Топка. 1. Н. И. Пирогов основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 7.99 Mb.
|
VI.1.Фасции, фасциальные ложа, межмышечные перегородки, клетчаточные пространства верхней конечности. ПЕРЕДНЕЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ПЛЕЧА - костно-фиброзное ложе передней области плеча, ограниченное спереди и с боков собственной фасцией плеча, сзади - латеральной и медиальной межмышечными перегородками и надкостницей плечевой кости; содержит двуглавую мышцу плеча, клюво-плечевую и плечевую мышцы. ЗАДНЕЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ПЛЕЧА - костно-фиброзное ложе задней области плеча, ограниченное спереди латеральной и медиальной межмышечными перегородками и надкостницей плечевой кости, сзади и с боков - собственной фасцией плеча; содержит трехглавую мышцу плеча. ПЕРЕДНЕЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - костно-фиброзное ложе передней области предплечья, ограниченное спереди и медиально –собственной фасцией предплечья, латерально - передней лучевой межмышечной перегородкой, сзади - надкостницей костей предплечья и межкостной перепонкой; содержит переднюю группу мышц предплечья. ЛАТЕРАЛЬНОЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - костно-фиброзное ложе передней области предплечья, ограниченное спереди передней, сзади - задней лучевыми межмышечными перегородками, латерально - собственной фасцией предплечья, медиально - надкостницей лучевой кости; содержит латеральную группу мышц предплечья. ЗАДНЕЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - костно-фиброзное ложе задней области предплечья, ограниченное спереди - надкостницей костей предплечья и межкостной перепонкой, сзади - собственной фасцией предплечья, латерально - задней лучевой межмышечной перегородкой; содержит заднюю группу мышц предплечья. ЛАТЕРАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ЛАДОНИ - фасциальное ложе области ладони кисти, ограниченное спереди собственной фасцией возвышения большого пальца, медиально -латеральной межмышечной перегородкой, сзади – межкостной фасцией, латерально-пястной костью; содержит мышцы возвышения большого пальца. СРЕДИННОЕ ЛОЖЕ ЛАДОНИ - фасциальное ложе области ладони кисти, ограниченное спереди ладонным апоневрозом, сзади - межкостной фасцией, с боков - латеральной и медиальной межмышечными перегородками; содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей кисти, окруженные синовиальным влагалищем. МЕДИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ЛАДОНИ - фасциальное ложе области ладони кисти, ограниченное спереди и медиально собственной фасцией возвышения мизинца, латерально - медиальной межмышечной перегородкой, сзади - V пястной костью; содержит мышцы возвышения мизинца. Клетчаточные пространства, щели и каналы верхней конечности: Дельтовидная область - Поддельтовидное пространство Подмышечная область - Подмышечная полость Задняя область плеча – Плече-мышечный канал Передняя область предплечья - Глубокая клетчаточная щель Передняя область запястья - Канал запястья Лучевой канал запястья Локтевой канал запястья Область ладони- Латеральная щель Поверхностная срединная щель Глубокая срединная щель Область тыла кисти - Тыльное подапоневротическое пространство Ладонная поверхность пальцев - Фиброзные влагалища пальцев. 2.Топография лопаточной области.Границы: верхняя - проходит по линии, соединяющей акромион с остистым отростком 7 шейного позвонка; нижняя - по горизонтальной линии проведенной через угол лопатки; медиальная - соответствует внутреннему краю лопатки; латеральная - по вертикальной линии, идущей от основания акромиона вниз. Слои. Кожа. ПЖК (кожные нервы – ветви подмышечных и задних надключичных нервов). Поверхностная фасция. Собственная фасция. Собственные фасции глубоких мышц лопатки. Надостное пространство. Содержимое: m. supraspinatus, a., v. et n. suprascapulares Подостное пространство. Содержимое: m. infraspinatus, m. teres minor. Лопатка. Подлопаточное пространство. Заднее предлопаточное клетчаточное пространство. Кровоснабжение: надлопаточная и подлопаточная артерии, артерия и вена, огибающие лопатку, глубокая ветвь поперечной артерии шеи. Нервы: надлопаточный и подлопаточный. 3.Топография дельтовидной области. Границы: верхняя — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости нижняя — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины передняя и задняя — края дельтовидной мышцы Слои: 1. Кожа 2. ПЖК • Хорошо выражена, ячеистая 3. Поверхностная фасция • Развита слабо 4. Собственная фасция • Футляр для дельтовидной мышцы • Отроги фасции разделяют три порции дельтовидной мышцы — ключичную, акромиальную, и остистую 5. Поддельтовидное клетчаточное пространство • Располагается между глубоким листком fascia deltoidea и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой. Кровоснабжение: передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость Нервы: подмышечный 4.