«Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия»тт. 1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло. Виды. Особенности
 Скачать 5.69 Mb.
|
|
Второй период – преобладание нелучевых компонентов Его продолжительность: от 2 суток до 3-4 недель. Клиника КРП определяется характером, тяжестью и локализацией нелучевых поражений. Инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия, острая почечная недостаточность. Характерные для лучевого поражения гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения Третий п – преобладания лучевого компонента Общее состояние пострадавших ухудшается, нарастает слабость. Развиваются некротическая ангина, гингивит, энтероколит, пневмония. Возникают многочисленные кровоизлияния, кровотечения. Местная раневая инфекция переходит в общую инфекцию. Увеличение зон некроза тканей в области ран. Резкое угнетение репаративных процессов. Панцитопенический синдром Четвертвертый период – восстановления и реабилитации Клиническая картина определяется остаточными явлениями травматического и радиационного поражения: астенический синдром Остеомиелиты трофические язвы Контрактуры Рубцовые деформации. Функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно, что ограничивает хирургическую активность в комплексной реабилитации больных. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ - проводят в расширенном объёме. При отсутствии индивидуальных дозиметров признаками радиационного поражения у раненых могут быть данные анамнеза, симптомы первичной лучевой реакции, радиометрические данные о заражении кожных покровов и обмундирования радиоактивных веществ . При этом к обычному перечню мероприятий добавляют: частичную санитарную обработку смену повязок, загрязненных радиоактивных веществ купирование первичной лучевой реакции (диксафен) Квалифицированная и специализированная медицинская помощь Все поражённые, поступившие из очага ядерного взрыва, подлежат дозиметрическому контролю с целью определения нуждаемости в проведении специальной (санитарной) обработки и при возможности для измерения полученной дозы облучения. На этапе калифицированной медицинской помощи нуждающимся проводят полную санитарную обработку со сменой обмундирования. Это мероприятие значительно снижает уровень радиоактивного загрязнения тела пострадавшего, но не всегда до безопасных величин. В этом случае, при угрожающих жизни повреждениях, обеззараживание не должно задерживать неотложную помощь. Таких пораженных по результатам повторного дозиметрического контроля выделяют в отдельный поток, а их проводят в специальных помещениях, с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения радиоактивных веществ медицинского персонала и других больных. Квалифицированная помощь включает 3 группы мероприятий: Неотложные Срочные Отсроченные Неотложные: по жизненным показаниям устранение всех видов асфиксии; операции при ранении магистральных сосудов (лигирование, шунтирование, наложение сосудистого шва); операции при ранениях груди (ушивание раны при открытом пневмотораксе, торакоцентез при клапанном пневмотораксе, декомпрессионная трепанация черепа при сдавлениях головного мозга, ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей, лапаратомия при повреждении внутренних органов и др.). Срочные: операции по поводу ранений кровеностных сосудов при отсутствии кровотечения и достаточном кровоснабжении органов. Отсроченные: мероприятия, которые могут осуществиться на этапе специализированной помощи. ПХО ран мягких тканей, первичная обработка ожогов, наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица, лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти. Смену раневых повязок, зараженных радиоактивных веществ целесообразно проводить в отдельной перевязочной на территории отделения специальной обработки. Лечение таких поражённых проводят в отдельных помещениях, с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения медицинского персонала и других больных. В этих случаях при выполнении хирургических вмешательств врачи должны быть защищены от воздействия радиоактивных веществ для этой цели надевают длинные фартуки, два халата, резиновые сапоги, две пары перчаток, многослойные маски и специальные очки (экраны). После окончания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку. Орофарингеальный синдром: При осмотре пострадавшего врачом-стоматологом признаки радиационных поражений могут быть выявлены не только при КРП у раненных в ЧЛО, но и у лиц без механических травм, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. У поражённых, получивших дозу облучения, приводящую к развитию ОЛБ, могут наблюдаться радиационные поражения слизистых оболочек полости рта. Радиационный орофарингеальный синдром проявляется в виде гиперемии, отёка, очагового и сливного эпителиита, ксеростомии, болей при глотании. Время возникновения указанных симптомов и степень их выраженности напрямую зависят от степени тяжести радиационного поражения, поэтому могут служить диагностическим критерием. Проявления синдрома в виде: ксеростомии, болей при глотании, появляются начальные изменения слизистой оболочки: гиперемия, опалесценция («жемчужный цвет»), отёчность, может развиваться лучевой сиаладеноз. Для лечения орофарингеального синдрома – симптоматическое! на фоне общей антибиотикотерапии проводят орошения полости рта 1-2% раствором перекиси водорода, 0,2% раствором фурацилина и т.