1. Московская и Петербургская школы неврологии

• Название: 1. Московская и Петербургская школы неврологии
• Дата: 15.06.2022
• Размер: 232.89 Kb.
• Имя файла: Otvety_na_voprosy_k_ekzamenu_po_nevrologii_33.docx
• Тип: Учебники; #593119
• страница: 4 из 14

21. Топический диагноз поражения спинного мозга по высоте и в поперечном сечении.

а) поражение передних рогов СМ: периферические параличи мышц, снижение или утрата рефлексов, фибриллярные подергивания в зоне иннервации пораженных рогов

б) поражение задних рогов СМ: снижение или утрата болевой и температурной чувствительности при сохранении суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности (диссоциированный тип расстройства), снижение или утрата рефлексов в зоне пораженных рогов

в) поражение боковых рогов СМ: вазомоторные и трофические расстройства на сегментарном уровне (при поражении на уровне C8-T1 – синдром Горнера – миоз, частичный птоз верхнего века, западение глазного яблока - энофтальм)

г) поражение белой спайки: двустороннее расстройство болевой и температурной чувствительности при сохранении суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности (диссоциированный тип), снижение или утрата рефлексов в зоне поражения

Поражение задних и боковых канатиков спинного мозга, синдром Броун-Секара.

а) поражение задних канатиков СМ: снижение или утрата суставно-мышечного чувства, вибрационной чувствительности и частично тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения; сенситивная атаксия (расстройство суставно-мышечного чувства); положительный симптом Ромберга

б) поражение боковых канатиков СМ: спастический парез или паралич на одноименной стороне и расстройства болевой и температурной чувствительности на противоположной ниже уровня поражения; при двустороннем поражении боковых канатиков также нарушается деятельность тазовых органов по центральному типу (задержка, периодическое недержание мочи)

в) синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника СМ): центральный паралич, расстройство суставно-мышечного чувства, вибрационной и частично тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения; расстройство болевой, температурной и частично тактильной чувствительности на противоположной стороне ниже уровня поражения; в зоне пораженных сегментов на стороне поражения – сегментарные расстройства чувствительности, периферические парезы или параличи мышц, исчезновение рефлексов.

г) полное поражение поперечника С/М: нижняя парплегия или тетраплегия, двусторонние проводниковые расстройства глубокой чувствительности с уровня очага, проводниковые расстройства поверхностной чувствительности на 2-3 сегмента ниже уровня поражения, центральное расстройство тазовых органов; на уровне очага - выпадение всех видов чувствительности по сегментарному типу, вегетативно-трофические расстройства, периферические парезы мышц в зоне пораженных сегментов.

Поражение верхнего и нижнего шейного отдела спинного мозга:

а) поражение верхнего шейного отдела СМ (С1-С4): паралич дыхательных мышц диафрагмы, тетраплегия или тетрапарез с расстройством всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от уровня поражения с соответствующими изменениями рефлексов, характерными для центральных параличей и парезов, расстройства функции тазовых органов (задержка, периодическое недержание мочи и кала); в случае остро развивающегося поражения этого отдела наблюдается вялая тетраплегия с мышечной гипотонией, арефлексией, обусловленная диашизом (спинальный шок), которая спустя несколько дней или недель сменяется спастической тетраплегией

б) поражение нижнего шейного отдела СМ (С5-Т1): спастические параличи ног и атрофические параличи рук; расстройства всех видов чувствительности книзу от уровня поражения по проводниковому типу, задержка мочеиспускания и дефекации, синдром Горнера.

Грудной отдел (Т1-Т12): нижний центральный парапарез, утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения, центральное нарушение мочеиспускания, корешковые боли опоясывающего характера.

Поясничный отдел, эпиконус, мозговой конус: а) поражение поясничного отдела СМ (L1-L5): вялые параличи мышц проксимальных отделов ног, исчезновение коленных и повышение ахилловых рефлексов, появление патологических симптомов (Бабинского, Россолимо), расстройства чувствительности книзу от паховых складок

б) поражение эпиконуса (S1-S2): атрофические параличи мышц дистальных отделов ног (голеней и стоп), выпадение ахилловых рефлексов, расстройства всех видов чувствительности по наружной поверхностям голеней и бедер и в области промежности.

