«Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия»тт. 1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло. Виды. Особенности
 Скачать 5.69 Mb.
|
|
1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей ЧЛО. Виды. Особенности. Характеристика травматизма челюстно- лицевой области по происхождению 11. I. Производственные травмы: a) промышленные б) сельскохозяйственные II. Травмы непроизводственного характера: a) бытовые, б) транспортные По характеру и степени повреждения мягких тканей лица 1) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа: a) без нарушения целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта, б) с нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта. Классификация повреждений мягких тканей лица мирного времени 1 - УШИБЫ 2 - ССАДИНЫ 3 - РАНЫ: a) резаные; б) рвано-ушибленные; b) колотые; г) рубленные; д) укушенные По отношению к полости рта, носа, верхнечелюстной пазухе: a) проникающие: 6) непроникающие Особенности ранений ЧЛО · Сочетание физической травмы с психоэмоциональной травмой · Психоэмоциональная травма (нередко преобладает) · Близость с жизненно важными органами · Создают опасность асфиксии (гематома языка, аспирация кровью и тд) · Частое сочетание с повреждением костей · Сообщение ран с полостью рта · Раны зияют · Сложность пластического закрытия дефектов местными тканями · Обильное кровотечение (опасномть геморагического шока) · Сложность наложения повязок (сам пациент не может,специалисту тоже сложно,тип нос, глаза ,рот должны быть в доступе, если повязка некачественная: кровотечение ,инфицирование ) · Раны обезображивают лицо, нередко возникают ложные изъяны · Ранения лицевого нерва, приводят к обезображиванию лица Ссадины- наиболее легкие повреждения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, составляют около 13% от общего числа повреждений мягких тканей лица. Возникают от воздействия тупого, негладкой поверхности ранящего предмета и величина ссадины соответствует величине трущей поверхности ранящего предмета и длине пройденного им пути. При действии тупого предмета на мягкие ткани лица с относительно небольшой силой происходит размозжение мелких сосудов подкожножировой клетчатки, с последующим развитием фибринозного воспаления и через некоторое время ссадина покрывается коркой (струпом). Учитывая большое количество рыхлой подкожножировой клетчатки, в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ).  Характеристика краев ран · Края ран могут быть ровными, неровными, размозженными, волнистыми, зигзагообразными, бахромчатыми, зубчатыми, фестончатыми, осадненными, неосадненными, кровоподтечными. · Концы ран бывают закругленными, дуговидными, П- и М-образными, остроугольными, · Окружающие ткани- кровоподтечными, осадненными, размозженными, а подлежащие- кровоподтечными, размозженными, размятыми и отслоенными. Резаные раны · раны в области лица встречаются значительно чаще. · Для резаной раны характерны острые,гладкие края. Края раны хорошо сближаются, указывая на форму разреза. За счет сокращения поврежденной мимической мускулатуры рана значительно зияет, края ее подворачиваются, Глубокие резаные раны клинически проявляются повреждением сосудов и нервов, слюнных желез и их выводных протоков. Поверхностные резаные раны повреждают кожу и подкожно-жировую клетчатку. Ушибленные раны лица Чаще возникают от действия тупых предметов с небольшой травмирующей поверхностью, сдавления, растягивания и сильного трения участков кожи, близко прилегающих к кости. Ушибленные раны имеют неровные размозженные края. Форма таких ран может быть вариабельной. При повреждении сосудов чаще на дне раны могут возникнуть гематомы, при повреждении тупым предметом мягких тканей в выступающих областях лица (нос, скуловая область, подбородок, надбровные дуги) вид ушибленной раны становится похож на резанную. Ушибленная рана может быть лоскутной, когда отрывается часть кожи или пласт мягких тканей, а также рваной, когда ткань рвется от чрезмерного растяжения. При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает рвано- ушибленная рана. Ушибленные раны часто бывают загрязнены и имеют инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и др.) Колотые раны · Колотые раны имеют входное отверстие, при сквозных - входное и выходное. · образуются от действия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов(ветки, сучки и т.