1. Московская и Петербургская школы неврологии
 Скачать 232.89 Kb.
|
|
21. Центральный и периферический паралич мимической мускулатуры. Центральный (спастический) паралич развивается при поражении пирамидного пути (центрального нейрона и его аксона). Если пирамидный путь поражен выше перекреста – спастический паралич развивается на противоположной от очага стороне, если ниже – на стороне очага. Гипертония. Снижение или исчезновение кожных рефлексов. Поражается нижняя половина половины лица. Периферический параличобусловлен поражением периферического двигательного нейрона на любом уровне. Клинически (на стороне очага поражения) выявл-ся симптомы: 1. Отсут-е или огранич-е произвол-х и непроизвол-х дв-й (акинез или гипокинез). 2. Атония или гипотония - потеря или снижение м. тонуса. 3. Арефлексия или гипорефлексия – отсут-е или сниж м. тонуса. 4. Атрофия или гипотрофия - ↓V или истончение мышц, утрата их норм эластич-ти. 5. Фибриллярные подергив-я – сокращ-я отдел-х м-х пучков. 6. Реакция перерождения. Нарушение реакции электровозбудимости мышцы. Степень выраж-ти сниж-я силы в конеч-ях (глубину пареза) исследуют в пробе Барре (верхней и нижней). Поражается вся половина лица. 83. Сирингомиелия. Сирингомиелия (от греч. syrinx – тростник, трубка + греч. myllos – мозг) – заболевание, характеризующееся образованием кистозных полостей в толще спинного мозга. Разделяют две основные формы сирингомиелии – сообщающуюся и несообщающуюся. Сообщающаяся сирингомиелия - расширение центрального канала спинного мозга, который в нормальных условиях облитерируется. Нарушается ликворообращение на уровне краниовертебрального перехода. Это наблюдается при уродствах развития: мальформация Киари, синдром Дэнди—Уокера. Кистозное расширение центрального канала в продолговатом мозге приводит к развитию сирингобульбии. Несообщающаяся сирингомиелия - образуются кисты в толще спинного мозга в результате перенесенной травмы или воспалительного процесса. Эти кисты не связаны с центральным каналом спинного мозга и не сообщаются с субарахноидальным пространством. Развивается медленно. Нарушения температурной и болевой чувствительности в области груди, туловища, конечностей. Зона снижения чувствительности может иметь вид куртки. Ожоги в области нарушенной чувствительности! М\б слабость в ногах и некоторые другие симптомы, обусловленные как сдавлением спинного мозга, так и проявлением других аномалий развития. Еще СМ: 1) двигательные расстройства: периферические парезы мышц рук, плечевого пояса и шеи; 2) трофические расстройства: возникают из-за поражения симпатических клеток боковых рогов СМ; изменения мышц кистей, суставов, связок, кожи, отложения извести в связках, суставных сумках, контрактурами, ломкостью костей; 3) сосудистые расстройства: изменение окраски кожи кистей, стоп, нарушение потоотделения; 4) дизрафический статус: воронкообразная или килеобразная грудина, кифосколиозы, синдактилия, разное расположение грудных желез, добавочные соски, энурез, готическое небо, акроцианоз. Клинико-функциональная классификация: а) клинические формы: заднероговая, переднероговая, вегетативно-трофическая, смешанная, бульбарная и сочетающаяся с краниовертебральными аномалиями б) тип течения: непроградиентный, медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий Диагностика: КТ, МРТ, пневмоэнцефалография, позитивная миелография Лечение. Только оперативное - устранить компрессию продолговатого и верхних отделов спинного мозга на уровне краниовертебрального перехода: резекция дужек I и II шейных позвонков и миндалин мозжечка при мальформации Киари; иссечение стенок или дренирование кисты IV желудочка при синдроме Дэнди—Уокера. В результате нормализуется циркуляция ликвора, устраняется "нагнетание" его в центральный канал спинного мозга. Так же осуществляется дренирование кист в субарахноидальное пространство спинного мозга и даже в брюшную полость. Дренирование сирингомиелитических полостей более обосновано при несообшающейся сирингомиелии. 