зачет_урология_теория. 1. Количественные изменения мочи и

• Название: 1. Количественные изменения мочи и
• Дата: 14.12.2022
• Размер: 0.52 Mb.
• Имя файла: зачет_урология_теория.docx
• Тип: Документы; #845169
• страница: 28 из 32

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Плановая госпитализация показана больным с впервые выявленной выраженной ХПН, особенно неясной этиологии, главным образом для обследования.

Однозначно нуждаются в госпитализации больные декомпенси- рованной ХПН — при выраженной гиперазотемии (креатинин 700– 1000 мкмоль/л), гиперкалиемии, олигурии, подозрении на уремический
перикардит, при неконтролируемой гипертензии, выраженной недоста- точности кровообращения. Гиперкалиемия выше 7 ммоль/л — показа- ние к проведению экстренного сеанса гемодиализа [6].

ОБЩИЕ ДАННЫЕ ПО НЕФРОПРОТЕКЦИИ

ХПН — исход всех хронических заболеваний почек, однако сроки ее возникновения и скорость прогрессирования при разных заболеваниях разные. Причем срок возникновения ХПН определяется как особен- ностями нефропатии, так и неспецифическими факторами, из которых наибольшее значение имеют протеинурия, артериальная гипертензия и снижение числа действующих нефронов, в то время как скорость про- грессирования ХПН зависит почти исключительно от перечисленных выше неспецифических факторов.

Значительное снижение числа действующих нефронов даже при от- сутствии основного патологического процесса в почечной паренхиме (например, после резекции единственной почки по поводу опухоли) приводит к гемодинамической перегрузке оставшихся клубочков, их гипертрофии и постепенному склерозированию. Гемодинамическую перегрузку клубочка возможно уменьшить посредством назначения ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина. Эти лекарственные препараты снижают внутрипочечную гипертензию, а также обладают выраженным антипротеинурическим действием. Ан- типротеинурический эффект указанных препаратов потенцируют ог- раничение потребления соли и диуретики.

Примерно такой же механизм прогрессирования нефросклероза и вследствие системной гипертензии. В настоящее время многими ис- следователями доказана обратная связь между уровнем системного АД и скоростью прогрессирования ХПН.

Клубочковая протеинурия приводит к повреждению клеток каналь- цевого эпителия, развитию воспалительного процесса в интерстици- альной ткани почки и в конечном счете к тубулоинтерстициальному фиброзу. Этот механизм является одним из важнейших в отношении прогрессирования ХПН. Протеинурия нефротического уровня способ на более чем в 2 раза увеличить скорость прогрессирования ХПН.

Основные принципы современной тактики нефропротекции: нор- мализация и контроль системного артериального давления, назначение ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина даже при нормальном уровне артериального давления, уменьшение уровня проте- инурии. Кроме того, обязательна своевременная коррекция анемии и на- рушений минерального обмена вследствие вторичного гиперпаратиреоза. Требует отдельного упоминания необходимость коррекции наруше- ний липидного обмена, способствующих прогрессированию нефроскле-
роза. Нефропротективное действие ингибиторов гидроксиметилглута- рил-КоА-редуктазы (статинов) в настоящее время известно. Наряду с гиполипидемическим действием всей группе препаратов свойственен антипротеинурический эффект, что делает их особенно показанными при протеинурических нефропатиях. Использование статинов при лю- бой этиологии ХПН оправданно не только из-за нефропротективного эффекта, но и с точки зрения улучшения сердечнососудистого прогно- за. Все статины имеют печеночный путь выведения и потенциально гепатотоксичны. Отсюда следуют возможность их применения в пол- ной дозе на фоне ХПН и необходимость регулярного контроля уровня трансаминаз. При изначально нарушенной функции печени предпочте- ние отдается правастатину, имеющему двойной (печень + почки) путь выведения и несколько меньшую гепатотоксичность.

СТАДИЯ ХПН

Цель терапии — уменьшить скорость прогрессирования ХПН за счет лечения основного заболевания и неспецифических мероприятий (нор- мализация артериального давления, липидного и углеводного обмена). Следует по возможности избегать назначения нефротоксичных препа- ратов. Диета с ограничением соли. Показан длительный прием ингиби- торов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина.