д) · При этом происходит расщепление, раздвигание и сдавление тканей. При повреждении мышц и сокращении их могут образовываться карманы, превышающие размеры наружной раны Колото-резаные раны Представляют собой сочетанное повреждение. характерное как для колотой, так и для резаной раны в следствие воздействия предметов, которые имеют острый конец и режущий край - нож, ножницы и пр. В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже соответствует ширине клинка на уровне погружения его в ткани, дополнительный - связан с извлечением из раны. Концы раны при двусторонней заточке лезвия острые, при односторонней - один конец раны может быть закруглен или иметь П-образную форму (в зависимости от формы обушка ранящего предмета). Рубленые раны · Рубленые раны отличаются обширностью повреждений, их особенности зависят от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой наносится травма. · К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если лезвие острое, то рана напоминает по-своему характеру резаную. Затупленные края оружия приводят к разрывам тканей и кровоподтекам (разможжениям) краев. Рубленые раны нередко сопровождаются повреждениями костей лицевого скелета. УКУШЕННЫЕ РАНЫ Укушенные раны возникают от повреждения, наносимыми зубами человека или животных. Характер укушенных ран зубами человека зависит от зубочелюстного аппарата укусившего: прикуса, группы зубов. По механизму возникновения различают три вида укусов: рваный укус, вакуумно- герметизационный укус и сочетанный. При укусах животных может произойти заражение бешенством. 2. Организация медицинской помощи ЧЛ – раненым на этапах медицинской эвакуации. Объем помощи ЧЛ-раненым на отдельных этапах мед эвакуации. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ Лечебно-эвакуационные мероприятия являются важнейшей составляющей в системе медицинского обеспечения вооруженных сил. По существу они включают розыск, сбор, вынос (вывоз) раненых и больных, оказание им медицинской помощи (всех ее видов), их эвакуацию, лечение и медицинскую реабилитацию. Основная цель лечебно-эвакуационных мероприятий - сохранение жизни и быстрейшее восстановление бое- и трудоспособности у возможно большего числа выбывших из строя в результате боевого поражения или заболевания военнослужащих, что в условиях современной войны является наиболее эффективным способом восполнения боевых потерь личного состава воинских формирований. Определение Основным принципом системы этапного лечения были максимально возможное приближение квалифицированной помощи к раненому, а также сочетание лечения с эвакуацией. Сущность системы этапного лечения состоит в расчленении (эшелонировании) медицинской помощи и последовательном ее оказании на этапах медицинской эвакуации (медицинских пунктах и лечебных учреждениях). При этом важнейшая особенность системы этапного лечения состояла в том, что лечебные мероприятия проводятся с учетом дальнейшей эвакуации, а вакуация осуществляется с учетом фактического состояния раненых и нуждаемости их в лечебных мероприятиях. Сущность этой системы состоит в своевременном проведении последовательных и преемственных лечебных мероприятий раненым (больным) в сочетании с эвакуацией их по медицинским показаниям в соответствии с боевой и медицинской обстановкой. Принцип этапности • первая помощь; (МЕСТО ПРОИШЕСТВИЯ) • доврачебная медицинская помощь; (мед сестра, фельдшер, травм пункт) • первая врачебная помощь; (врачом) • квалифицированная медицинская помощь; (стоматологическая) • специализированная медицинская помощь; (хирургическая, члх) • медицинская реабилитация Первые четыре вида помощи оказываются соответство (первая медицинская и доврачебная), в медицинском пункте полка (первая врачебная), отдельном медицинском батальоне (квалифицированная медицинская). Пятый вид помощи (специализированная медицинская) оказывается в специализированных госпиталях. Естественно, что на войне последовательность в оказании перечисленных видов помощи может нарушаться. Первая помощь на поле боя и в очаге массовых потерь. Оказывается в порядке само - или взаимопомощи, санинструктором или санитаром. Самопомощь при ранениях в челюстно-лицевую область оказывается крайне редко ввиду того, что трудно определить локализацию и размер повреждения, неудобства наложения повязок. На поле боя предусматривается следующий объем первой помощи: 1. Предотвращение непосредственной угрозы смерти пострадавшего: освобождение от завалов, тушение горящей одежды, придание раненому, потерявшему сознание, положения лицом вниз или на боку с головой, повернутой в сторону ранения, для предупреждения дислокационной (смещение языка) и аспирационной