в) поражение мозгового конуса (S3-S5): выпадение чувствительности в области промежности и задненижних отделов ягодиц; нарушение мочеиспускания и дефекации (истинное недержание мочи); утрата анального рефлекса; трофические расстройства в виде пролежней в области крестца.

Поражение конского хвоста: Боли в области пораженных корешков (в заднем проходе, промежности, крестце, ягодицах, ногах); расстройства всех видов чувствительности в зоне их иннервации; периферические параличи мышц ног и промежности; снижение или утрата рефлексов (коленных, ахилловых, подошвенных, анальных); свисающие или болтающиеся стопы; расстройство походки (паретическая, степпаж); нарушение мочеиспускания и дефекации (недержание мочи и кала). В отличие от поражений мозгового конуса характерна ассиметрия симптомов, отсутствуют расстройства трофики и меньшая выраженность тазовых расстройств.
22.Симптомокомплекс половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара). Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника СМ): центральный паралич, расстройство суставно-мышечного чувства, вибрационной и частично тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения; расстройство болевой, температурной и частично тактильной чувствительности на противоположной стороне ниже уровня поражения; в зоне пораженных сегментов на стороне поражения – сегментарные расстройства чувствительности, периферические парезы или параличи мышц, исчезновение рефлексов.
23. Мозжечковый синдром.

Симптомы поражения.

а) Статическая атаксия — пошатывание туловища, на­ходящегося в вертикальном положении.

б) Динамическая (локомоторная) атаксия — наруше­ние координации движений при выполнении действий, требующих точности.

В основе мозжечковой атаксии лежит нарушение содружественной работы мышц агонистов и антаго­нистов.

в) Нистагм — ритмическое подергивание глазных яб­лок, более выраженное при взгляде в сторону пораже­ния; может быть горизонтальным, вертикальным и вра­щательным

г) Скандированная речь — утрата плавности, замед­ленность, монотонность и взрывчатость речи.

д) Интенционное дрожание — тремор, отсутствующий в покое и появляющийся при движениях. Наиболее выражен в руках и при приближении к цели.

е) Адиадохокинез — утрата способности быстро со­вершать противоположные движения (супинация и пронация кистей, сгибание и разгибание пальцев).

ж) Дисметрия — нарушение соразмерности движений, последовательности сокращения мышц, изменение си­лы сокращения иногда по типу избыточности (гипер­метрия) .

з) Мимопопадание, или промахивание — наблюдается при выполнении пальценосовой и пальцеуказательной проб.

и) Мегалография — изменение почерка, при котором буквы становятся слишком крупными и неровными.

к) Асинергия — расстройство содружественных дви­жений.

л) «Пьяная» походка — шаткая, неуверенная, с широ­ко расставленными ногами (пошатывание усиливает­ся в сторону пораженного полушария).

м) Гипотония мышц — снижение мышечного тонуса вплоть до полной атонии. Проявляется избыточностью пассивных движений в суставах. Наиболее выражена в случае поражения червя мозжечка, при этом сни­жаются или утрачиваются сухожильные рефлексы.

н) Головокружение — возникает как результат нару­шения связей мозжечка с преддверно-улитковым нервом.

Методика исследования:

1. Опре­деление нистагма: больному предлагают посмотреть на молоточек вверх, вниз и в стороны; при поражении полушария мозжечка определяется крупноразмашис­тый нистагм, сильнее выраженный при взгляде в сто­рону поражения

2. Проба на диадохокинез: больной должен быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых рук; при поражении полушария мозжечка чередование этих движений на одноименной с ним стороне о шьбудет замедленно (адиадохокинез).

3. Пальценосовая проба: больному предлагают с открытыми, затем с закрытыми глазами попасть ука­зательным пальцем одной, а потом другой руки в кончик носа. На стороне поражения мозжечка наблюдается промахивание, иногда сочетающееся с интенционным дрожанием кисти и указательного пальца, вы­раженность которого нарастает по мере приближения пальца к носу.