Хирургическое лечение

Операции, восстанавливающие адекватный пассаж мочи при его нарушении.

Операции, восстанавливающие кровоснабжение почек.

СТАДИЯ ХПН

Цель терапии — предотвратить или уменьшить азотемическую ин- токсикацию.

Немедикаментозное лечение

Гипопротеиновая диета

Доказано, что гипопротеиновая диета замедляет скорость прогресси- рования ХПН^B [8, 16–20]. Однако резкое ограничение белка ведет к дис- трофии практически всех тканей и органов, поэтому особо важную роль играет качество разрешенного количества белка. Наиболее полноценен животный белок. Больные ХПН обязательно должны включать в рацион мясо, рыбу, яйца, сыр, хотя и в уменьшенном количестве. Количество раз- решенного в сутки белка определяется выраженностью ХПН. При СКФ 30–40 мл/мин показано умеренное ограничение белка до 0,8–1,0 г/кг, т.е. до 2 раз по 50–60 г/сут, из них животный белок должен составлять 40 г.
При СКФ 20–30 мл/мин разрешенное количество белка уменьшается до 0,5–0,6 г/кг, т.е. до 2 раз по 40 г/сут, из них 30 г белка животного про- исхождения. Эту диету больные переносят довольно тяжело.

Обеспечение организма протеинами до некоторой степени можно компенсировать кетостерилом. При этом количество необходимых ка- лорий придется набирать исключительно с помощью продуктов пи- тания. В качестве высококалорийных продуктов рекомендуют сало и жирную свинину, растительное и сливочное масло, сливки, мед, слад- кие фрукты, варенье. За исключением алкогольного нефрита, не имеет смысла категорически запрещать спиртные напитки в небольших коли- чествах, так как они высококалорийны и не содержат белок.

Гипокалиемия при ХПН может развиваться на фоне полиурии, со-

стояние больных усугубляют неоправданные диетические ограничения и прием мочегонных, выводящих калий^B [8, 16].

При выявлении гипокалиемии необходимо скорректировать диету и схему терапии, однако иногда это состояние разрешают назначением препаратов калия.

Учитывая важную роль гипертензии в прогрессировании ХПН, не- обходимо ограничение употребления поваренной соли.

Медикаментозное лечение

• 
  Ингибиторы АПФ и/или блокаторы рецепторов ангиотензина. Ке- тостерил по 4–8 таблеток 3 раза в день во время еды (в зависимости от массы тела больного и степени ограничения потребления белка).
  
• 
  Анаболические стероиды или андрогены (мужчинам) особенно по- казаны при сопутствующей мышечной дистрофии, анемии, остео- порозе.
  
• 
  По жестким показаниям и особым схемам — препараты железа, кальция.
  
• 
  При необходимости — витамины группы В, аскорбиновая кислота, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию.
  

Оперативное лечение

• 
  Операции, восстанавливающие адекватный пассаж мочи при его нарушении.
  
• 
  Операции, восстанавливающие кровоснабжение почек.
  

СТАДИЯ ХПН

На III стадии ХПН (СКФ ниже 15 мл/мин) возникает ее декомпенса- ция. Проводимая консервативная терапия малоэффективна, постепен- но нарастает уровень азотемии, на фоне чего усиливаются симптомы интоксикации.
Основная цель консервативной терапии в терминальной стадии ХПН — предотвратить развитие тяжелых токсических поражений внутренних органов (перикардит, дистрофия миокарда, энцефалопатия и т.д.) до начала заместительной почечной терапии.

Немедикаментозное лечение

Показано исключение продуктов, богатых калием, резкое ограниче- ние потребляемого белка до 20 г/сут, при этом весь белок животный. Важно по возможности сохранить калорийность питания за счет жи- ров и углеводов.

Показания к ограничению жидкости

• 
  Артериальная гипертензия.
  
• 
  Недостаточность кровообращения.
  
• 
  Отеки.
  

При тяжелом дефиците фильтрации (СКФ ниже 15 мл/мин) количес- тво жидкости, разрешенной к употреблению, рассчитывают по диурезу. Больной может употребить на 300–500 мл жидкости больше, чем он выделил мочи за предыдущие сутки.

