1. Московская и Петербургская школы неврологии
 Скачать 232.89 Kb.
|
|
44. Генетические методы, применяемые в неврологии. Генеалогический метод - метод составления родословной, позволяет установить тип наследования порока. Родословная должна охватывать не менее 4 поколений, быть, по возможности, полной, включать все данные, представляющие интерес: спонтанный аборт, мертворожденные, гибель детей в неонатальном периоде, бесплодные браки. Наличие поражения в нескольких поколениях одной семьи у родителей и детей свидетельствуют об аутосомно-доминантном типе передачи (плече-лопаточная форма Ландузи-Дежерина, болезнь Весфаля). Сходные пороки у сибсов здоровых родителей позволяют предположить аутосомно-рецессивное наследование. Кровное родство и эндогамия также указывают на аутосомно-рецессивный тип передачи (спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана, болезнь Весфаля). Появление пороков только у мужчин или только у женщин может быть при наследовании, сцепленным с полом (Х-хр. Мышечная дистрофия Дрейфуса, Дюшена, Беккера). Генеалогический метод позволяет выявить время появления первого мутантного гена, предположить рождение ребенка с пороком, исходы беременностей. Цитологический метод - исследование кариотипа в ядрах делящихся клеток костного мозга, метафазных пластинках лимфоцитов и фибробластов - кариограмма. Применяется выявление фрагильной Х-хромосомы при СН Мартина-Белла. Для выявления пола и количественных изменений половых хромосом изучают половой хроматин (тельца Барра). Определение его основано на гетерохроматизации Х-хромосомы, инактивация Х-хромосомы и выпадение ее в виде глыбок треугольной или округлой формы на периферии ядра. У женщин этих телец 20-40%, у мужчин 13%. Половой хроматин определяют в эпителии слизистой оболочки рта, влагалища. Если полового хроматина у женщины нет - моносомия ХО, два и более у мужчин - полисомия Х-хромосомы ХХУ. Популяционный метод - для установления частоты пороков развития в популяции (совокупность особей данного вида, населяющих определенную территорию. В результате близкородственных браков (инбридинг) резко повышается вероятность встречи двух редких одинаковых аллелей. Тогда, как для одинаковых рецессивных генов частота встречи обычно 1:1000000. Частота родственных браков обусловлена религиозными, географическими и этническими особенностями - Япония, Южная Индия, племена Египта. Близнецовый метод - позволяет выявить роль генетических факторов и внешней среды в возникновении наследственных заболеваний. С этой целью изучают конкордантность (сходство) и дискордантность (наличие порока только у одного близнеца) у однояйцевых и разнояйцевых близнецовых близнецов. У однояйцевых выше частота заболеваемости эпилепсией, идиотией, шизофренией. Молекулярно-цитогенетический метод - исследование структура ДНК при помощи специальных зондов. ДНК выделяют из любой ткани, подвергают расщеплению ретриктазами, затем фрагменты подвергают электрофорезу и они распределяются по размеру, затем зонд - клонированный ген связывается с каждым соответствуюим ему геном по принципу комплиментарности, делается рентгеновский отпечаток полученной ДНК-структуры. Также используется ПЦР - позволяет выявить структуру ДНК за коротки промежуток времени и из минимального количества материала. Биохимические методы - качественные, количественные, полуколичественные. Для исследования берутся кровь, моча, амниотическая жидкость. Качественные более дешевые и доступные и применяются для массового скрининга (на ФКУ). Чаще применяют при: умственной отсталости неясной этиологии, снижении зрения и слуха, судорожном СН, повышенном или пониженном тонусе мышц, непереносимости некоторых продуктов. Дерматоглифика. PS: Мутации генов с аутосомно-рецессивным типом наследования: амавроз, микроцефалия, семейная атаксия, врожденная глухонемота. Ген - участок хромосомы, состоящий из молекулы ДНК. Изменчивость генов обусловлена мутациями. 42. Классификация наследственных заболеваний нервной системы. 1) Наследственные нервно-мышечные заболевания - первичная нервно-мышечная атрофия - вторичная нервно-мышечная атрофия - миотония Томсона - пароксизмальная миоплегия - миастения - болезнь Эрба 2) Наследственные болезни обмена, протекающие с поражением НСи - фенилкетонурия (б.Альцгеймера) - мукополисахаридозы (б.Морфана) - нейролипидозы (б.Немана-Пика, Тей-Сакса) 3) Факоматозы (нейрофиброматоз, ангеоматоз Штунге-Вебера) 4) Системные дегенерации - с нарушением координации движения (мозж.