«Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия»тт. 1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло. Виды. Особенности

• Название: 1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло. Виды. Особенности
• Дата: 12.06.2022
• Размер: 5.69 Mb.
• Имя файла: «Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия»тт.docx
• Тип: Документы; #586134
• страница: 13 из 14

39. Транспортные методы иммобилизации при переломах верхней челюсти.
Первая помощь на месте происшествия: Устранение болевого фактора
связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить
движения верхней челюсти. При этом очень важно учитывать очень высокую
вероятность сочетания перелома верхней челюсти с черепно-мозговой травмой, а
следовательно, опасностью рвоты центрального генеза. С целью профилактики
аспирационной асфиксии необходимо оставить рот открытым путем наложения
марлевых или тканевых валиков диаметром около 1,5 см между коренными
зубами и пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю
челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», проложенной между зубами
или стандартной шины ложки.
Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Её накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. Для изготовления используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно для этой цели использовать подручный материал: косынку, шарф, полоски плотной материи, что менее удобно. Применяют также и эластичный бинт, который используют без натяжения. В отличие от марлевого бинта, он не растягивается через 1-2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове, часто, ослабевая, сползает на лоб или затылок и требует постоянной коррекции.

Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу надежно фиксируется на голове, не требует коррекции на момент иммобилизации. Применяется при переломах верхней и нижней челюстей. При её наложении сначала марлевым бинтом делают 1-2 горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после этого накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоско- сти, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают ещё 2 горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 8-1). В конце последнего тура бинт закрепляют лейкопластырем или завязывают на лбу для предотвращения его давления на подлежащие ткани при укладывании головы на подушку. Эта повязка по Гиппократу должна быть поддерживающей и не тугой при переломе нижней челюсти, в противном случае она может привести к смещению её отломков, затруднению дыхания или асфиксии. При переломе верхней челюсти повязка должна быть тугой, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и будет способствовать уменьшению ликвореи.

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Её применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Она состоит из матерчатой подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Последний соединяет концы пращи и служит для регулирования её длины в соответствии с размером головы больного (рис. 8-2). Праща Померанцевой- Урбанской проста, удобна и после стирки может повторно исполь- зоваться. Её не применяют при переломах беззубых челюстей и одномоментном отсутствии зубных протезов.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жесткая подбородочная праща) при переломах нижней и верхней челюстей. Эта повязка для транспортной иммобилизации состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пращи с прорезями и языкообразными выступами, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого (рис. 8-3). Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики. Шапочку надевают на голову и с помощью подтягивания тесемок регулируют длину её окружности по размеру головы с последующим завязыванием их узлом на лбу пострадавшего. Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в специальный карман, расположенный в её теменной части. Жёсткую пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопического материала, выступающим за пределы пращи, и накладывают на сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.

Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации

Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти. Состоит из стандартной шапочки и стандартной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно фиксированными к шине-ложке. Шапочку укрепляют на голове больного, как описано выше. Шину-ложку заполняют йодоформной марлей, вводят в рот пострадавшего и накладывают на зубы верхней челюсти. Внеротовые стержни располагают снаружи вдоль щёк. За них с помощью резиновых колец верхнюю челюсть фиксируют к своду черепа. Стержни значительно ограничивают движения головы больного, шина движется и часто смещается с зубов, что приводит к смещению отломков челюсти, поэтому в настоящее время данный способ применяется крайне редко.

Вместо стандартной транспортной шины-ложки некоторые авторы предлагали использовать стандартную деревянную дощечку или палочку, которые фиксировались на зубах верхней челюсти и к шапочке (Лимберг А.А. и др.). Недостатки этого метода те же.

Межчелюстное лигатурное скрепление наиболее часто используют в клинической практике как временную иммобилизацию отломков челюстей. Данный метод обязан выполнять любой врач стоматолог.

Для межчелюстного лигатурного скрепления используют мягкие и прочные проволочные лигатуры, которые должны легко сгибаться и не ломаться при многократных изгибах, не окисляться и быть относительно недорогими. Данному требованию наиболее полно отвечают бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм или проволока из нержавеющей стали сечением 0,4-0,5 мм. Если последняя недостаточно мягкая, её перед использованием прокаливают.


