Топка. 1. Н. И. Пирогов основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 7.99 Mb.
|
27.Лимфатические образования живота (брюшной полости и забрюшинного пространстваВ брюшной полости выделяют висцеральные (внутренностные) и париетальные (пристеночные) лимфатические узлы. Висцеральные лимфатические узлы,nodi lymphatici viscerates,находятся возле непарных висцеральных ветвей брюшной аорты и их разветвлений Чревные лимфатические узлы, nodi lymphatici coeliaci, локализуются возле чревного ствола на пути тока лимфы от многих висцеральных лимфатических узлов брюшной полости. Желудочные лимфатические узлы, nodi lymphatici gastrici. Левые желудочные лимфатические узлы, Правые желудочные лимфатические узлы, Пилорические лимфатические узлы, правые и левые желудочно-сальниковые узлы. Селезеночные лимфатические узлы, Печеночные лимфатические узлы, желчепузырные лимфатические узлы, Париетальные лимфатические узлы, , располагаются на передней брюшной стенке (нижние надчревные) и на задней стенке (поясничные). Нижние надчревные лимфатические узлы, Многочисленные поясничные лимфатические узлы, диафрагмальные лимфатические узлы, 1. Костно-мышечная основа таза. Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют малоподвижные крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом неподвижно посредством волокнистого хряща (лобкового симфиза). Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы). Две мощные связки соединяют крестцовую с подвздошной и седалищной: кресцово-остистая и кресцово-бугорные связки. Обе связки и седалищная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия — большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.   Грушевидная мышца Грушевидная мышца одним своим концом (медиально) прикрепляется к передней поверхности крестца. Другим к большому вертелу бедренной кости. Грушевидная мышца выходит из таза через большое седалищное отверстие. Когда грушевидная мышца массивная и заполняет всё пространство отверстия, она может сдавливать сосуды и нервы, проходящие здесь же, что негативно сказывает на иннервации и кровоснабжении не только всей ноги, но также ягодичной области и переднего отдела промежности. При весовой нагрузке участвует в контроле избыточной и/или быстрой ротации бедра, например, в фазе установки стопы во время ходьбы или бега, а также стабилизирует тазобедренный сустав, участвуя в удержании головки бедренной кости в вертлужной впадине. Грушевидная мышца участвует в наружном вращении бедра, также принимает участие в отведении бедра, когда оно согнуто в тазобедренном суставе под 90 градусов. 2. Фасциально-клетчаточные образования малого таза. 1. Париетальные: позадилобковое, позадипузырное, позадипрямокишечное, околоматочное- параметрий, боковое. 2. Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное. Боковое клетчаточное пространство – парное (право-, и левостороннее), латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. Пути распространения гноя: в позадипузырное пространство (по ходу мочеточни-ка); в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника); в ягодичную область (по ходу верхних и нижних ягодичных сосудов и нервов); в паховый канал (по ходу семявыносящего протока). Позадилобковое пространство 1. Предпузырное пространство – ограничено спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией. 2. Предбрюшинное пространство – между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции мочевого пузыря. Пути распространения гноя: в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедренное кольцо); в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал); в боковое клетчаточное пространство таза (через дефекты в сагиттальных отромтках висцеральной фасции таза). Околопузырное пространство – расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией. Содержимое: мочепузырное венозное сплетение. Позадипузырное пространство – ограничено спереди задним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади – брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямо-кишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин. Содержимое: у мужчин – предстательная железа, семен-ные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники. Пути распространения гноя: в паховую область и мошонку (по ходу семявыносяще-го протока через паховый канал); в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников). Позадипрямокишечное пространство – ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом Содержимое: крестцовые части симпатических стволов, крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, вены,верхние прямокишечные артерия и вена. Пути распространения гноя (по ходу сосудов): в забрюшинное пространство в боковое клетчаточное пространство таза. Околопрямокишечное пространство – между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Околоматочное (параметральное) пространство – парное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок. Пути распространения гноя: боковое пространство таза; в околошеечную клетчатку; в позадипузырное пространство. Околоматочное клетчаточное пространство в верхних отделах сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, с боков клетчатка околоматочного пространства через под- и надгрушевидное отверстия сообщается с клетчаткой ягодичной области Околошеечное пространство – располагается вокруг шейки матки. 