атксия Пьера-Мари) - с преимущественным поражением подкорковых узлов (хорея Гентингтона, б.Коновалова-Вильсона) - с преимущественным поражением кортикоспинального пути (семейный спастический паралич Штрюмпеля 43. Хромосомные заболевания нервной системы. Заболевания, связанные с изменением числа аутосом: СН ДАУНА - трисомия по 21 паре хромосом: голова со скошенным затылком, косые глазные щели с эпикантом, маленькие деформированные уши, дети не могут сидеть, держать голову, умственная отсталость разной степени выраженности. Продолжительность жизни в средней 16 лет. СН ПАТАУ при трисомии по 13 хромосоме: расщепление губы и неба, серьезные нарушения со стороны СССи и НСи, живут не более 3-х месяцев. Заболевания, связанные с изменением числа половых хромосом: СН Клайнфельтера - трисомия типа XXУ и больше ХХХУ.: снижение тормозных процессов в ЦНС, повышенная раздражительность, неадекватная реакция на внешние раздражители, склонность к бродяжничеству, асоциальным поступкам, легкая внушаемость. СН трисомии по Х-хромосоме. ХХХ - кариотип. Агрессивны, снижен интеллект. СН Шершевского-Тернера - ХО. 44. Неврологические заболевания с доминантным и рецессивным типом наследования (хорея Гентингтона, пароксизмальная миоплегия, спастическая параплегия Штрюмпеля, миопатии). Наследственная хорея Гентингтона - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся сочетанием хореического гиперкинеза и деменции. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью. Первые симптомы появляются в зрелом возрасте (около 35–40 лет). Патогенез: нарушение соотношения между холинергической и дофаминергической медиаторными системами; вследствие дегенерации холинергических интеррецепторов имеет место снижение содержания АХ, повышение уровня дофамина и чувствительности дофаминергических рецепторов. Клинические формы: а) гиперкинетическая – хореическое непроизвольное движение мускулатуры, резко усиливающееся при волнении, не сопровождаются слабостью, исчезают только во сне; при ходьбе больные разбрасывают руки, пританцовывают, раскачивают туловище, но сохраняют равновесие; характерно гримасничение, лишние звуки при разговоре, невозможность удерживать в покое высунутый язык; со временем гиперкинезы нарастают, больные теряют способность передвигаться, обслуживать себя; постепенно нарастает снижение интеллекта; б) психическая форма – апатия, ухудшение памяти, снижение критики; по мере прогрессирования – деменция; иногда слуховые и зрительные галлюцинации, состояние возбуждения, бредовые идеи; в) акинетико-ригидная форма – мышечная ригидность, контрактуры, нарушение умственного развития; часто бывают приступы эпилепсии, миоклонии, атетоз (медленные вычурные движения в дистальных отделах конечностей), атаксии, дистонии, пирамидные симптомы, глазодвигательные нарушения. Лечение: антидофаминергические средства из группы нейролептиков (галоперидол, стелазин, этаперазин, тиаприд); при акинетико-ригидной форме – ЛС, повышающие активность дофаминергической системы (см. лечение паркинсонизма); метаболические средства. Наследственные пароксизмальные миоплегии – группа нервно-мышечных заболеваний, характеризующихся внезапными приступами мышечной слабости и плегиями. Предполагается генетически детерминированный дефект мембраны сарколеммы, нарушающий проницаемость для ионов натрия и калия. Гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии (болезнь Вестфаля). Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Клинические проявления. Проявляется в возрасте 6—15 лет. Пароксизмы внезапны, ночью или под утро с развитием мышечной слабости, обездвиженности, снижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, вегетативными расстройствами – лабильностью пульса, артериального давления, гипергидрозом. Приступы бывают парциальными, охватывающими небольшую группу мышц, и генерализованными. Во время приступа возникают нарушения СССи: систолический шум, изменения ЭКГ. Сознание всегда сохранено. Средняя продолжительность приступа – несколько часов, крайне редко пароксизмы держатся несколько суток. Содержание калия в крови во время приступа менее 2 ммоль/л и ниже. Частота приступов вариабельна. Они провоцируются перееданием пищи, богатой углеводами, охлаждением, физическими нагрузками. Лечение. Диета, богатая калием (чернослив, курага, картофель, изюм). Для купирования приступа