными веществами.Дальнейшая медикаментоз- ная терапия любых заболеваний у этой группы пациентов проводится с обязательным учетом СКФ.

Примерные сроки временной нетрудоспособности — от 1 до 4 мес, в тяжелых случаях и более в зависимости от основного заболевания и объема поражения почечной ткани.

Прогноз

Выживаемость при ОПН зависит от возраста больного и основного заболевания. При ОПН в акушерской практике летальность составляет 8–15%, при ОПН на фоне легочной, сердечной или печеночной недоста- точности — превышает 70%.

Летальность обусловлена нарушениями гемодинамики, сепсисом, уре- мической комой и составляет при классической ОПН с олигурией 50%, при неолигурической форме — 26%. У детей летальность составляет 30–60%, а при ОПН вследствие септического процесса достигает 74% [8, 9].

Критерием тяжести ОПН может служить продолжительность пе- риода олигоанурии. Чем он дольше, тем ОПН тяжелее и прогноз хуже.
Восстановление почечных функций после ОПН зависит от ее причины. При преренальной и постренальной ОПН восстановление почечных функций происходит у преобладающего большинства больных. Ре- нальная форма ОПН имеет менее благоприятный прогноз. При остром канальцевом некрозе (наиболее частая причина ОПН) через 1 год нор- мальную функцию почек имеют 63% больных, частичное восстановле- ние — 31%, заместительной почечной терапии требуют 6% больных. Через 1 год после перенесенного острого интерстициального нефри- та с ОПН полное восстановление отмечено у 75% больных. При ОПН на фоне гломерулонефрита прогноз существенно хуже. Через 1 год ме- нее половины больных имеют сохранную функцию почек, четверть — находятся на заместительной почечной терапии, а через 5 лет замести- тельной терапии требуют уже 47% больных.