д., для борьбы с кандидозом полости рта используют раствор леворина (0,2%), при вирусно- афтозном стоматите местно применяют алписарин (2% мазь) и хелепин (1% мазь). По периодам лечение: В первом периоде: ликвидация последствий, осложнений и угрожающих жизни состояний – остановка кровотечения, восстановление внешнего дыхания, обезболивание, иммобилизация, противошоковая терапия. Во втором периоде (периоде преобладания неречевых компонентов) задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран, а также все другие мероприятия квалифицированной хирургической помощи. Оперативное лечение ожогов во втором периоде КРП может применяться лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3 - 5% поверхности тела); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее - в IV периоде. Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в первом - втором периодах КРП существенно не меняются. Поэтому практически все необходимые медикаменты. обеспечивающие хирургическую помощь, могут применяться в обычные дозах. Особого внимания заслуживают только средства, применяемые при общей анестезии. Установлено, что при КРП возможно повышение специфической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопенталнатрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. В связи с уменьшением широты терапевтического действия с осторожностью следует применять аналептики, стимулирующие дыхательные и сосудодвигательный центры (этимизол, сульфокамфокаин и др.) и строфантин. Третий период: лечение лучевого компонента. Основной хирургический аспект!- борьба с геморрагическим синдромом, профилактика и лечение раневой инфекции и сепсиса. В третьем периоде возможна парадоксальная реакция организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендуется применять в уменьшенных дозах. Хирургические вмешательства в этот период проводят только по жизненным показаниям (кровотечение, ie, асфиксия, шок). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении) и повышения свертывания крови (введение кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, витамина К, прямые переливания донорской крови и др.). В четвертом периоде осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение резистенции организма и возможность парадоксальных реакций. В этом периоде проводят оперативное лечение глубоких ожогов - пластическое замещение кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят вомплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.). КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМ ПОРАЖЕНИЯ Возникают при одновременном или последовательном действии токсичного химического вещества (ОВ, сильнодействующие ядовитые вещества - СДЯВ) и других поражающих факторов (огнестрельное ранение, травма, ожог). Это бомбы, генераторы аэрозолей итд. Признаки и смипотмы: Боль Запах Окраска тканей Кровоточивость Отек тк Изменения кожи вокруг раны Диагностика: Химическая индикация отравляющих веществ в ране, гистологическое изучение, рентгенология Лечение Комплексное лечение: Санитарная обработка Введение антибиотиков Инфузионная терапия Местное хирургическое лечение Специально обученный персонал с индивидуальными средствами защиты (противогаз, нарукавники, фартук итд) Первая врачебная помошь: частичную санитарную обработку, при возможности со сменой белья и обмундирования; при признаках дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности - оксигенотерапию, введение сердечных и дыхательных аналептиков, прессорных средств; введение антидотов; при поражении Фторавляющими веществами - внутримышечное введение растворов о,1% атропина и 15% дипероксима (доза и схема применения зависят от степени тяжести поражения отравляющими веществами ). Во время обработки ран, зараженных отравляющими веществами проводят их дегазацию: при заражении отравляющими веществами кожу вокруг раны обрабатывают смесью 8% раствора бикарбоната натрия и 5% раствора перекиси водорода, взятых в равных объёмах (смесь готовят перед применением), а раневую поверхность - 5% раствором бикарбоната натрия; при заражении ипритом кожу вокруг ран и ожогов обрабатывают 10% хлорамином, раневую поверхность - 5% раствором перекиси водорода; при заражении ран (ожоговых поверхностей) люизитом прилегающие участки кожи обрабатывают 5% настойкой йода, а сами раны (ожоги) - 5% раствором перекиси водорода. КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ: Сочетание ожогов с механической травмой (огнестрел или неогнестрел) Сначала преобладает травматический шок (механ) а потом и ожоговый шок. Они отягощают