Топография подключичной области. Границы: верхняя – ключица медиальная – наружный край грудины латеральная – передний край дельтовидной мышцы нижняя – горизонтальная линия, соответствующая 3 межреберью Слои: 1. Кожа 2. ПЖК – проходят надключичные нервы из шейного сплетения 3. Поверхностная фасция • футляр для platysma (в верхней трети), начинается от собственной фасции груди • на уровне II—III ребра — подвешивающие связки молочной железы. 4. Собственная фасция области • поверхностный и глубокий ее листки образуют замкнутый футляр большой грудной мышцы (между листками – перемычки, поэтому распространение гнойных процессов в мышце происходит в глубину) 5. Клетчатка субпекторального пространства • между большой и малой грудными мышцами с их фасциальными покровами. 6. Ключично-грудная фасция • футляр для малой грудной и подключичной мышц • 7. Глубокое субпекторальное пространство Кровоснабжение: подкожная вена руки, подмышечные артерия и вена, подключичные артерия и вена. 5.Топография подмышечной области. Границы: передняя — нижний край большой грудной мышцы задняя — нижний край широчайшей мышцы спины медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча Слои: 1. Кожа • Тонкая, волосяной покров • Содержит множество потовых, сальных и апокринных желез 2. ПЖК • Выражена слабо 3. Поверхностная фасция • Развита слабо 4. Собственная фасция • В центре области тонкая (имеются узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже) • У границ области – более плотная 5. Клетчаточное пространство подмышечной ямки • Содержимое: жировая клетчатка, подмышечный СНП, несколько групп лимфатических узлов • По форме – четырехгранная пирамида (основание - fascia axillaris; верхушка лежит у середины ключицы) Четырехстороннее отверстие • снизу — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi • сверху— нижний край m. subscapularis • латерально — хирургическая шейка плечевой кости • медиально — сухожилие длинной головки m. triceps brachii Трехстороннее отверстие • снизу — верхний край сухожилия m.latissimus dorsi • сверху — нижний край m.subscapularis • латерально— сухожилие m.triceps brachii Сообщения: 1. С клетчаткой переднего средостения 2. С клетчаткой плеча 3. С задней поверхностью лопаточной области. 4. С поддельтовидным пространством 5. С субпекторальным пространством Кровоснабжение: подмышечная артерия 6.Топография плеча. Границы: верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины; нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Слои:   Кровоснабжение и иннервация: плечевая артерия с двумя венами и срединный нерв, локтевой нерв и верхняя локтевая коллатеральная артерия, мышечно-кожный нерв –> латеральный кожный нерв предплечья, лучевой нерв и глубокая артерия плеча. Ветви плечевой артерии: глубокая артерия плеча, верхняя и нижняя локтевые коллатеральные. 7.Топография области локтевого сустава, артериальная сеть локтевого сустава. Передняя локтевая область Границы: верхняя и нижняя - горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба) задняя – две вертикальные линии, проведенные через оба надмыщелка Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю. Слои: 1. Кожа • тонкая, просвечивают подкожные вены 2. ПЖК • рыхлая, слоистая (гематомы после внутривенных инъекций распространяются в ширину) 3. Собственная фасция • утолщена в центре за счет апоневроза двуглавой мышцы плеча Пирогова. У медиального края области срастается с локтевой костью. Возвратные и коллатеральные артерии, анастомозируя между собой, образуют артериальные сети, обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава, ее составляют a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. Задняя локтевая область Границы: круговые линии, проведенные на 4 см выше и ниже межнадмыщелковой линии по бокам — вертикальные линии, проведенные через надмыщелки Слои: 1. Кожа • Толстая, подвижная 2. ПЖК 3. Собственная фасция • Плотная, укреплена пучками фиброзных волокон 4. Медиальная головка трехглавой мышцы плеча • Располагается медиально в верхней половине области • Переходит в мощное сухожилие Локтевой сустав • является сложным • образован плечевой, локтевой и лучевой костями • состоит из трех суставов с одной полостью и общей капсулой 4 анастамоза: верх локтевая коллат артерия с зад ветвью локтевой возвратной; ниж локтевая коллат с перед ветвью локтевого возвратного; лучевая коллат с лучевой возвратной; срединная коллат с возвратной межкостной артерией. Кровоснабжение локтевого сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноименным венам. Иннервация локтевого сустава осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris. 8.Топография передней области предплечья. Границы: верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба; нижняя – круговая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья. Передняя область предплечья 1.Кожапередней̆ поверхности тонкая, подвижная, легко собирается в складки. 2.Подкожная клетчаткаимеет слоистое, рыхлое строение. 3.Поверхностная фасциятонкая, образует вместилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный̆ кожный̆ нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii. 4.