«Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия»тт. 1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло. Виды. Особенности
 Скачать 5.69 Mb.
|
|
2. Оперативные методы иммобилизации при переломах нижней челюсти Остеосинтез челюстей – оперативный метод иммобилизации челюстей Открытый Закрытый Очаговый Внеочаговый Открытый остеосинтез Иммобилизация проводится с рассечением мягких тканей и обнажением концов + Можно точно сопоставить отломки, удалить лежащие костные осколки, устранить интерполированные между отломками мягкие ткани (мышцы, жировая клетчатка, фасция) - Недостатком метода отслаивание мягких тканей от кости, развитие тканевой гипоксии, что является причиной энхондрального остеогенеза, при котором костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию и замедляется образование полноценной оссисрицированной костной мозоли в обусловленные сроки. Также остаются послеоперационные рубцы на коже, возможен парез мимической мускулатуры, может возникнуть необходимость повторного вмешательства для удаления скрепляющего приспособления. Закрытый остеосинтез: Закрепление отломков проводят без рассечения мягких тканей в области перелома Мягкие ткани в области перелома от кости не отслаивают, поэтому тканевая микроциркуляция дополнительно не нарушается. Метод не имеет осложнений, подобных открытому остеосинтезу и-и Вправление сместившихся отломков и выполнение вмешательства без визуального контроля бывает затруднено Очаговый и внеочаговый остеосинтез: При очаговом остеосинтезе приспособления, скрепляющие отломки, пересекают щель перелома и прилежат к ней. При внеочаговом остеосинтезе устройства, находятся вне щели перелома или пересекают её на неповреждёнными покровными тканями - слизистой оболочкой и кожей. Показания к остеосинтезу: Переломы челюстей в пределах зубного ряда при; - недостаточном числе устойчивых зубов на отломках: - зночительном смещении отломков и невозможности их репозиции без оперативного вмешательства. Переломы челюстей за зубным рядом со смещением отломков: Потологический перелом челюсти, возникший в результете воспалительного или заболевания костной ткани: c Крупно- и мелкооскольчатые переломы и ветви челюсти; Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка; Психические расстройства; Аллергия на материалы ортопедических конструкций; Комбинированные поражения Внеротовой доступ Проводится в поднижнечелюстной области. Делается отступ на 1,5-2см от края нижней челюсти. Постепенно рассекаются мягкие ткани и обнажаются концы отломков. Мелкие свободнолежашие отломки удаляются, проводится репозиция и непосредственно операция остеосинтеза Внутриротовой доступ Проводится трапецевидный разрез через вершину альвеолярного гребня нижней челюсти, слизисто-надкостничный лоскут, тем самым обнажая отломки. Далее проводится их репозиция и остеосинтез. Клей остеопласт (Г. В. Головин, П. П. Новожилов, 1955) Клей остеопласт представляет модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями со сроком твердения при комнатной температуре 5-10 мин. Отломки после нанесения клея необходимо удерживать в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, после чего рану ушивают. (стерье,никто не пользуется,но как исторический можно сказать) Быстротвердеющие пластмассы (Е. Ш. Магарилл, 1965) Показания: переломы в области тела нижней челюсти. Противопоказания: перелом мыщелкового отростка, оскольчатые переломы. Методика наложения: обнажают отломки нижней челюсти с наружной поверхности, сопоставляют в правильное положение. На их вестибулярной поверхности на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома высверливают жёлоб шириной 0,5 см на глубину кортикальной пластинки. По форме жёлоб напоминает обратный конус. Резиноподобную пластмассу пакуют в жёлоб. После застывания её излишки удаляют фрезой. Рану ушивают. (тоже такое себе) Шов кости Показания для наложения: свежие переломы нижней челюсти Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости. Материал для шва кости: используют проволоку из нержавеющей стали марок 1X18H9T, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала, нихрома или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм. Для наложения шва кости рассекают кожу и обнажают концы отломков с вестибулярной и поверхности, сопоставляют их и закрепляют проволочной лигатурой, проводимой просверленные отверстия в кости. Преимуществами костного шва является то, что сохраняется функция жевания, возможно соблюдение обычной гигиены полости рта, не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка. Дешевизна метода Недостатки костного шва: нестабильность остеосинтеза Скобы из металла с заранее заданными свойствами (В. К. Поленичкин) Используются скобы из TiNi (никелид титана). Их накладывают на обнажённые концы отломков нижней челюсти. В них свераят сквозные каналы, отступя от щели перелома на 1,0-1,5 см, расстояние между отверстиями каналов должно быть больше, чем расстояние между кножками скобы". Скобу охлаждают хлорэтилом, растягивают и её концы вставляют в просверлённые