асфиксии; 2. Введение обезболивающих средств с помощью шприца-тюбика; 3. Наложение повязки на рану или обожженную поверхность лица; 4. Дача внутрь антибиотиков (если раненый может проглотить таблетку); 5. Утоление по возможности жажды раненого из фляги (при тяжелых ранениях - капельным способом посредством кусочка бинта, один конец которого введен в горлышко фляги с водой); 6. Надевание на раненого противогаза, специально предназначенного для раненых в голову, и эвакуация за пределы участка, зараженного ОВ. Доврачебная помощь Осуществляется фельдшером батальона или санинструктором. При таких условиях могут быть выполнены следующие мероприятия: 1. Контроль и исправление ранее наложенных повязок или подбинтовка повязки, если она промокла кровью. Смена повязки осуществляется только тогда, когда она перестает выполнять свое защитное значение (обильное промокание, обнажение раневой поверхности); 2. Введение тяжело раненым обезболивающих и сердечные средств; 3. Фиксация языка булавкой, если возникли признаки дислокационной асфиксии; 4. Дача раненым внутрь антибиотиков в таблетках; 5. Обогревание раненых с признаками шока (спальные мешки, химические грелки). Первая врачебная помощь. Неотложные мероприятия включают: 1. Остановку наружного кровотечения (прошивание сосуда в ране или наложение зажима, контроль и наложение жгута); 2. Устранение асфиксии (отсасывание слизи и крови из верхних дыхательных путей, введение воздуховода, проиивание языка, отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки, искусственная вентиляция легких); 3. Переливание крови и кровезаменителей; 4. Проведение новокаиновых блокад и введение обезболивающих средств; 5. Купирование первичной лучевой реакции (этаперазин 1-2 таблетки, 0,1% раствор атропина 1,0 подкожно, аминазин); 6. Наложение стандартной транспортной пращевидной шины при переломах челюстей. К мероприятиям первой врачебной помощи, которые могут быть отсрочены, относятся: 1. Устранение недостатков первой и врачебной медицинской помощи (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации); 2. Смена повязки при загрязнении раны радиоактивными веществами; 3. Дегазация раны при заражении ее стойкими отравляющими веществами; 4. Введение обезболивающих средств и проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней степени тяжести; инъекции антибиотиков и профилактика столбняка при открытых и ожогах; Инъекции сердечных и дыхательных аналептиков; Квалифицированная медицинская помощь. На данном этапе раненых в челюстно-лицевую область по возможности должен осматривать врач-стоматолог в перевязочной. В группу неотложных мероприятий включаются: 1. операции при ранениях магистральных сосудов (лигирование, шунтирование, формирование 2. сосудистого шва); 3. руди (торакоцентез при гемопневмотораксе, открытом или напряженном пневмотораксе, торакотомия при продолжающемся кровотечении - свыше 300 мл/ч); 4. головы (декомпрессионная трепанация черепа при сдавлении головного мозга); 5. конечностей (ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей); 6. брюшной полости (чревосечение при повреждении органов полости) и др. К группе отсроченных относят мероприятия, которые могут быть отложены на какое-то время, это хирургические вмешательства, отказ от выполнения которых на данном этапе медицинской эвакуации не влечет неизбежного развития тяжелых осложнений. При этом опасность возникновения осложнений может существенно уменьшена применением различных лекарственных средств (антибиотиков, кровезамещающих растворов и пр.) или другими лечебными мерами. Примером вмешательства третьей группы могут служить первичная хирургическая обработка ран мягких тканей, кроме ран, не подлежащих хирургической обработке при отсутствии явного загрязнения, первичная обработка ожогов, наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица, лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти Деление квалифицированной медицинской помощи на группы по срочности ее оказания позволяет осуществлять маневр объемом помощи в зависимости от складывающейся обстановки, т.