4. Коленно-пяточная проба: больному предлагают с открытыми, затем с закрытыми глазами в положении лежа достать пяткой одной ноги колено другой, а по­том провести ею по передней поверхности голени до голеностопного сустава и обратно вверх, до колена. На стороне пораженного полушария мозжечка наблюдаются промахи из-за избыточного по объему движе­ния и соскакивание пятки с колена и голени то в одну, то в другую сторону.

5. Пальцеуказательная проба:

6. Пробы на дисметрию: Проба Стюарт — Холмса (с ее помощью опреде­ляется регуляция удерживания позы; больному пред­лагают согнуть руку в локтевом суставе, оказывая ему при этом сопротивление. Если затем внезапно прекратить сопротивление, то на стороне поражения мозжечка рука больного с силой ударяется в его грудь), пронаторная проба Тома (больному предлагают вытянуть руки вперед ладонями кверху и закрыть глаза, а потом быстро повернуть кисти ладонями вниз. На стороне поражения мозжечка этот жест сопровож­дается избыточной пронацией кисти)

7. Проба Бабинского на асинергию: лежащему на спине боль­ному предлагают сесть со скрещенными на груди ру­ками. При выполнении такого движения у больного поднимаются ноги, причем нога на стороне поражения мозжечка поднимается выше. 8. Определение расстройства походки: больному предлагают пройти по комнате вперед и назад (по од­ной линии) и в стороны (фланговая походка) с от­крытыми и закрытыми глазами. Если поражен мозжечок, то больной ходят пошатываясь, широко рас­ставляя ноги («пьяная» походка), особенно при поворотах. При поражении полушария мозжечка больной пошатывается или уклоняется в сторону пораженного полушария. Такая походка обусловлена не только на­рушением равновесия, но и асинергией.

9. Проба Ромберга: При поражении червя мозжечка наблюдаются пошатывание, падение в стороны и нередко назад. При поражении полуша­рий больной пошатывается или падает в сторону по­раженного полушария мозжечка.

Для выявления нерезкой статической атаксии ис­пользуется усложненная сенсибилизированная) про­ба Ромберга. При этом больному предлагают встать та­ким образом, чтобы носок одной ноги касался пятки другой при положении ступней на одной линии.NB! При поражениях мозжечка контроль зрением мало влияет на выраженность атаксии.
35 Синдромы поражения внутренней капсулы и лучистого венца.

Лучистый венец и внутренняя капсула - белое вещество конечного мозга. Внутренняя капсула состоит из колена, переднего и заднего бедра. Пути: 1) коленный - 2/3 переднего бедра занимает, в колене проходит часть волокон к ЧМН (fasciculis corticocomiclearis), а в заднем бедре идут пучки СМ (fasciculis corticospinalis). В 1/3 переднего бедра идут пучки, ответственные за слух и двигательные пути (окципитопонтоцеребиллярис,кортикоталамический, темпоропонтоцеребеллярис). В переднем бедре 1 пучок от коры лобной доли идет к мосту и мозжечку. При поражении капсулы - капсульный СН - гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (заднее бедро) и гемиатаксия (переднее бедро) на противоположной стороне, контрлатеральные СМ поражения 8 и 12 ЧМН по центральному типу.

Лучистый венец - те же пути между корой и внутренней капсулой. Разница - пучки веерообразно расходятся по извилинам. При поражении: гемипарез, гемигипестезия с неравномерным поражением конечностей; монопарез, моногипестезия.

36 Таламический синдром.

Таламус - имеет сложное строение. Внутренняя поверхность таламуса образует стенку III желудочка. Внутренняя - отделяется от верхней мозговой полоской. Верхнюю поверхность покрывает белое вещество. Передняя часть его образует передний бугорок, а задний бугорок образует подушку. Латерально верхняя поверхность граничит с хвостатым ядром через пограничную полоску. Наружная поверхность таламуса отделяется внутренней капсулой от чечевицеобразного ядра и головки хвостатого ядра.