каналы предварительно репонированных отломков. После согревания скоба восстанавливает сходную форму, а её концы создают компрессию и иммобилизацию отломков. Накостные металлические мини-пластины Для наложения мини-пластин рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2,0-2,5 см от щели перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют отломки в правильное положение и подбирают мини-пластинку такой формы и размера, чтобы ее можно было зафиксировать на каждом из отломков двумя-тремя шурупами. Далее сверлят каналы, через которые пуастинку привинчивают к кости соответствующего диаметра и длины, рану послойно ушивают В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при этом кожные покровы не рассекают. Закрытый очаговый остеосинтез Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков По выполняемой функции -Динамические 1.Компрессионные 2. Компрессионно - дистракционные -Статические По способу фиксации -Спицы -Зажимы (клеммы) Статические аппараты Аппарат В Ф. Рудько Накостные зажимы накладывают на каждый из отломков отступя от щеки перелома на 2 см. Затем отломки репонируюти накостные зажимы соединяют внеротовой штангой. Ю.И. Бернадский предложил для усиления жесткости фиксации использовать две параллельные штанги. Аппараты Я. М. Збаржа, В. П. Панчохи В каждом аппарате есть накостные зажимы отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти Динамические аппараты Аппарат М. М. Соловьева и Е. Ш. Магарилла - модификация аппарата В. Ф. удько, в котором для создания компрессии отломков использовано пециальное компрессирующее устройство (тальреп), укрепленное на зажимах Аппарат С. И. Кагановича. В каждый отломок под углом вводят по две спи попарно объединяют их между собой и затем с наружной компрессион системой. Вращением гаек производится компрессия и удержание Отломков. аппарат А. А. Колмаковой состоит из двух шурупов, на которые имеется по отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каждый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создается компрессия отломков. компрессионно-дистракционные аппараты Показания к остеосинтезу: свежие переломы нижней челюсти, замедленная консолидация отломков, травматический остеомиелит, дефект челюсти, ложный сустав. Аппарат ЕК-1Д (Ермолаева И.И., Кулагова С.И., 1981) состоит из спиц планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые закрепляют daмкой. На рамке укрепляют тальреп, который производит компрессию или дистракциюна расстояние до 1,5 см Аппарат М. Б. Швыркова, А. Х. Шамсудинова. В отломки вводят одну или две по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяет планкой, к муфты, винтовую штангу и на нее навинчивают гайки, с помощью которых осуществляют компрессию, дистракцию и иммобилизацию, Аппарат позволяет устранять костной ткани до 10- 5 см. Аппарат О. П. Чудакова состоит из клеммовых зажимов, фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы на дугообразной штанге. Аппарат позволяет устранить дефекты нижней челюсти до 2 см Относительными противопоказаниями для наложения данных аппаратов являются: -наличие у больного психического заболевания; -невозможность осуществления динамического -наблюдения за больным до снятия аппарата; -гнойничковые заболевания кожи; -ожоги и отморожения тканей чло. 3. Понятие о раневом процессе ранений мягких тканей ЧЛО, общая характеристика, фазы, лечение? Фазы раневого процесса. 1 фаза Ранних посттравматических изменений - В момент от перелома наблюдаются прямые и непрямые повреждения тканей. - Разрываются кровеносные сосуды, пересекающие линию перелома. - Чем больше смещение отломков, тем больше повреждение сосудов, следовательно больше крови изливается в межотломовую зону, формируя гематому. - В некотором расстоянии по обе стороны от линии перелома нарушение кровообращения приводит к гибели остеоцитов в составе остеонов, о чем свидетельствуют пустые остеоцитарный лакуны. 1я стадия - это первичная реакция на травму, и характеризуется процессами разрушения клеток и структур, составляющих кость, а также соединительнотканных образований, нервов, сосудов и мышц, окружающих нижнюю челюсть. При переломе кости и расхождении костных фрагментов происходит нарушение целостности кровеносных сосудов. Между обломками скапливается кровь, а по периферии пораженного очага образуется перифокальный экссудат, который формируется как компонент острой воспалительной реакции на повреждение ткани. Фиброзная, жировая, гемопоэтическая ткани гибнут в результате прямого воздействия травмирующего фактора и в результате нарушения кровоснабжения. Края костных отломков некротизируются. В месте перелома наблюдается острое воспаление которая сопровождается экссудацией и эмиграцией клеточных элементов крови. Продолжительность этого периода до трёх дней. Лечение на первой стадии - Антибиотики, сульфаниламиды для профилактики гнойного воспаления; - Паратгормон 1-2 мл 1-2 раза в день в/м, в первые три дня после перелома для стимуляция остеокластической резорбции; - Тималин по 30 мг в/м первые три дня после перелома