е. управлять конкретной ситуацией. Хорошо известно, что сокращение объема квалифицированной медицинской помощи считается вынужденным решением, обусловленным массовым поступлением раненых и больных. Короче говоря не всем людям со сломанной челюстью будут осуществлять квалифицированную помощь, так как таких людей много. (допстим автобус перевернулся, где дофига людей) Специализированная медицинская помощь. В госпиталях должна быть оказана помощь в полном объеме и проведено последующее лечение. При этом предусматривается проведение следующих основных мероприятий: 1. Окончательная остановка кровотечения и обеспечение раненому нормального дыхания (если это почему-либо не было сделано на предыдущих этапах); 2. Хирургическая обработка ран костных и мягких тканей челюстно-лицевой области и закрепление отломков челюстей при переломах лечебныеи шинами или другими методами; 3. Последующее медикаментозное и диетическое лечение, профилактика и лечение возникших осложнений; 4. Проведение несложных пластических операций; 5. Оказание стоматологической терапевтической и ортопедической помощи. 1. ПХО ран лица. Этапы, сроки проведения, особенности ПХО различных отделов ЧЛО. Классификация хирургической обработки ран лица по срокам · Ранняя (до 24 ч.) · Отсроченная (24-48 ч.) · Поздняя (позднее 48 ч.) Этапы хирургической обработки ран лица · Обезболивание · Остановка кровотечения · Ревизия раны, удаление инородных тел, нежизнеспособных тканей, сгустков крови · Антисептическая обработка раны · Отграничение раны от полости рта · Послойное ушивание раны · Дренирование · Асептическая повязка Особенности хирургической обработки ран ЧЛО · Увеличение сроков хирургической обработки · Щадящее отношение к тканям лица, экономное их иссечение · Использование тонкого шовного материала Принципы хирургической обработки ран · Хирургическая обработка должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки; · Необходимость адекватного обезболивания; · Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг раны (антисептическими средствами). · Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают. · удаление инородных тел, сгустков крови, нежизнеспособных тканей и др.; · промывание раны антисептическими растворами; · тщательный гемостаз; · послойное ушивание раны; · профилактика столбняка; · при укушенных ранах животными (профилактика бешенства) антирабическая помощь · профилактика формирования келлоидных и гипертрофических рубцов, если в анамнезе есть на них указания. Особенности ПХО ран лица · края раны иссекать нельзя, а следует удалять лишь нежизнеспособные ткани; · узкие раневые каналы полностью не рассекаются; · инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах (крыло - нёбная ямка и др.), т.к. поиск их связан с дополнительной травмой; · при ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижним носовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов. · при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидона), а затем круговую мышцу рта с последующим послойным ушиванием раны; · раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием, дренирование таких ран осуществляется «на кожу» · При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию отломков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей. · на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный глухой шов независимо от сроков хирургической обработки раны. · при ранении век или красной каймы губ, во избежание в дальнейшем натяжения по линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию (сокращение) тканей. Иногда требуется провести перемещение встречных треугольных лоскутов; · при повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу; · при повреждении протока слюнной железы -его сшивание, при этом сопоставляются центральный и периферический его участки. В случае невозможности - создается ложный проток для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят «грубый» резиновый дренаж(трубка, полутрубка), который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. · Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время ПХО раны удалена, а околоушная - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по удалению не подлежит. · При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи; · зашиваются глухим швом в области естественных отверстий · раны других локализаций дренируются · в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупреждения прорезывания швов применяют П- образные швы (на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5 см от краев раны); · при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в области щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей; · при инфицировании ран или наличии гематом следует накладывать повязки (обычную или давящую). При развитии воспалительного процесса в ране гнойники вскрывают и дренируют, назначают медикаментозное лечение · целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию. |