Поваренную соль ограничивают при отеках и сердечной недоста- точности, а также при артериальной гипертензии. Практически не ог- раничивают употребление соли при «сольтеряющей почке». При ХПН на фоне первичных клубочковых поражений разрешают 3–5 г/сут пова- ренной соли, при ХПН на фоне первичных канальцевых поражений — 10–15 г/сут при полиурии и потере солей.

Медикаментозное лечение

• 
  Кетостерил по 4–8 таблеток 3 раза в день во время еды (в зависи- мости от массы тела больного и степени ограничения потребления белка).
  
• 
  Анаболические стероиды или андрогены (мужчинам), особенно при сопутствующей мышечной дистрофии, анемии, остеопорозе. При невозможности проведения заместительной почечной терапии — энтеросорбция.
  

Гиперкалиемия

При содержании калия 6,5–7,0 ммоль/л необходимо срочно ввести 500 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина внутривенно капельно; при его содержании 7 ммоль/л и выше — 500 мл 5% раствора глюко- зы с 8 ЕД инсулина, 20–30 мл 10% раствора глюконата или 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно капельно. Все перечис- ленные выше мероприятия снижают уровень калия на короткий срок.
Они лишь являются средствами скорой помощи при угрозе нарушений сердечной деятельности. Выраженная гиперкалиемия (7 ммоль/л и вы- ше) — показание к проведению экстренного сеанса гемодиализа^A [1, 2, 5, 8, 9, 12–15].

Лечение анемии

• 
  Эпоэтин подкожно 1000 ЕД 3 раза в неделю или 500 ЕД 1 раз в день в течение 1 нед — при массе тела менее 75 кг; 2000 ЕД 3 раза в неделю или 1000 ЕД 1 раз в день — при массе тела более 75 кг. При недоста- точном эффекте дозу увеличивают в 1,5 раза.
  
• 
  Мужчинам дополнительно назначают андрогены^C [8, 15, 21–23].
  

Лечение почечной остеодистрофии

Препараты выбора — активные метаболиты витамина D. Дозу под- бирают индивидуально от 0,25 мкг 2 раза в неделю до 1 мкг/сут. При грубом поражении тел позвонков с угрозой патологического перелома дополнительно назначают препараты фтора — натрия фторид, тридин или кальцитонин, являющийся препаратом резерва^C [1, 3, 4, 10].

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ДЛЯ ВСЕХ СТАДИЙ)

Основные препараты

Базовыми гипотензивными средствами являются ингибиторы АПФ, которые наряду с системным гипотензивным эффектом снижают внут- риклубочковую гипертензию и уменьшают протеинурию.

Ингибиторы АПФ. Двусторонний стеноз или поражение артерии единственной (единственно функционирующей) почки — противопо- казание к применению этих препаратов. При выборе препарата внут- ри группы необходимо стремиться к назначению 1 раз в сутки, а также учитывать способ выведения препарата. Что касается продолжитель- ности действия, все ингибиторы АПФ, кроме каптоприла и в некото- рой степени эналаприла, можно назначать однократно. Ингибиторы АПФ, выводящиеся в неизмененном виде исключительно почками, требуют точного подбора дозы даже на самых ранних стадиях ХПН и последующей корректировки ее по мере прогрессирования заболе- вания (лизиноприл, каптоприл). Препараты, выводящиеся почками в виде метаболитов или имеющие смешанный почечно-печеночный путь выведения (эналаприл, цилазаприл, трандолаприл, фозиноприл, периндоприл, рамиприл), назначают в полной дозе при компенсиро- ванной ХПН, а затем, по достижении СКФ 30 мл/мин, требуется кор- рекция доз.

Блокаторы АТ₁-рецепторов в настоящее время также применяют все чаще. Нефропротективный эффект их хорошо доказан многими
исследованиями. В последнее время появились рекомендации одно- временного назначения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина. Из всей группы выделяют лозартан и телмисартан, имеющие практически полностью печеночный путь выведения^C [8, 9, 24, 25].