44. Медико-генетическое консультирование. Наследственные невропатии — группа тяжелых генетически гетерогенных заболеваний периферической нервной системы, характеризующихся выраженным клиническим полиморфизмом. В центрах молекулярной диагностики, НИИ педиатрии и детства активное осуществляют генетическое консультирование по данным вопросам с использованием следующих методов исследования: Генеалогический метод - метод составления родословной, позволяет установить тип наследования порока. Родословная должна охватывать не менее 4 поколений, быть, по возможности, полной, включать все данные, представляющие интерес: спонтанный аборт, мертворожденные, гибель детей в неонатальном периоде, бесплодные браки. Наличие поражения в нескольких поколениях одной семьи у родителей и детей свидетельствуют об аутосомно-доминантном типе передачи (плече-лопаточная форма Ландузи-Дежерина, болезнь Весфаля). Сходные пороки у сибсов здоровых родителей позволяют предположить аутосомно-рецессивное наследование. Кровное родство и эндогамия также указывают на аутосомно-рецессивный тип передачи (спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана, болезнь Весфаля). Появление пороков только у мужчин или только у женщин может быть при наследовании, сцепленным с полом (Х-хр. Мышечная дистрофия Дрейфуса, Дюшена, Беккера). Генеалогический метод позволяет выявить время появления первого мутантного гена, предположить рождение ребенка с пороком, исходы беременностей. Цитологический метод - исследование кариотипа в ядрах делящихся клеток костного мозга, метафазных пластинках лимфоцитов и фибробластов - кариограмма. Популяционный метод . Близнецовый метод - у однояйцевых и разнояйцевых близнецовых близнецов. У однояйцевых выше частота заболеваемости эпилепсией, идиотией, шизофренией. Молекулярно-цитогенетический метод - исследование структуры ДНК. Биохимические методы - качественные, количественные, полуколичественные. Для исследования берутся кровь, моча, амниотическая жидкость. Качественные более дешевые и доступные и применяются для массового скрининга (на ФКУ). Чаще применяют при: умственной отсталости неясной этиологии, снижении зрения и слуха, судорожном СН, повышенном или пониженном тонусе мышц, непереносимости некоторых продуктов. 87. Иммуномодулирующие препараты при неврологических заболеваниях. 88. Противовирусные препараты, применяемые в неврологии. 89. Болезнь Паркинсона - хроническое прогрессирующее заболевание системно-дегенеративного характера с преимущественным положением подкорковых структур. Наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типам. Этиология: не изучено. В возникновении заболевания важно сочетание следующих факторов: наследственность, старение, воздействие токсических веществ; предрасполагающими факторами являются вирусные инфекции, сосудистые заболевания ГМ, тяжелые и повторные ЧМТ. Патогенез: в основе – нарушение обмена катехоламинов (дофамина и норадреналина) в экстрапирамидной системе; постепенная утрата у лиц подкорковых дофаминергических нейронов в зоне базальных ганглиев (черное ядро, бледный шар) головного мозга → уменьшение выработки дофамина → мышечная ригидность, тремор Клиника: характерные признаки: 1. гипокинезия (брадикинезия) – замедление и уменьшение количества движений, обеднение мимики и жестикуляций; походка шаркающая, шаги мелкие; микрография (мелкий почерк); редкое мигание, взгляд устремлен в одну точку; гиперсаливация (за счет нарушения глотания); речь монотонная, затухающая 2. ригидность: повышение мышечного тонуса; феномен зубчатого колеса (своеобразное мышечное сопротивление мышц-антагонистов); поза "просителя", сутулость при ходьбе (за счет ригидности мышц-сгибателей туловища); боль в мышцах 3. тремор: не обязательный компонент; обусловлен ритмичным сокращением мышц-антагонистов; дрожание особенно заметно в кистях, напоминает "счет монет"; при активных движениях тремор уменьшается или исчезает, при волнении – усиливается 4. постуральная неустойчивость: частые падения (пропульсия, латеропульсия, ретропульсия) 5. психические нарушения: утрата инициативы, активности, сужение интересов, кругозора, понижение эмоций, замедленность мышления, трудное переключение