Собственная фасцияпредставлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой̆, локтевой̆ костям и вместе с межкостной̆ перепонкой̆ образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее. - Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками. - Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова. Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий̆ отделы. В передней̆ области предплечья мышцы расположены в четыре слояпоследовательно в направлении снаружи кнутри: 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый̆ пронатор, лучевой̆ сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой̆ сгибатель запястья; 2-й слой – поверхностный̆ сгибатель пальцев; 3-й слой – длинный̆ сгибатель большого пальца и глубокий̆ сгибатель пальцев; 4-й слой – только в нижней̆ трети предплечья – квадратный̆ пронатор. Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок - лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва. Медиальный пучок - локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв. Срединный пучок включает n. medianus и сопровождающую его a. Mediana. Передний межкостный сосудисто-нервный пучок представлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах. 9.Топография задней области предплечья. Границы: верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба; нижняя – круговая линия на 2 см выше дистальной кожной̆ складки запястья. 1.Кожа на задней̆ поверхности предплечья более толстая, чем на передней̆ поверхности. 2.Поверхностная фасция слабо выражена. В подкожной̆ клетчатке проходят тыльные притоки vv. cephalica et basilica. В иннервации кожи участвуют ветви латерального, медиального и заднего кожных нервов предплечья. 3.Собственная фасция плотная, многочисленными отрогами связана с костями предплечья. 4.Мышцы задней̆ области предплечья расположены в два слоя: - Поверхностный̆ слой (снаружи внутрь): длинный̆ лучевой̆ разгибатель запястья; короткий лучевой разгибатель запястья; общий разгибатель пальцев; разгибатель V пальца; локтевой разгибатель запястья. - Глубокий̆ слой (снаружи внутрь): супинатор; длинная мышца, отводящая большой палец; короткая мышца, отводящая большой палец; длинный разгибатель большого пальца; разгибатель указательного пальца. Между двумя слоями мышц имеется клетчаточное пространство, ограниченное с боков фасциальными перегородками. В пространстве располагается сосудисто-нервный пучок задней области предплечья – a. interossea posterior с двумя венами и глубокая ветвь лучевого нерва. По ходу a. interossea posterior, которая у дистального конца предплечья прободает межкостную перегородку и анастомозирует с передней межкостной артерией, клетчаточное пространство задней поверхности предплечья сообщается с пространством Пирогова. 10.Топография области лучезапястного сустава и кисти (ладонная поверхность). Границы передней области запястья. Передняя область запястья отграничена от предплечья поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья. От ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости. Слои: 1. Кожа • Тонкая 2. ПЖК • Развита слабо 3. Собственная фасция • Расщепление фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее. 4. Сухожилие m. flexor carpi ulnaris Сухожилие m. flexor carpi radialis Сухожилие m. palmaris longus 5. Удерживатель сухожилий сгибателей – Образует канал запястья через который проходят сухожилия сгибателей и n. Medianus • Стенки канала: передняя - поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum задняя — глубокий листок и кости запястья. Лучезапястный сустав образован костями: лучевой, ладьевидной, полулунной, трехгранной и discus articularis. Границы ладони. Проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная — межпальцевые складки. На ладони имеются два возвышения — thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они образованы мышцами I и V пальцев. Между ними находится треугольная ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев. На дистальную поперечную складку ладони проецируются проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговьте суставы. Межпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-сгибателей II—IV пальцев. Слои ладони. 1.Кожа ладони толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в глубину до ладонного апоневроза отходит множество соединительнотканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна. 2.Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за перемычек, между которыми располагается жировая ткань. Ячеистое строение клетчатки обусловливает распространение гнойных процессов с поверхности в глубину. 3.Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы вертикальные соединительнотканные перемычки). В подкожной клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные сосуды небольшого калибра и поверхностные нервы. 4.Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом. 5.Ладонный апоневроз имеет треугольную форму. Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии. 11.Топография области лучезапястного сустава и кисти (тыльная поверхность).  