назначают 10 % раствор хлорида калия внутрь (по 1 столовой ложке каждый час) или 0,5 % раствор в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно (2—2,5 г на 500 мл раствора в течение часа). Целесообразно применять также панангин внутривенно капельно. Гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегин (болезнь Гамсторп). Наследуется по аутссомно-доминантному типу. Клинические проявления. Проявляется в возрасте 1—5 лет. Симптоматика сходна с пароксизмами при гипокалиемической форме и характеризуется внезапным развитием мышечной слабости, плегиями, снижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, вегетативными расстройствами. Развивается днем, с выраженными парестезиями, слабость мышц лица, артикуляционного аппарата, продолжительность всего 30 мин. Во время приступа содержание калия в крови повышается до 6—7 ммоль/л. Частота приступов вариабельна. В межприступные периоды неврологическая симптоматика отсутствует. Провоцирующими факторами являются голодание, физические нагрузки, вызывающие утомление. Лечение. Диета с повышенным содержанием углеводов, поваренной соли, ограниченным количеством калия. Вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно вместе с инсулином подкожно; 20 мл 10 % раствора хлорида кальция внутривенно. Нормокалиемический (периодический) паралич. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Клинические проявления. Проявляется до 10-летнего возраста. В течение нескольких суток пароксизмально нарастающая умеренная слабость в мышцах туловища, конечностей и в жевательной мускулатуре, а также медленный (1—2 нед) регресс симптоматики. Провоцирующими факторами являются продолжительный сон, длительное пребывание в одной позе, переохлаждение. Лечение. Диета, богатая поваренной солью. Назначают ацетазоламид (диакарб). Все формы пароксизмальных миоплегий медленно прогрессируют. Прогноз при медикаментозной терапии благоприятный. Диагностика и дифференциальный диагноз. Генеалогический анализ, особенности клиники (пароксизмы ночью, утром, днем, в неопределенное время), биохимическое исследование (содержание биоэлектрической активности мышц). Миодистрофия Дюшена. Наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Патогенез: мутации (чаще делеция) приводят к отсутствию дистрофина в мембране мышечных клеток и изменению сарколеммы; это способствует выходу кальция и ведет к гибели миофибрилл. Клиника: характерно раннее начало и злокачественное течение, болеют преимущественно мальчики; первый признак – уплотнение и увеличение икроножных мышц, постепенное увеличение их объема за псевдогипертрофии (жирового перерождения); процесс носит восходящий характер; характерна "утиная походка" (за счет слабости ягодичных мышц), феномен Транделенбурга (наклон таза в сторону неопорной ноги), феномен Дюшена (компенсаторный наклон туловища в противоположную сторону); часто выраженный лордоз, крыловидные лопатки, типичные мышечные контрактуры, рано выпадают коленные рефлексы; изменения в костной системе; снижения интеллекта; эндокринные расстройства. Миодистрофия Ландузи-Дежерина. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью. Клиника: чаще болеют женщины; более тяжелому течению способствуют физические перегрузки; медленное прогрессирование, благоприятное течение; наиболее характерно поражение лицевой мускулатуры, позднее – атрофия мышц плечевого пояса, проксимальных отделов рук, затем ног; псевдогипертрофия отсутствует; характерный вид больного – типичное "лицо миопата" с поперечной улыбкой (улыбка Джоконды"), протузия верхней губы ("губы тапира"), крыловидные лопатки, ротация внутрь плечевых суставов, уплощение грудной клетки в передне-заднем направлении; патогномичные симптомы: аномалии сосудов сетчатки глаза – телеангиэктазии (падение зрения, отек и отслойка сетчатки), снижение слуха. Миодистрофия Эрба. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клиника: атрофический процесс начинается в мышцах плечевого или тазового пояса, затем поражаются мышцы проксимальных отделов конечностей и поясницы; лицевые мышцы поражаются незначительно; возможны псевдогипертрофии отдельных мышц; резкое ограничение подвижности больного; поясничный гиперлордоз, утиная походка. Лечение мышечных дистрофий. Направлено на улучшение 1. трофики мышцы 2. проводимости импульсов по нервным волокнам, должно быть индивидуальным, комплексным, длительным. а) диета: полноценное питание с большим количеством белков, калия, витаминами; б) улучшение трофики мышц: АТФ, кокарбоксилаза, церебролизин, рибоксин, фосфаден, карнитина хлорид, амминокислоты (метионин, лейцин, глутаминовая кислота), анаболические гормоны в виде коротких курсов (ретаболил); витамины А,Е,С, гр. В; средства, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая кислота, ксантинола никотинат, никошпан, трентал, пармидин); в) улучшение нервной проводимости: антихолинэстеразные препараты (галантамин, оксазил, пиридостигмина бромид); г) физиотерапия (электрофорез с прозерином, хлоридом кальция, диадинамические токи, миостимуляция синусоидальными модулированными токами, электростимуляция нервов, ультразвук, озокерит, грязевые аппликации, радоновые, хвойные, сульфидные, сероводородные ванны, ГБО); д) ортопедическое лечение при контрактурах конечностей, умеренной деформации позвоночника, ассиметричном укорочении конечностей. Наследственная спастическая параплегия (Болезнь Штрюмпеля). Изолированная и осложненная формы. Хроническое заболевание, характеризующееся развитие в раннем детстве спастических парезов или параличей ног. Мужчины болеют чаще. Наследование: аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивные типы. Патогенез: не ясен. Патоморфология: наиболее часто поражается поясничная и грудная части СМ, реже ствол ГМ, отмечается симметричное глиозное перерождение пирамидных путей бокового и переднего канатиков. Клиника: вначале возникает скованность в ногах и быстрая утомляемость при ходьбе, затем спастический парез ног, затрудненная походка, повышенные коленные и ахилловы рефлексы, появление патологических рефлексов, клонусы стоп, деформация стоп по типу Фридрейха, сухожильные и мышечные контрактуры (особенно в голеностопах); расстройства чувствительности отсутствуют; иногда атаксия, нистагм, дизартрия, поражение черепных нервов; иногда поражаются мышцы туловища и рук. Это группа очень редких наследственных дегенеративных синдромов неустановленной этиологии, при которых спастическая параплегия сочетается с неврологическими и не неврологическими нарушениями. Виды: 1) НСП с амиотрофиями: сочетание спастической параплегии с атрофиями мышц; 2) Синдром Troyer: прогрессирующий спастический парапарез, дистальные амиотрофии, дизартрия и псевдобульбарный синдром; 3) НСП с задержкой психического развития ; 4) Синдром Sjogren-Larsson: непрогрессирующая нижняя спастическая параплегия + тяжелые психические дефекты + врожденный ихтиоз; 5) НСП с нарушением зрения; 6) НСП с сенсорной невропатией: нижняя спастическая параплегия с прогрессирующей сенсорной невропатией (преимущественно в ногах)и тяжелыми трофическими нарушениями конечностей. Лечение: 1. Курсы общеукрепляющего лечения, витамины группы В, метаболические ЛС; 2. Симптоматическое – ЛС, снижающие мышечный тонус (мидокалм, баклофен, изопран, сирдалуд), анксиолитики (сибазон(седуксен), нозепам (тазепам), хлозепид(элениум); 3. ФТЛ (парафинные аппликации на мышцы нижних конечностей, точечный массаж, рефлексотерапия), ЛФК, ортопедические мероприятия. 45. Неотложные состояния в невропатологии. I. Первичные (органические) поражения мозга: 1. ЧМТ (СГМ, ушиб г/м, суб- и эпидуральная гематома, проникающее ранение и травматическая внутримозговая гематома) 2. Сосудистые заболевания: А. Внутримозговые кровоизлияния (АГ, разрывы аневризмы, геморрагический диатез, амилоидная ангиопатия) Б. Субрахноидальное кровоизлияние (разрывы аневризмы, травмы, АВМ) В. Ишемический инсульт (тромбах внутри-, и внечерепных сосудов, эмболии, васкулиты, малярия). 3. Инфекции: Меннгиты, энцефалиты, абсцессы. 4. Новообразования: первичные внутричерепные опухоли, метастатические опухоли, мультифокальные лейкоэнцефалопатии при злокач.опухолях. 5. Эпилептический статус. II. Вторичные поражения головного мозга: 1. Метаболические энцефалопатии: гипогликемии, диабетический кетоацидоз, гипергликемическое гиперосмолярное состояние без кетоацидоза, уремия, печеночная недостаточность, гипонатриемия, гипотериоз, гипо- и гиперкальциемия. 2. Гипоксическая энцефалопатия: тяжелая сердечная недостаточность, декомпенсация хронических обструктивных заболеваний легких, гипертоническая энцефалопатия. 3. Отравления: тяжелыми металлами, угарным газом, ЛП - опиоиды, барбитураты, кокин, алкоголем. 4. Температурные повреждения: тепловой удар, гипотермия. 5. Поражения мозга вследствие нарушений питания - энцефалопатия Вернике. |