При высоком АД в сочетании с редким пульсом, что при заболе- ваниях почек не является редкостью, особенно показаны блокаторы медленных кальциевых каналов. Лучше назначать препараты II–III поколения, применяемые 1 раз в сутки. Возможно назначение пролон- гированных форм блокаторов медленных кальциевых каналов I поко- ления. Они также рассчитаны на однократный прием. Особо следу- ет отметить благоприятное влияние на почечную гемодинамику всех препаратов этой группы: увеличение почечного кровотока, снижение почечного сосудистого сопротивления, увеличение СКФ. В наибольшей степени этот эффект присущ дилтиазему, нифедипину, амлодипину.

При протеинурических нефропатиях более целесообразны негидро- пиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем), имеющие антипротеинурический эффект.

При задержке жидкости, отеках, застойной сердечной недостаточ- ности обязательно назначение диуретиков. Назначение тиазидных диуретиков при ХПН допускается, однако при СКФ 30 мл/мин их эф- фективность резко снижается. Тиазидные диуретики противопоказаны при подагрической нефропатии. Петлевые диуретики можно приме- нять и при более низкой СКФ. Калийсберегающие диуретики при самых начальных стадиях ХПН вполне приемлемы, однако при выраженном дефиците СКФ из соображений безопасности их лучше не применять.

Припротеинурическихнефропатияхследуетиметьввиду,чтоди-уретики потенцируют антипротеинурический эффект ингибиторовАПФиблокатороврецепторовангиотензина.

При артериальной гипертензии на фоне тахикардии показаны β-адреноблокаторы. Безопасней и легче подобрать дозу при примене- нии препаратов длительного действия с преимущественно печеночным путем выведения — бетаксолол, небиволол, применяемые 1 раз в сут- ки. Бисопролол элиминируется и почками, и печенью. При ХПН все большую роль начинает играть печеночный путь выведения, поэтому бисопролол также можно рекомендовать этим пациентам.

Препараты резерва

С гипотензивной целью можно назначать длительно действующие α-адреноблокаторы: теразозин, доксазозин, альфузозин. Их примене- ние особенно оправданно при сопутствующей ДГПЖ с нарушением мочеиспускания.

Препараты центрального действия

Клонидин можно назначать для купирования гипертонических кри- зов. Моксонидин и рилменидин применяют редко, однако у них есть ряд важных свойств. Их можно использовать при высоком АД без со- путствующей тахикардии, они не снижают почечный кровоток при па- дении артериального давления и усиливают чувствительность рецепто- ров к инсулину, что важно при сопутствующем сахарном диабете 2-го типа или метаболическом синдроме. Значительная часть введенной до- зы этих препаратов выводится почками, поэтому требуется коррекция дозировок уже при СКФ 60 мл/мин.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Принципиальное показание к трансплантации почки — тяжелая прогрессирующая ХПН, независимо от причины, вызвавшей ее.

Абсолютные противопоказания (при которых трансплантация в принципе не может быть выполнена).

• 
  Злокачественные новообразования.
  
• 
  Органическое поражение сердечно-сосудистой системы, осложнен- ное хронической недостаточностью кровообращения IIБ–III степе- ни.
  
• 
  Нарушение мозгового кровообращения.
  
• 
  Хроническая дыхательная недостаточность.
  
• 
  Цирроз печени и печеночная недостаточность любой этиоло- гии.
  
• 
  Распространенный тяжелый атеросклероз с артериальной недоста- точностью или делающий технически невозможным выполнение пересадки почки.
  
• 
  Психические заболевания.
  
• 
  СПИД.
  

Относительные противопоказания (те, которые могут быть уст- ранены или компенсированы, после чего проведение трансплантации почки становится возможным).

• 
  Активный гепатит.
  
• 
  Инфекционные заболевания.
  
• 
  Выраженная артериальная гипертензия.
  
• 
  Недостаточность кровообращения ранних стадий.
  
• 
  Полисерозит (в том числе и уремического генеза).
  
• 
  Болезни желудочно-кишечного тракта в острой фазе.
  
• 
  Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
  
• 
  Инфравезикальная обструкция.
  
• 
  Заболевания мочевого пузыря, нарушающие его функцию.
  
• 
  Выраженная дистрофия больного^B [8, 12, 11].