с одной мысли на другую (брадипсихия), прилипчивость, эгоцентризм 6. вегетативные нарушения: сальность кожи лица и волосистой части головы, себорея, гиперсаливация, гипергидроз, трофические нарушения дистальных отделов конечностей Формы: 1. дрожательная – средний и крупноамплитудный тремор конечностей, языка, головы, нижней челюсти; тонус мышц нормальный или несколько повышен 2. дрожательно-ригидная – тремор дистальных отделов конечностей, скованность произвольных движений 3. ригидно-брадикиническая – повышение тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирование замедление активных движений вплоть до неподвижности, появление мышечных контрактур, флексорная поза больных Лечение – патогенетическое: 1) устранение дефицита дофамина а) предшественники дофамина (леводопа – препарат выбора при паркинсонизме) б) агонисты дофаминовых D2-рецепторов (бромокриптин) 2) ингибирование разрушения дофамина а) ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы (карбидопа) б) ингибиторы моноаминооксидазы В (селегилин) в) ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон) 3) устранение симптоматики - М,Н-холиноблокаторы в ЦНС (тригексифенидил, бипериден) 4) средства, увеличивающие выделение дофамина (амантадин) 90. Лицевые боли, диагностика, лечение. Классификация прозопалгий: 1) Сосудистые: пучковые г/боли; - височный артерит; 2) Неврганглии: - ганглиониты; - невралгии 5 и 9 пары; 3) Неогенные: - отраженные боли; - СН Костена (дисфункция нижневисочно-чел. сустава. 4) Соматогенные: - заболевания глаз, ЛОР-органов; - зубов; 5) Психогенные: стоматолгии; - глоссалгии. 6) Болевая офтальмоплегния. 1) Невралгия тройничного нерва – заболевание, проявляющееся спонтанными кратковременными пароксизмами нестерпимых болей в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Этиология: первичная (идиопатическая), вторичная (симптоматическая). Предрасполагающие факторы: инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ, аллергические реакции, нарушения кровообращения и т.д. Патогенез: возможно дисфункция ЦНС с формированием эритативного эпилептического очага с патологической активностью. Клиника: внезапно появляющиеся кратковременные приступы нестерпимых лицевых болей (чаще в зоне 2-ой и 3-ей ветвей тройничного нерва) длительностью от нескольких сек до нескольких мин, могут сопровождаться рефлекторным сокращением лицевых мышц; приступ обычно провоцируется жеванием, глотанием, разговором, туалетом лица; в период приступа наблюдаются вегетативные симптомы: гиперемия лица, слезоточивость, потливость; при обследовании в период приступа болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва. Для невралгий центрального генеза характерно появление участков сверхвозбудимости – "курковых" зон. Раздражение этих зон провоцирует болевой пароксизм. Лечение: 1. Устранение причины невралгии 2. Противоэпилептические препараты для подавления очагов патологической активности в ЦНС (карбамазепин(финлепсин), этосуксимид, клоназепам). 3. Ненаркотические анальгетики с антигистаминными, антидепрессивными, седативными препаратами, натрия оксибутират 4. Вазоактивные спазмолитические препараты (трентал, никотиновая кислота, эуфиллин) 5. Рассасывающая терапия: стекловидное тело, алоэ, ФиБС. 6. Противовоспалительные. 7. Лекарственные блокады. 8. ФТЛ: иглорефлексотерапия, гальванизация, электрофорез, УФО. Противосудорожный ЛП тегретол по 200 мг 3—4 раза в день, баклофен по 5—10 мг 3 раза в день. При симптоматических - хирургическое лечение - блокады отдельных ветвей V нерва. Операции на периферических ветвях – новокаиновая или спиртовая блокады основных периферических ветвей. Иссечение периферических ветвей - эффект на 6-12 мес. Ретрогассеральная перерезка корешка V нерва с подходом со стороны средней или задней черепной ямки. Операция Шоквиста – пересечение нисходящего ядра тройничного нерва в продолговатом мозге. Васкулярная декомпрессия корешка V нерва - сосуд (верхняя мозжечковая артерия) отделяют от нерва тефлоновой губкой. 