Под сухожилиями разгибателей образована артериальная сеть (тыльная сеть запястья). В ее образовании принимают участие тыльные запястные ветви лучевой и локтевой артерий, передняя и задняя межкостные артерии. Тыл кисти Слои: 1. Кожа • Тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть местом развития фурункулов 2. ПЖК • Рыхлая, может скапливаться отечная жидкость • Располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica 3. Собственная фасция кисти • Хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II 4. Подапоневротическое пространство тыла кисти • Ограничено по бокам местом прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям. 5. Глубокая фасция • Покрывает II—IV тыльные межкостные мышцы 12.Ладонные и тыльные каналы предплечья. Ладонные: У латерального края гороховидной кости находится локтевой канал запястья. Он является продолжением локтевой борозды предплечья и находится между lig. carpi palmare и удерживателем сгибателей. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия с венами и локтевой нерв. В передней области запястья через канал запястья проходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 – поверхностного, 4 – глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца). Канал образован ладонной поверхностью костей запястья, расположенных в виде желоба и retinaculum flexorum, натянутым между крайними костями запястья. Через canalis carpi сухожилия сгибателей пальцев проходят в синовиальных влагалищах (мешках). Лучевой канал запястья образован расщеплением lig. carpi palmare и содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем. Тыльные: Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяющим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Последовательность расположения сухожилий с латеральной̆ стороны запястья в медиальную следующая: • m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis; • m. extensor carpi radialis longus et brevis; • m. extensor pollicis longus; • m. extensor digitorum et m. extensor indicis; • m. extensor digiti minimi; • m. extensor carpi ulnaris. Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожилиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в образовании rete carpi dorsale. 13.Топография клетчаточных пространств кисти. Клетчаточные пространства кисти На ладонной поверхности кисти в срединном фасциальном ложе жировая клетчатка расположена в двух клетчаточных щелях. Выделяют поверхностную (подапоневротическую) щель срединного фасциального ложа. Она расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя. В ней лежат поверхностная ладонная дуга и ветви срединного нерва. Под сухожилиями глубоких сгибателей находится глубокая (подапоневротическая) щель срединного фасциального ложа. Обе клетчаточные щели по ходу сухожилий сгибателей пальцев через карпальный канал связаны с клетчаткой предплечья. Если флегмона начинается, то затем она переходит в клетчаточные пространства предплечья. Кроме того, выделяют клетчаточное субфасциальное пространство ложа тенара, гипотенара и заднего ложа кисти. 14.Топография срединного нерва и симптомы его повреждения. Срединный нерв формируется из медиального и латерального пучком плечевого сплетения 2 корешками, охватывающими спереди подмышечную артерию. Затем идет в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча. В верхней трети предплечья между головками круглого пронатора. В средней трети – между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети – в срединной борозде под сухожилием лучевого сгибателя запястья. В дистальной части предплечья отдает ладонную ветвь. Основной ствол срединного нерва в дистальной части уплощается проходит через канал запястья разделяется на 3 ветви (общие ладонные). Симптомы повреждения срединного нерва. Страдает пронация, ослабляется сгибание кисти. Атрофия мышц лучевой половины. Нарушается противопоставление отведение и ротация 1 пальца. Нарушается чувствительность кожи ладонной поверхности 1-3 и луч 4 пальца. «Обезьянья лапа». 15.Топография лучевого нерва и симптомы его повреждения. Продолжение заднего пучка плечевого сплетения (является самой крупной его ветвью). Проходит сзади от плечевой артерии на заднюю сторону плеча, огибая спирально плечевую кость, располагается в плече-мышечном канале выходит в промежуток между плечевой и плечелучевой мышцами делится на поверхностные и глубокие ветви. Симптомы повреждения лучевого нерва. Нарушается разгибание запястья - тюленья лапа – падающая кисть. 16.Топография локтевого нерва и симптомы его повреждения. Локтевой нерв, выходящий из медиального пучка плечевого сплетения, проходит по медиальной стороне плеча на заднюю поверхность медиального надмыщелка (здесь он лежит под кожей, почему его часто ушибают, что вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания), затем ложится в sulcus ulnaris и далее в локтевой канал запястья, где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности удерживателя сгибателей он переходит в свою конечную ветвь — ramus palmaris n. ulnaris. На плече локтевой нерв, так же как и срединный, не дает ветвей. Симптомы повреждения локтевого нерва. Когтеобразная кисть. При сжатии в кулак 4 и 5 пальцы не сгибаются. Птичья лапа. 17.