3. Поэтажное строение малого таза. Границы малого таза: сверху – пограничная линия; снизу – промежность; сбоку – стенки таза. Полость малого таза делится на 3 этажа: 1. Брюшинный – ограничен париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содержимое: муж.: заднебоковые отделы мочевого пузыря, прямая кишка, верхушка семенных пузырьков; жен.: заднебоковые отделы мочевого пузыря, прямая кишка, матка, придатки, задняя стенка влагалища. В брюшинный отдел таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток. Имеются углубления: у мужчин-1 – прямокишечно-пузырное у женщин 2- пузырно-маточное и прямокишечно-маточное 2. Подбрюшинный –между париетальной брюшиной и диафрагмой таза Содержимое: муж.: нижний отдел мочевой пузырь, нижний отдел прямая кишка, предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, мочеточники; жен.: нижний отдел мочевой пузырь, нижний отдел прямая кишка, мочеточники, шейка матки, влагалище. 3. Подкожный –между диафрагмой таза и кожей промежности Содержимое: муж.: дистальный отдел прямая кишка, мочеиспускательный канал,уретра; жен.: дистальный отдел прямая кишка, мочеиспускательный канал, влагалище, большие железы и луковицы преддверия влагалища. 4. Топография I этажа полости малого таза. 1. Брюшинный – париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содержимое: муж.: заднебоковые отделы мочевого пузыря, прямая кишка, верхушка семенных пузырьков; жен.: заднебоковые отделы мочевого пузыря, прямая кишка, матка, придатки, задняя стенка влагалища. В брюшинный отдел таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток. Имеются углубления: у мужчин-1 – прямокишечно-пузырное у женщин 2- пузырно-маточное и прямокишечно-маточное 5. Топография II этажа полости малого таза. 2. Подбрюшинный –между париетальной брюшиной и диафрагмой таза Содержимое: муж.: нижний отдел мочевой пузырь, нижний отдел прямая кишка, предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, мочеточники; жен.: нижний отдел мочевой пузырь, нижний отдел прямая кишка, мочеточники, шейка матки, влагалище. 6. Топография III этажа полости малого таза. 3. Подкожный –между диафрагмой таза и кожей промежности Содержимое: муж.: дистальный отдел прямая кишка, мочеиспускательный канал,уретра; жен.: дистальный отдел прямая кишка, мочеиспускательный канал, влагалище, большие железы и луковицы преддверия влагалища. 7. Топография внутренней подвздошной артерии и вены. A. iliaca interna, начавшись из нижнего конца общей подвздошной артерии на уровне крестцово-подвздошного сочленения, спускается в малый таз и простирается до верхнего края большого седалищного отверстия. Чаще всего она делится на уровне верхнего края большого седалищного отверстия сначала на два основных ствола — задний и передний. На своем пути a. iliaca interna прикрыта брюшиной, а спереди вдоль нее спускается мочеточник, что важно учитывать при операции, чтобы не перевязать его вместо артерии. V. iliaca interna, внутренняя подвздошная вена, в виде короткого, но толстого ствола располагается позади одноименной артерии. Притоки, из которых слагается внутренняя подвздошная вена, соответствуют одноименным артериальным ветвям, причем обычно вне таза эти притоки имеются в двойном числе, а в полости таза они одиночные. В области притоков внутренней подвздошной вены образуется ряд венозных сплетений, анастомозирующих между собой. 8. Лимфатические образования малого таза и нервные сплетения. Различают следующие вегетативные сплетения: 1) нижнее подчревное сплетение располагающееся на внутренних подвздошных сосудах; 2) прямокишечное сплетение 3) сплетение семявыносящего протока 4) предстательное сплетение 5) пещеристое сплетение 6) маточно-влагалищное сплетение 7) мочепузырное сплетение ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, имеющиеся в тазу, разделяют на висцеральные и пристеночные. К висцеральным лимфатическим узлам относятся следующие: 1) околопузырные 2) околоматочные и околовлагалищные, расположенные между листками широкой связки матки; 3) околопрямокишечные, расположенные по бокам от прямой кишки. Пристеночные лимфатические узлы: а) внутренние подвздошные ,расположены по медиальному краю внутренних подвздошных сосудов — основные коллекторы лимфы, оттекающей от органов таза; б) ягодичные расположены вблизи над- и подгрушевидного отверстий, где проходят верхние и нижние ягодичные сосуды; в) запирательные непостоянные, залегают вблизи внутреннего отверстия запирательного канала; г) крестцовые в количестве 2–3 расположены на тазовой поверхности крестца медиальнее тазовых крестцовых отверстий; д) наружные подвздошные расположены параллельно ходу наружной подвздошной вены в виде 3-х цепочек, залегающих медиально, латерально и спереди от вены; через эти узлы происходит основной лимфоотток от нижней конечности; е) общие подвздошные расположены также в виде 3-х цепочек по ходу общих подвздошных сосудов и собирают лимфу от наружных и внутренних подвздошных, т. е. как от нижней конечности, так и от стенок и органов таза. 9. Топография прямой кишки. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Это конечный отдел толстой кишки. Скелетотопия:начало соответствует уровню верхнего края 2 позвонка крестца. Синтопия:кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади – крестец, копчик; по бокам – седалищно-прямокишечные ямки. Строение:В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний – промежностный, обращенный кпереди. Покрытие брюшиной:надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально- со всех сторон, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза. |