«Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия»тт. 1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло. Виды. Особенности
 Скачать 5.69 Mb.
|
|
2 степень геморрагического шока. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее. 3 степень геморрагического шока. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия. 4 степень геморрагического шока Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия. клиника(по нарастающей) ГШ проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания. В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные. Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз. Лечение шока сводится к лечению острой кровопотере: - Лежачее положение, ноги приподняты, голова на бок, удалить изо рта инородные предмеды - Интубация, мешок Амбу - Обезболивание (наркотические анальгетики) - Введение глюкокортикостероидов для поддержания АД - Гемотрансфузии До 10% - не компенсируется 10-20% - кровезаменители 20-30% - 1/3 кровь (эритроцитарная масса) + 2/3 кровезаменителей 30-40% - ½ кровь + ½ кровезаменителей Более 40% - 2/3 кровь + 1/3 кровезаменителей 1 пакет эритроцитарной поднимает гемоглобин на 10 ( 90-100 норма) 27. Фазы регенерации переломов нижней челюсти. Медикаментозное лечение неогнестрельных переломов нижней челюсти? Регенерация ткани – это восстановление с течением времени поврежденной ткани. Этапы репаративного остеогенеза Вне зависимости от фактора повреждения разные авторы различают каскад последовательных этапов с большой или меньшей подробностью изложения. Регенерация кости по Шапошникову Ю. Г. [150] происходит в несколько эта- 1) острое воспаление при повреждении (стадия альтерации); 2) образование временного матрикса; 3) образование ретикулофиброзной костной ткани (прямой остеогенез) и/или хрящевой ткани (энхондральный или вторичный остеогенез); 4) построение и созревание грубоволокнистой костной ткани; 5) ремоделирование костной ткани с образованием ламеллярной кости. Образование костной мозоли происходит в течение определенного периода, в котором различают несколько этапов. В первые дни после травмы в области перелома развивается воспалительный процесс и происходит резорбция концов отломков. На этом первом этапе, учитывая патогенез травмы, следует проводить стимуляцию остеокластической резорбции и активацию иммунитета. С этой целью: назначают внутримышечные инъекции ПТГ по 1-2 мл 1-2 раза в день и тималина по 30 мг, проводят противовоспалительную терапию с использованием индометацина внутрь по 25 мг 3-4 раза в день, назначают раствор токоферола ацетата в масле (концентрация 5; 10; 30%) по 200 - 300 мг в сутки в течение первых 6-8 дней после перелома. Для дезинтоксикации и увеличения остеоиндуктивной активности матрикса используют витамин С по 1,0 -1,5 г в сутки и назначают внутрь масляный раствор витамин А по 50 000 МЕ 2 раза в день. Для восстановления полностью разрушенной в области щели перелома микроциркуляции назначают дезагреганты (трентал, аспирин по схеме), спазмолитические средства (компламин, но-шпа), антигипоксанты (натрия и лития оксибутират), антикоагулянты (гепарин). На втором этапе (от 3 до 8 суток с момента травмы) развиваются дегенеративно-воспалительные явления в области перелома и пролиферативная фаза воспаления. В этот период продолжают прием индометацина, витаминов, назначают ежедневные внутримышечные инъекции КТ-тиреокальцитонина по 4 - 5 ЕД для стимуляции пролиферативного процесса. На протяжении третьего этапа (9 -14-й дни после травмы) активизируется синтез органического матрикса кости. Поэтому для энергичного синтеза коллагена продолжают прием витамина С, назначают внутримышечные инъекции (или внутрь) растворов солей железа, глутаминовую кислоту (1 г 2 - 3 раза в день) или Глутамевит по 2 таблетки 2 раза в день и дважды внутримышечно вводят ретаболил (1 мл 5% масляного раствора - 50 мг, на 9-й и 14-й день с момента перелома. Для оптимизации минерализации внутрь назначают кальция пантотенат или кальция глицерофосфат. На 4 этапе (15 - 21 сутки) происходит ремоделирование новообразованной кости, грубоволокнистая кость замещается тонковолокнистой, костная мозоль приобретает органотипическое строение. В этот период целесообразно назначать такие регуляторы ремоделирования, как КТ и кальцитриол: КТ инъецируют внутримышечно по 4-5 ЕД 3-4 раза, начиная с 15 дня после перелома, внутрь назначают масляный или спиртовой раствор витамина Д 3 (предшественника кальцитриола) по 50 000 МЕ в день. На пятом этапе (22 - 30-е сутки с момента травмы) завершается активное ремоделирование костной мозоли (ее строение приобретает черты, близкие к нормальной кости) и построение остеонов. В этот период продолжают прием витамина Д 3, препараты кальция и глутаминовую кислоту Лечение Биологически активные вещества принимают участие в сложном процессе регенерации кости. К ним относятся гормоны, витамины, иммуномодуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты и др. Такие гормоны, как паратиреоидин, кальцитрин, ретаболил, играют важную роль в заживлении костной ткани при переломе. Они увеличивают активность остеокластов, повышают концентрацию Са в сыворотке крови, стимулируют дифференцировку полибластов в фибро- и остеобласты, усиливают выработку полипептидных факторов роста. Немаловажную роль в костной регенерации играют витамины = А Д С Е Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как небольшие дозы индометацина (метиндола), стимулируют остеоиндуктивную активность костного матрикса, оказывают влияние на воспалительный процесс, тормозя действие циклооксигеназы и тем самым - синтез простагландинов, уменьшают проницаемость сосудов и миграцию лейкоцитов, являются антагонистом медиаторов воспаления и ингибитором гиалуронидазы. Иммуномодуляторы (препараты тимуса - тималин, тимарин, тимазин и др.) стимулируют реакцию клеточного иммунитета, регулируют количество Т- и В-лимфоцитов, усиливают фагоцитоз и оптимизируют репаративную регенерацию, оказывая прямое