Формирование плечевого сплетения и его ветви. Плечевое сплетение. Оно обычно образуется передними ветвями четырех нижних шейных нервов и передней ветвью первого грудного спинномозгового нерва. Сплетение проходит в нижнем отделе шеи и спускается в подмышечную ямку. В нем различают надключичный отдел, расположенный на шее над ключицей, и подключичный отдел, расположенный в подмышечной ямке. Надключичная часть плечевого сплетения отдает короткие ветви (подключичный нерв, длинный грудной нерв, надлопаточный нерв, подлопаточный нерв, грудоспинной, подмышечный и др. нервы) к глубоким мышцам шеи и мускулатуре пояса верхних конечностей. Подключичная часть плечевого сплетения образована длинными ветвями, направляющимися к мышцам и коже свободного отдела верхней конечности (мышечно-кожный, срединный, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, лучевой и локтевой нервы). Соединительные ветви плечевого сплетения связывают его со средним и нижним ганглиями шейной части симпатического ствола. Подавляющее число длинных ветвей плечевого сплетения составляют смешанные нервы, иннервирующие и кожу, и мышцы. На плече они образуют три нервных пучка (латеральный, медиальный и задний). Нередко нервы идут вместе с артериями и венами, в этих случаях на конечностях образуются сосудисто-нервные пучки, окруженные 18.Топография сосудисто-нервных образований плеча. Основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь – глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия. Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв. 19.Топография сосудисто-нервных образований предплечья. Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в лучевой борозде. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области. Медиальный пучок (локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в локтевой борозде. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение. Срединный пучок включает срединный нерв и сопровождающую его срединную артерию (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы. Передний межкостный сосудисто-нервный пучок представлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети запястья. 20.Топография синовиальных влагалищ кисти и пальцев. Сухожилия сгибателей пальцев заключены в синовиальные влагалища. Сухожилия сгибателей II, III, IV пальцев покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг. В каждом влагалище располагаются два сухожилия: поверхностного и глубокого сгибателей соответствующего пальца. Сухожилия сгибателей I и V пальцев окружены влагалищами не только на протяжении пальцев, но и на ладони, а также в области запястья. Ладонные отделы влагалищ называют синовиальными мешками. Различают два мешка: лучевой, содержит одно сухожилие длинного сгибателя первого пальца; локтевой кроме двух сухожилий сгибателей мизинца содержит проксимальные отделы сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев, т.е. восемь сухожилий. В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в канале запястья, а между ними проходит срединный нерв. Проксимально слепые концы обоих синовиальных мешков лежат на квадратном пронаторе в клетчаточном пространстве Пирогова. Синовиальное влагалище, окружающее сухожилия пальца, состоит из двух листков: наружного — перитендиния и внутреннего — эпитендиния. Наружный является париетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний, как бы висцеральный, покрывает все сухожилие, за исключением небольшого участка позади него — места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется сухожильная брыжейка. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие прилежит к кости, а в области межфаланговых суставов она отсутствует. 21.Учение Н.И.Пирогова о сосудистых влагалищах и футлярном строении конечностей. Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение для обоснования путей распространения гнойных затеков, гематом и т.д. Кроме того, эта теория составляет основу учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В. Вишневским Законы построения сосудистых влагалищ: 1. Все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов. 2. Форма артериальных влагалищ представлена в виде 3-гранной призмы. 3. Вершина призматического влагалища прямо или посредственно соединяется с ближайшей костью или капсулой сустава. 4. При подходе к артериальному стволу – ориентируются на белые полоски, образованные на стыках сращений фасций. Практическое значение этих законов: 1. Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать при операции обнажении сосудов при их проекции. При перевязке сосуда нельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр. 2. Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности. 3. При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения. Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов. Апоневроз удерживает мышцы в определенном положении, определяет боковое сопротивление и увеличивает опору и силу мышц. VII. |