Таламус состоит из множества ядер. Основными ядрами таламуса являются: передние; срединные; медиальные; внутрипластинчатые; вентролатеральные; задние; ретикулярные. Кроме того, выделяют следующие группы ядер:

• комплекс специфических, или релейных, таламических ядер, через которые проводятся

афферентные влияния определенной модальности;

• неспецифические таламические ядра, не связанные с проведением афферентных влияний какой-либо определенной модальности и проецирующиеся на кору большого мозга более

диффузно, чем специфические ядра;

• ассоциативные ядра таламуса, к которым относятся ядра, получающие раздражения от других ядер таламуса и передающие эти влияния на ассоциативные области коры головного мозга.

При поражении таламуса наблюдается таламический синдром (Дежерина – Русси) – сочетание контралатеральных гемигипестезии, гиперпатии, дизестезии и таламических болей (на противоположной стороне). При этом наблюдается симптом «таламической руки» (предплечье согнуто и пронировано, кисть – в положении сгибания, пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах). В связи с выраженными расстройствами проприоцепции (вегетативные и трофические нарушения) возникают непроизвольные движения по типу псевдохореоатетоза (насильственный смех и плач). В случае обширного очага поражения одновременно возникают гемипарез, нестойкая гемианопсия, вегетативные расстройства. Кроме того, в контралатеральных конечностях возможны атаксия и интенционный тремор на противоположной стороне (верхний синдром красного ядра).
37 Альтернирующие синдромы. Возникают при половинном поражении ствола мозга и сопровождаются параличами ЧМН на стороне поражения и проводниковыми расстройствами (двигательными и чувствительными) на противоположной стороне.

АС при поражении среднего мозга:

1. Синдром Вебера – (при поражении ядер или волокон 3-го ЧМН) – паралич 3 нерва на стороне очага, центральный паралич мышц лица и языка, и центральная гемиплегия на противоположной стороне.

2. Синдром Бенедикта (очаг там же, но еще захватывает красное ядро и черное в-во) – периферический паралич глазодвигателей на стороне поражения и интенционный тремор на противоположной стороне.

3. Синдром Клода (очаг в верхней ножге мозжечка) – периферический паралич глазодвигателей на стороне очага , а на противоположной стороне – гипотония, атаксия и гиперкинезы.

4. Синдром Нотнагеля (поражение среднего мозга, верхних ножек мозжечкка, латеральной петли и пирамидного пути) – на стороне поражения: атаксия, периферический парез глазодвигателей, мидриаз, нарушение слуха, гемипарез (в том числе центральный парез мышц лица и языка).
АС при поражении моста:

1. Синдром Мийара-Гублера (поражение ядер или волокон 7 нерва и пирамидного пути) – периферический паралич мимическиз мышц на стороне очага и центральная гемиплегия с другой стороны.

2. Синдром Фовилля ( поражено то же, плюс ядро 6-го ЧМН) – те же симптомы плюс сходящееся косоглазие.

3. Синдром Бриссо-Сикара (раздражение ядра 7-го ЧМН и поражение пирамидного пути) – спазм мимической мускулатуры на стороне очага и центральный гемипарез на другой стороне.

АС при поражении продолговатого мозга:

1. Синдром Джексона (поражение ядра 9-го ЧМН) – на стороне очага периферический паралич мышц языка, на противоположной стороне – центральная гемиплегия.

2. Синдром Авеллиса (поражение nucl. ambiguus или связанных с ним волокон 9-10-х ЧМН и пирамидного пучка) – на стороне очага парез мягкого небаи голосовой связки с нарушением глотания, фонации , на другой стороне – центральный гемипарез.

3. Синдром Шмидта (поражение двигательных ядер или волокон 9-11-х ЧМН и пирамидного пути) – на стороне очага парез голосовой связки, мягкого неба, трапеции и кивательной мышцы, на противоположной – центральный гемипарез.