40. Хронический травматический остеомиелит, как осложнение травм ЧЛО. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Травматический остеомиелит -это инфекционное гнойно-некротическое воспалительное заболевание неповрежденной при травме костной ткани челюсти, развивается на удалении от щели перелома.

Этиология:

· Позднее обращение за мед.помощью (застарелые переломы)

· Некачественная иммобилизация фрагментов

· Наличие зубов или корней в щели перелома

· Наличие около перелома зубов с инфекционными очагами (пе-риодонтиты, хронические периоститы, кисты)

· Разрывы слизистой альвеолярной части, вследствие чего в кост-ную ткань может проникнуть инфекция

· Нарушение кровоснабжения отломков и мягких тканей в обла-сти перелома !!(ДОПИСАТЬ ЕГО СЛОВА)

· Несоблюдение пациентом лечебного режима

· Неадекватная гигиена ротовой полости

· Снижение иммунитета больного (качетсво мед. Помощи(введе-ние несвоевременно препарата, вид препарата..) ? к чему отне-сти

Этиология:

Возбудителями острого травматичсекого остеом. Чаще влются патогенные стафилококки, стрептококки, реже- кишечная и синегнойная палочка.

Патогенез

Инфицирование зоны перелома челюсти патогенной микрофлорой полости рта и нарушения микроциркуляции в этой же области определяют исход травмы и происходит развитие травматического остеомиелита…

Клиника

1 Острая стадия:

· Сроки развития через 3-5дн.

· Состояние больного ухудшается. Повышение температуры, по-является потливость, усиливаются боли в области перелома, не-приятный запах изо ртаю Возникает отек мягких тк. СО в обла-сти перелома отекает, надкостница инфильтрируется, формиру-ется поднадкостничный отек. Появляется симптои Венсана (онемение кожи подбородка и щеки). Из зубодесневых карма-нов зубов, рядом с щелью перелома выделяется гной.

· Гипертемия 38 гр.

· Анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ

Диагностика:

Диагноз острого травматического остеомиелита ставится на основании данных анамнеза (наличие травмы челюсти в прошлом), характерной клинической картины (для острого остеомиелита), а также описания рентгеновских снимков, на которых будет определяться линия перелома.

Диф.диагностика:

От одонтогенного остеомиелита и одонтогенных флегмон.

Лечение:

¾ Проведение первичной хирургической обработки гнойных оча-гов.

¾ Обязательно удалить зуб из щели перелома, обеспечить хоро-шую иммобилизацию отломков.

¾ Комплексная противовоспалительная терапии (антибиктери-альная, десенбилизирующая, общеукрепляющая)

¾ Назначают метилурацил(или линкомицин) на 10 дней, витамин С, В1, В6.

¾ Аутогемотерапия, дробное переливание плазмы крови, общее Уфо, УВЧ терапию.

¾ Рациональное питание.

¾ Спазмотилики (компламин), дезагреганты(трентал, ацетилсали-циловая кислота), антикоагулянты(гепарин), антигипоксанты (натрия оксибутират)

2.Подострая стадия:

· Длится 10-20дн.

· Идет процесс формирования секвестров.

Клиника:

· Преобладание процессов резорбции

· Стихание признаков общей интоксикации

· · При зондировании свищевого хода определяется шероховатая по-верхность некротизированной кости/секвестр

· · Идет процесс формирования костной мозоли (секвестральной кап-сулы)

Лечение:

· Предупреждать обострение воспалительного процесса

· Стимулировать защитные силы организма с целью ускорения формирования секвестров и образования костной музоли (ви-таминотерапия, аутогеммотерапия, УФО, УВЧ и т.д.)

3.Хроническая стадия:

· Сроки для секвестроэктомии 3-4н.