3) Ганглионит узла коленца- заболевание вызывается вирусом, периодические и постоянные боли, высыпания по ходу иннервации (барабанная полость, перепонка, наружный слуховой проход ушная раковина, трагус, антитрагус, область слуховой трубы, язычок, небо, миндалины, лицо. Длится несколько недель. Лечение: анальгетики, эл/форезом вводят новокаин, витамины гр.В, интерферон, левамизол. 4) Ганглионит крылонебного узла. Этиология : одонтогенная патология. Клиника: резкие боли в глазу, вокруг орбиты, корня носа, верхней челюсти, с иррадиацией в зубы, плечо, сопровождается отеком, покраснением, обильным отделением секрета из носа, длится до 2 суток. Гидрокортизон в область проекции узла, спазмолитики, эндоназальный эл/форез 2% новокаина, УВЧ, АЛОЭ, ФИБС, витамины В. Блокада узла 2% тримекаином. 5) Ганглионит цилиарного узла - вследствие инфекции, интоксикации, нарушения кровоснабжения узла. Приступы резких болей в области глазницы до нескольких часов с одной стороны. Сопровождается герпетическими высыпаниями. - 0,25% дикаин1 р/д в глаз, анальгетики, вит.В. 6)Ганглионит ушного узла - вследствие инфекционного фактора (тонзиллиты, синуситы). Приступы односторонних жгучих болей, длятся до часа, в области нижней челюсти, подбородка, зубов. Лечение: при обострениях анальгетики и спазмолитики. 7) Полчелюстной и подъязычный ганглионит - постоянные боли в подчелюстной области и языке, периодически обостряются, боли длятся до нескольких часов. Анальгетики и блокады новокаином. Всякое: СН экстрамедулярного поражения: корешковые СМ, проводниковые расстройства - как СН половинного поражения С/М, затем полного, расстройства поверхностной чувствительности возникают на противоположной стороне тела и распространяются снизу вверх (на 2-3 сегмента ниже очага). СН интрамедуллярного поражения периферической нервной системы: сегментанрные растройства - диссоциативные анестезии, периферические параличи - проксимальный чаще, проводниковые расстройства - поверхностная анестезия на потивополодной стороне тела от уровня на 2-3 сегмента ниже очага и растпространяются сверху вниз (СМ "маслянного пятна"). Электроэнцефалография – метод исследования функционального исследования ГМ путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Выполняется для оценки ритма, частоты и амплитуды волн биопотенциалов мозга. Нормальная ЭЭГ представляет запись сочетания волн неодинаковой продолжительности и амплитуды: альфа-ритм (8-13 Гц), бета-ритм (14-35 Гц), дельта-ритм (1-3,5 Гц), тета-ритм (4-7 Гц). Данные ЭЭГ используются прежде всего для диагностики эпилепсии, т.к. судорожные приступы бывают редко, а симптомов очагового поражения мозга нет. Эпилепсии свойственна пик-волна. Если патологическая активность мозга не регистрируется на ЭЭГ, ее пытаются выявить путем гипервентиляции или фотостимуляции. При заболеваниях ГМ отмечаются различные изменения электрической активности: дезорганиция ритмов, ассиметрия, медленные волны, десинхронизация, гиперсинхронизация и др. При опухоли ГМ в зоне ее локализации угнетается альфа-ритм и появляется устойчивый дельта-ритм. У больных с поражением мозгового ствола возникают двусторонние пароксизмальные изменения, диффузные изменения типа десинхронизации или гиперсинхронизации. Эхоэнцефалография – метод, основанный на способности ультразвуковых волн отражаться от различных образований внутри черепа, особенно от структур, находящихся в средней, сагиттальной плоскости: серпа большого мозга, третьего желудочка, прозрачной перегородки и др. На эхоэнцефалограмме первый импульс – это начальный комплекс, возбуждающий генераторный импульс в сочетании с сигналами, отраженными от прилегающих к ультразвуковому зонду кожно-костных покровов головы, последний импульс – конечный комплекс – отражение ультразвукового сигнала от кожно-костных покровов противоположных покровов головы. По результатам исследования определяют положение структур по средней линии, которые в норме не отклоняются от нее более, чем на 2 мм. В таких случаях говорят, что М-эхо расположено по средней линии. Если М-эхо отклоняется от срединной линии более чем на 2 мм, это свидетельствует об образованию в мозгу полости (гематомы, опухоль, гнойник). |