4. Синдром Валленберга-Захарченко (при повреждении задней мозжечковой артерии) – на стороне поражения: паралич мягкого неба и голосовой связки (nucl. ambiguus), синдром Бернара-Горнера (симпатических волокон к глазу), вестибулярно-мозжечковые расстройства (веревчатое тело), расстройство чувствительности на лице (nucl. spinalis), на противоположной стороне – выпадение болевой и температурной чувствительности (спинно-таламический пучок).

5. Синдром Воленштейна (поражение орального отдела nucl. ambiguus и спинно-таламического пути) – на стороне очага парез голосовой связки, на противоположной – гемианстезия поверхностной чувствительности.

30. Синдром поражения коры головного мозга.

Лобная доля: Общие судорожные припадки или адверсивные (начинаются с судорожного поворота глаз и головы в противоположную поврежденному полушарию сторону), парез или паралич взора, СМ орального автоматизма (Хоботковый, Астватацурова, сосательный), хватательные рефлексы Янишевского, моторная афазия, моторная апраксия, лобная психика - неряшливость, неопрятность, склонность к плоским шуткам и остротам (мория), эйфория, отсутствие критического отношения к своему состоянию.

При поражении основания лобной доли: аносмия и гипосмия на стороне очага, амблиопия (снижение зрения), амавроз (отсутствие зрения), СН Фостера-Кенеди (атрофия соска зрительного нерва на стороне очага, на противоположной стороне - застойные явления на глазном дне).

При поражении задних отделов (передняя центральная извилина) моноплегии, поражение 7 и 12 пары ЧМН по центральному типу, фокальные судорожные приступы (моторные Джексоновские) - при раздражении с поворотом глаз и головы в противоположную сторону.

При раздражении островка лобной доли - ритмические жевательные, чмокающие, шамкающие, облизывающие, глотательные движения.

Теменная доля: Верхняя теменная доля - нарушение мышечно-суставного чувства, болевого, тактильного чувства, чувства локализации по типу моноанестезий; гиперпатия, парестезии на противоположной стороне тела, сенсорные джексоновские припадки; астереогнозия, атрофия мышц на противположной стороне (чаще кисти), психосенсорные нарушени, конфабуляции. Правая верхняя теменная доля - нарушение схемы тела, аутотопагнозия, лево-правая дезориентация, псевдопо-лимелия, анозогнозия. Левая нижняя теменная доля и надкраевая извилина - нарушение счета и чтения, апраксия моторная, идеаторная и конструктивная. Задняя центральная извилина - моноанестезия или моногипестезия. При раздражении теменной доли - парестезии на противоположной стороне тела; джексоновские чувствительные припадки на противоположной очагу стороне; поворот головы и глаз в противоположную сторону при раздражении заднего адверсивного поля. Поражение парасагиттальной области - дистальные парезы, анестезия, судороги нижних конечностей, нарушение f(x) тазовых органов.

Поражение височной доли - сенсорная афазия (ц.Вернике - задний отдел височной и нижний отдел теменной долей доминантного полушария), слуховая агнозия, сенсорная амузия, агевазия, квадратная гемианопсия (Лучитость Грациоле); нарушение памяти, г/кружения; контрлатеральная атаксия; оглушенность, сонливость, вегетативно-висцеральные нарушения; нарушения поведения, лабильность эмоций; психопатоподобное поведение, гиперсексуальность, агрессивность, булемия. Раздражение височной доли - слуховые, обонятельные, вкусовые галлюцинации, метаморфопсии, состояния дераелизации, уже виденного, уже пережитого и никогда не виденного; общие судорожные припадки со слуховыми, обонятельными, вкусовыми аурами; височная эпилепсия (амбулаторные автоматизмы).

Поражение затылочной доли - контрлатеральная гомонимная гемианопсия; верхнеквадратная гемианопсия (язчная извилина), нижнеквадратная гемианопсия (клин), зрительная агнозия, контрлатеральная атаксия, нарушение сочетанного движения глаз, изменение ширины зрачков и расстройство аккомодации. Раздражение затылочной доли - зрительные галлюцинации; метаморфопсии (микро- и макропсии); общие судорожные припадки со зрительной аурой, противоположная гомонимная гемианопсия.