· После лечения острого остеомиелитического процесса улучша-ется, однако полного извлечения не происходит, и заболевание перетекает в хроническую форму. Характерным симптомом данной формы остеомиелита является наличие свищевых ходов с гноем, как на СО (обычно рядом с линией перелома), так и на кожной поверхности. Также при хронич. процессе происхо-дит деструкция костной ткани с обраованием секвестров- от-торгнувшихся участков….

Клиничсекие проявления:

· Преобладание процессов резорбции и склероза

· Деформация лицевой области (наличие секвестральной капсулы)

· Наличие свищевых ходов с гнойным отделяемым

· При зондировании можно обнаружить подвижный секвестр

· На рентгенограмме определяются секвестры в виде контрастной тени различной величины, формы

Лечение: внутриротовым, где трапецивидный лоскут

Операцию проводят чаще внеротовым доступом, рассекая ткани до кости по старому рубцу. Удаляют секвестры. Концы костных фрагментов освежают до появления кровоточащих точек из губчатого вещества. Проведение остеосинтеза- применение надкостных мини-пластин с шурупами. При наличии костного дефекта восполняют его костным трансплантатом. Костную рану тщательно изолируют от полости рта, наложив швы на СО. Наружную рану ушивают, оставляя резиновый выпускник на 23-48 часов. Тщательный уход за полостью рта. Внутриротовым доступом удаляют небольшие секвестры, расположенные в верхних отделах щели перелома.

Профилактика:

· Ранняя иммобилизация костных отломков.

· Своевременное удаление зубов из щели перелома

· Проведение терапии, направленной на восстановление микро-циркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов, введение растворов, улучшающих реологические свойства крови и др.)

· Ранее применение антибиотиков, чувствительных к костной ткани

· Проведение общеукрепляющей терапии, направленной на
41. Ортопедические методы иммобилизации при переломах верхней челюсти.

Транспортная иммобилизация: Можно использовать дощечку Лимберга(имеет дугообразную форму), обычная дощечка, шпатель, палочка.

Назубные шины Тигерштедта:

1) Гладкая шина скоб

2) Шина с распоркой

3) Шина с зацепными петлями

Аппарат Збаржа:

Разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги(дугообразная), опорной головной повязки и соединительных стержней. Аппарат позволяет одновременно вправлять и закрепить отломки.

-Стандартные шины

-Верхнечелюстная шина ложка Лимберга(использовалась термопластическая масса, она в разогретом состоянии помещалась в ложку)

-Гнутая проволочная шина Забаржа(из цельного куска проволоки; скручивается с 2х сторон, чтобы было расстояние до премоляров)

-Пластиночная наддесневая шина для закрепления отломков В/Ч(состоит из проволочного каркаса и пластмассового базиса, который охватывает и покрывает твердое небо и муфты для внеротовых стержней. Режущие края и жевательные поверхности зубов остаются открытыми для контроля смыкания зубов. Каркас изгибают из ортодонтической проволоки, он охватывает зубной ряд в виде дуги с вестибулярной и небной поверхности)

-Аппарат для вправления отломков В/Ч по Шуру:

Состот из: 1)гипсовой шапочки(в которую пригипсовывают 2 вертикальных стержня)

2)единой паяной шины на В/Ч с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон, с щечной стороны припасовывают плоские трубки)

3)2х внеротовых стержней

-Шина Миргазизова: аналогично, только с использованием небной пластинки из пластмассы.

-Аппарат Петрова (крепления в боковых отедлах)

-Шина Курляндского, репонирующая и иммобилизирующая шина(изгибается из упругой стальной проволоки а гипсовой модели. Шина фиксируется путем прикрепления жесткой проволоки внеротовых стержней к гипсовой ортопедической шапочке)

-Зубодесневая шина из быстротвердеющей пластмассы: Состоит из проволочного каркаса и пластмассового базиса, котор охватывает и покрывает твердое небо и муфты для внеротовых стержней.)

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кзади возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В силу черепно-мозговой травмы будет приписан постельный режим на 2 недели(лежит горизонтально на спине пол своим весом, закон тяготения будет смещаться вниз

Стержень из стальной проволоки:

При полном отрыве В/Ч со смещением ее назад и при вколоченном переломе вытяжение отломка приводится с помощью стержня из стальной проволоки, одним концом прикрепленного к гипсовой головной повязке, а другим-к внутриротовой шине.