друг друга. Объем помощи определяется видом поражения и ведущим компонентом. Сначала преобладает помощь с механическим повреждением (хир вмешаельства – борьба с шоком, асфиксией кровотечением) Ожоговая рана обычно не требует хир вмешательства, за искл некоторых степеней. Первая врачебная помощь: Остановка наружного кровотечения введение обезболивающих средств (промедол) и при необходимости ыхательных и сердечных аналептиков; Кроме того, при проведении мероприятий первой врачебной помощи ополнительно предусматриваются: питьё щелочно-солевого раствора (при отсутствии противопоказаний); введение антибиотиков и столбнячного анатоксина; новокаиновые блокады (проводниковая, сегментарная) Специализированное хирургическое лечение при КТМП проводится в учреждениях ГБФ (госпитальная база фронта) соответствующего профиля: военных полевых ожоговых (ВПОжГ, ведущий компонент - ожог), хирургических (ВПХГ), нейрохирургических (ВПНхГ), травматологических (ВІТТрГ) или в других специализированных госпиталях для пострадавших с ранениями или травмами соответствующей локализации. Последствия лучевой болезни: изменения в половой системе; склеротические процессы; лучевую катаракту; иммунные болезни; радиоканцерогенез; сокращение продолжительности жизни; генетические и тератогенные эффекты. Принято различать два типа отдаленных последствий соматические, развивающиеся у самих облучённых индивидуумов, и генетические - наследственные заболевания, развивающиеся в потомстве облучённых родителей. 11. Классификация, клиника, лечение вывихов нижней челюсти? Вывих нижней челюсти - патологическое смещение суставной головки нижней челюсти за пределы своего анатомического ложа, приводящее к нарушению функции ВНЧС. Вывих челюсти возникает при чрезмерном опускании нижней челюсти. Происходитсоскальзывание суставной головки нижней челюсти на передний скат суставного бугорка височной кости. Этиология Острый передний вывих -Чрезмерное открывание рта при удалении зубов -При зевоте -откусывание большого куска пищи -удар -бронхоскопия Причинами вывиха нижней челюсти могут быть: Резкое открывание рта во время еды, зевоты, крика, рвоты и т.п. Резкое опускание нижней челюсти (например, при приеме пищи) Разного рода вредные (открывание зубами бутылок, различных упаковок и т.п.) Некоторые заболевания, ведущие к расслаблению связочных тканей, уменьшению высоты сустава и его формы Предрасполагающие факторы кхроническому, привычному вывихам -Полная потеря зубов, -пожилой возраст -Артроз ВНЧС -снижение высоты суставного бугорка -гемицасциальная микростомия Изменение функциональной нагрузки на сустав  Вывихи нижней челюсти подразделяют на:  Метод гиппократа - Один из наоболее хороших; - Большими пальцами рук оказывают давление на нижнюю челюсть; - Безымянный и мизинец должны давить на челюсть вверх (помогать);  Клинические проявления двухстороннего переднего вывиха Больные с двусторонним вывихом не могут внятно говорить, их речь затруднена. Боль в верхнем отделе околоушных областей, Пальпаторно соответственно этим участкам определяются сместившиеся головки мыщелковых отростков нижней челюсти и хорошо контурируют в виде валиков При осмотре конфигурация лица изменяется за счёт удлинения его нижней трети. Губы не смыкаются. Изо рта выделяется слюна, язык сухой Передний вывих нижней челюсти В полости рта три определяю впереди отростки. открытый, контастируют. лишь последние корены Клиническая картина одностороннего вывиха Рот открыт, речь затруднена, зубы не смыкаются, отмечается гиперсаливация, выраженная боль в околоушно-жевательной области, изменение конфигурации лица за счёт смещения подбородка кпереди. Осмотр выявляет напряжение жевательных мышц, уплощение щёк; пальпаторно определяется смещение головок мыщелковых отростков. закрытия рта путем надавливания на подбородок безуспешны. рентгенологическая диагностика -Рентгенография, смещение мыщелкового отростка от переднего ската суставного бугорка -Компьютерная томография Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа со смещением Двусторонний вывих нижней челюсти следует дифференцировать с двусторонним переломом отростков. В случае их перелома подбородочный отдел нижней челюсти клади, амплитуда ти смешет движения нижней челюсти значительна как пверх, так и пниг. ту тубо (закрывание рта) возможно. Головка определяется через наружный слуховой проход. Западение мягких тканей впереди козелка уха бывает редко. На подбородок кверху приводит к смыканию фрои итальных зубов и выраженной болью впереди козелка уха с ух сторон. На рентгенограмме челюсти в двух видна перелома или в области основания, или области шейки мыщелковых отростков. Лечение острого переднего вывиха нижней челюсти -Метод Гиппократа -Метод ГІ. В. Ходоровича - Метод ГЛ Блехмана -Метод Ю. Д. Гершуни -Метод В. Попеску -Оперативный метод Положение врача при вправлении вывиха  Метод П. В. Ходоровича Похож на метод Гиппократа; - Пальцы помещать не на коронки зубов, а в ретромолярной области  |