влияние на кость. Антимикробная терапия. Применение антимикробных препаратов при переломах челюстей должно быть строго обосновано. Если у пострадавшего на 3 - 4-е сутки с момента перелома травматический отек уменьшается, инфильтрация тканей в области перелома не увеличивается, температура тела остается в пределах нормы, не отмечается усиления боли, то антимикробные препараты можно не назначать. Асфиксии, как осложнение травм ЧЛО. Причины, оценка клиника, лечение, профилактика. Асфиксия - осложнение, непосредственно угрожающее жизни пострадавшего. Это осложнение более характерно для огнестрельных переломов. Однако развитие асфиксии вполне вероятно и при неогнестрельной травме, полученной в дорожно-транспортном происшествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным смещением отломков и разрывом окружающих мягких тканей, выраженным кровотечением, травмой головного мозга. При челюстно-лицевых повреждениях принято различать 5 видов асфиксии в зависимости от причины ее развития. ВИДЫ АСФИКСИЙ ПРИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ: 1. Дислокационная. Развивается вследствие западения языка при смещении отломков Н/Ч , особенно подбородочного отдела. Переместившийся кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Неотложная помощь: пострадавшего следует уложить на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не касались жесткой основы. При возможности следует прошить язык шелковой лигатурой в горизонтальной плоскости его и зафиксировать концы нитей вокруг шеи. Язык не должен перекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки больного. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком прикрепленного бинта, который закрепляют вокруг шеи. 2. Обтурационная асфиксия. Возникает вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами, к сгустком. Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию. Прошивание языка не рекомендуется (т.к. не только не предотвращает асфиксию, а способствует проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и трахею). 3. Стенотическая асфиксия. Развивается вследствие отека голосовых связок и тканей подсвязочного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой. Установление и устранение ее возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удалением излившейся крови и проведение противоотечной терапии предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При нарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или кольца ее, при показаниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано. 4. Клапанная асфиксия. Возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда во время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за обтурационную. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. 5. Аспирационная асфиксия. Развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в наложении трахеостомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической целью. Иногда содержимое можно удалить с помощью шприца, резиновой грушей, что, однако, неэффективно в случае развития асфиксии. Классификация, механизмы неогнестрельных переломов верхней челюсти? Факторы, обусловливающие направление и характер смещения отломков при переломах верхней челюсти? 1.Ле Фор 3(нижний тип): Горизонтальный перелом В/Ч. Тело В/Ч отделяется от основания черепа над уровнем неба и ниже прикрепления скуловидного отростка. Линия перелома проходит билатерально от боковых назальных апертур от боковой стенки синусов верхней челюсти до крыловидных отростков основной кости. Жалобы: Разлитая боль в обл В/Ч, усиливающаяся при смыкании зубов Невозможность откусывать пищу передними зубами «онемение» всех зубов и СО десны, нередко слизистой оболочки твердого и мягкого неба Неправильное смыкание зубов Затрудненное носовое дыхание Ощущение инородного тела в глотке Поперхивание Симптомы (внешний осмотр): Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мяг тк нижней трети лица Кровоизлияние(иногда подкожной эмфиземы) Носогубные складки сглажены На коже мб ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны Удлинение нижнего отдела лица(в случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного) Перемещение кожной части перегородки носа из горизонтального положения в косое вследствие смещения костной части перегородки носа Симптомы (осмотр полости рта): Кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, при одностороннем- на СО твердого неба. Мягкое небо кажется удлиненным Маленький язычок может касаться корня языка или задней стенки глотки При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно определить костную ступеньку в пределах видимого кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Болевой симптом нагрузки положительный: надавливание на крыловидный отросток клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо сопровождается болевыми ощущениями по ходу линии перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Симптом подвижности отломка(симптом плавающего неба) Палец заводится глубже и опираясь на альвеолярную часть и твердое небо попытаться качнуть В/Ч(не нужно проверять за зубы) Диагностика переломов В/Ч: Наиболее информативны снимки придаточных пазух в подбородочно-носовом положении, аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы скуловых костей. Положение пациента при рентгене: слегка приподнята голова. В передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах вследствие кровоизлияния в них. КТ 2.Ле Фор2(средний тип): Полный отрыв В/Ч с носовыми костями. Линия перелома проходит поперечно по переносью, внутренней стенке и дну глазницы в области скуловерхнечелюстного шва к крыловидным отросткам основной кости. Жалобы: боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережевывании пищи; ощущение инородного тела в горле, поз-вы на рвоту; затрудненное дыхание через нос; иногда двоение в глазах; онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов; иногда снижение или потерю обоняния |