Зубонадесневая шина Вебера с внеротовыми стержнями. Назубная часть изготавливается из акрилатов холодного и горячего отверждения безкюветным методом или по выплавляемым восковым репродукциям. В боковых участках в пластмассе укрепляют квадратные, прямоугольные или овальные трубки для фиксации стальных внеротовых стержней с насечками, которые фиксируются к головной шапочке или повязке резиновой тягой (рис. 28). Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденной нижней челюсти. Переломы беззубой верхней челюсти лечат с помощью шины-пластинки, напоминающей по конструкции базис съемного протеза для беззубой челюсти. К шине прикрепляют несъемные дуги. Кроме того, применяют ортопедическую шапочку.

42. Понятия о сочетанной травме. Особенности сочетанных повреждений. Общие принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями.

Сочетанная травма – одновременное повреждение двух и более анатомических областей одним или несколькими поражающими факторами.
А.П. Фраерман и Ю.Е. Гельман (1974) предложили классифицировать сочетанные кранио-фациальные повреждения по степени тяжести:

1. тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения лицевого скелета;
2. тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения лицевого скелета;
3. нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения челюстно-лицевой области;
4. нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелая челюстно - лицевая травма.

При черепно-мозговой травме, в зависимости от степени ее тяжести, могут наблюдаться изменения в системе иммунитета (возникает иммунодепрессия), сердечно-сосудистой системе, состоянии внешнего дыхания, органах пищеварения (страдают кишечник, печень, поджелудочная железа), эндокринной и нервной системах (ослабление памяти, внимания, мышления), а также понижаются функции зрения, обоняния и слуха, изменяется электрическая активность и регуляторная деятельность мозга и др. (О.С. Насонкин, И.И. Дерябин, 1987 и др.). Все это можно назвать одним словом - у больных развивается травматическая болезнь.

Причиной травматической болезни является взаимодействие механического агента, вызывающего повреждение, с тканями организма. Ведущими звеньями вначале являются кровопотеря, неспецифические расстройства функций поврежденного органа, гипоксия, токсемия, болевой синдром и др., а в дальнейшем - моно- и полисистемная (полиорганная) недостаточность.

Клиническая симптоматика сочетанной травмы зависит от тяжести и характера черепно-мозговой и челюстно-лицевой травм. При сочетанной травме с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями в клинической картине преобладает неврологическая симптоматика, которая значительно затрудняет диагностику повреждений челюстно-лицевой области. Не всегда удается проведение рентгенологических исследований в нужных проекциях. Поэтому нередко основным методом диагностики, при повреждении костей лицевого скелета является клинический метод, а это требует от врача соответствующей подготовки и необходимого опыта работы с подобным контингентом больных.

Сочетанные кранио-фациальные повреждения
Сочетанная черепно-лицевая травма - это не просто сумма повреждений. Развивается синдром взаимного отягощения, что приводит к усугублению течения травматической болезни (челюстно-церебральный синдром).

Все черепно-мозговые травмы (ЧМТ) делятся на 3 формы:
• сотрясение мозга;
• ушиб (контузия) мозга:
а) легкой степени; б) средней степени; в) тяжелой степени;
• сдавление мозга:
а) на фоне его ушиба; б) без сопутствующего ушиба.
С учетом возможности угрозы инфицирования мозгового вещества, черепно-мозговые повреждения подразделяются на открытые (ОЧМТ) и закрытые (ЗЧМТ) травмы. Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ) может быть проникающая и непроникающая. ЧМТ условно делятся на 3 степени тяжести: легкая (сотрясение и контузия головного мозга легкой степени); средняя (контузия головного мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление головного мозга); тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга).

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - закрытое механическое повреждение, которое характеризуется нарушением функций мозга без явно выраженных морфологических изменений. Наблюдается лишь расширение сосудов, точечные кровоизлияния, увеличение проницаемости сосудистых стенок, отек мозговой ткани, повышение внутричерепного давления.

Характеризуется потерей сознания от нескольких секунд до нескольких минут. Клиническими симптомами являются: потеря сознания, однократная или повторная рвота, замедленный (или учащенный) пульс, повышение температуры тела до 37,2-37,7 °С, вялость, сонливость и апатичность (иногда возбуждение или галлюцинации), головные боли, тошнота, головокружение, лабильность сердечной деятельности, потливость, вестибулопатия, быстрая утомляемость, ухудшение памяти и др. признаки.

Контузия головного мозга (contusio cerebri, ушиб головного мозга) – закрытое механическое повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) деструкции его ткани и проявляющееся неврологической и (или) психопатологической симптоматикой соответственно локализации очага (очагов). Помимо симптомов сотрясения головного мозга появляются очаговые симптомы. Выражена головная боль, рвота, брадикардия, сонливость, оглушенность, эпилептиформные припадки, сопорозное, а затем коматозное состояние.

Ушиб мозга легкой степени: состояние больного средней тяжести; сознание нарушено (умеренное оглушение); наряду с симптомами сотрясения головного мозга могут выявляться менингиальные симптомы (вследствие субарахноидального кровоизлияния); жизненно важные функции в норме; характеризуется потерей сознания после травмы от нескольких минут до 15-20 минут.

Ушиб мозга средней степени: состояние больного средней тяжести или тяжелое; сознание нарушено (сопор, умеренная кома или психомоторное возбуждение); умеренное нарушение жизненно важных функций (тахипноэ, тахикардия, повышение артериального давления, гипертермия, многократная рвота); неврологические нарушения (парезы, расстройства чувствительности и др.), менингиальные и стволовые симптомы (нистагм, изменение мышечного тонуса и др.); характеризуется потерей сознания после травмы продолжительностью от 15-20 минут донескольких часов.

Ушиб мозга тяжелой степени: состояние больного тяжелое или крайне тяжелое; находится в коме; глубокие нарушения жизненно важных функций (спонтанное дыхание, апноэ, пульс нитевидный, низкое артериальное давление, арефлексия, атония мышц); глубокие неврологические изменения (стволовая и подкорковая симптоматика); потеря сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель.

Сдавление головного мозга – обусловлено внутричерепными гематомами (субдуральными, эпидуральными, внутримозговыми), вдавленными переломами костей мозгового черепа, нарастающим отеком мозга. О наличии гематомы свидетельствуют следующие симптомы: динамика ухудшения общего состояния больного и его сознания, нарастающее внутричерепное давление, гипоксия мозга, нарастающая общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, вегетативные расстройства.

Диагностика характера и степени тяжести повреждений головного мозга и челюстно-лицевой области при сочетанной травме представляет определенные трудности. Поэтому и процент диагностических ошибок высок и составляет до 80%. Невыраженность неврологической симптоматики вызывает затруднения в распознавании черепно-мозговой травмы.

При сочетанных кранио-фациальных повреждениях с диагностической целью используют следующие объективные методы исследования: рентгенография черепа, аксиальная компьютерная томография (АКТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР), электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РеоЭГ), люмбальная пункция (Л.П.), исследование состава ликвора и величины ликворного давления, пневмоэнцефалография (ПЭГ), а также лабораторные методы (гематокрит, формула крови, состав мочи и др.), гемодинамические исследования и консультации смежных специалистов К.Я. Передков (1993) рекомендует в остром периоде после травмы применять обязательно – рентгенографию, ЭхоЭГ, АКТ, по показаниям – ЭЭГ, РеоЭГ, каротидную ангиографию, ПЭГ и др. Последовательность применения диагностических исследований – от простых к более сложным. Уточнение характера и степени тяжести повреждений проводится с обязательным участием челюстно - лицевого хирурга, нейрохирурга, офтальмолога, отоневролога, а при необходимости и других специалистов.

Иммобилизацию отломков лицевого скелета у больных с сочетанными кранио-фациапьными повреждениями необходимо проводить как можно раньше, надежно фиксируя отломки.