для активации иммунных процессов; - Индометацин по 25 мг 3-4 раза в день с целью ограничения воспаления и уменьшения возможных гиперергических реакций и раствор токоферола ацетата в масле концентрация (5 % ,10 % ,30 %) по 200-300 мг в сутки в течение первых 6-8 дней после перелом; - Витамин С по 0,5 г 3 раза в сутки напротяжении 2 недели для усиления дезинтоксикации путём гидроксилирования; - Масляный раствор витамина А (концентрации 3, 44 % ;6 88 % и 8,6%) дозируется каплями по 500 000 МЕ 2 раза в день для активации эпителизации и увеличения остеоиндуктивной активности матрикса в первые 2 дня; - Анальгетики,седативные и гиппосенсибилизирующие препараты для уменьшения боли,снятия эмоционального напряжения; - Дезагреганты (трентал, ацетилсалициловая кислота), спазмолитики (компламин, ношпа) для востановления микроциркуляторного русла. 2 стадия - стадия дифференцировки клеток - Длится восемь дней. - Происходит формирование грануляционной ткани, - Пролиферация остеогенных соединительнотканных клеток, - Врастание фибробластов вместе с ростом мелких сосудов. - Между фибробластами образуется тонкие тяжи, соединяющие одну клетку с другой. Таким образом формируется фибробластический синцитий. - Новообразованные сосуды врастают в фибробластические слои. Так возникает юная соединительная ткань( грануляционная ткань), которая постепенно заполняет раневой дефект. Лечение во 2 стадию На второй стадии репаративного остеогенеза продолжают профилактику развития воспалительных процессов, поэтому рекомендовано продолжать те лечебные мероприятия,которые были начаты в первом периоде (антибиотики,сульфаниламиды и др). Для стимуляции иммуногенеза и повышения неспецифической резистентности организма больным назначают пиримидиновые производные (метилурацил , пентоксил) или анаболические препараты стероидный (ретаболл, ментандростерон) и нестероидные( оротат калия)структуры 3 стадия - стадия формирование первичного остеона. - Появление первичных костных структур; - В этот период происходит созревание фиброзное превращение грануляционной ткани; - Преобразование грануляционной ткани в грубоволокнистую означает образование первичной костной мозоли; - Период с 9 по 14-й день после травмы; Лечение в третью стадию В третью стадию заживления перелома все лечебные мероприятия должны быть направлены на создание благоприятных условий для течения репоративного остеогеннза. В этот период больные продолжают применение лекарств, направленных на повышение неспецифической резистентности организма, назначают поливитамины с минеральными веществами. Ежедневно контролирует состояние шин и следят за соблюдением гигиены полости рта. 4 стадия - Наблюдается резорбция провизорной кости и образование пластинчатой костной ткани; - Формируется вторичная костная мозоль; Процесс перестройки костной ткани обеспечивается двумя типами клеток: остеобластами и остеокластами. - Остеобласты вырабатывают вещества, обеспечивающие построение кости и после выполнения своей функции они гибнут. - Остеокласты принадлежат классу макрофагов, которые рассасывают костную ткань, то есть утилизируют гидроксиапатиты (минеральный компонент кости). Разрушая старую кость, остеокласты способствуют построению новой костной ткани, которая осуществляется остеобластами. Продолжается с 15-го по 21-й день. Лечение в четвертую стадию: - Используют регуляторы ремоделирования кальция - кальцитриол; - Назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витамина Д3 по 500 000 МЕ в день; -Препараты кальция (глюконата кальция , глицерофосфат кальция и пр.); 5 стадия - функциональной адаптации. - Для окончания костного сращение необходимо чтобы повреждённом участке костей было восстановлено органоспецифичная структура. - Процесс ремоделирования костного регенерата может продолжаться от года и более. - Входе процесса уменьшается выраженность периостального регенерата, восстанавливается сообщение остеонов проксимального и дистального отломков. - Эндостальная часть регенерата резорбируется и восстанавливается проходимость костномозгового канала. - 5я стадия – 22-28й день со дня перелома. -Завершается активное ремоделирование костной мозоли, которая приобретает архитектонику, близкую к нормальной кости и построение остеонов, хорошо заметное в корковом слое челюсти - Внутрь маслянный или спиртовый раствор витамина Д3 по 50000 МЕ в день с 22- по 30 день. - Препараты кальция (кальция глюконат по 2-3г в день) и глутамиовую кислоту по 1г 2-3 раза вдень. 4. Ортопедо-хирургические методы иммобилизации при переломах верхней челюсти Метод Федершпиля-Дингмана-Эриха: Показания: · Застарелые переломы В/Ч любого типа с турдно сопоставимыми отломками · Возраст больного,тяжелые сопутствующие заболевания(не позволяющие производить травматические и продолжительные операции)(отсутствие зубов) Противопоказания: · Одновременный перелом свода костей черепа · Необходимость трепанации черепа · Плоский затылок пострадавшего(может шапочка слетать) · Раны или ушибы Фиксация по Федершпилю: шина изгибает В/Ч и фиксируется к зубам, в боковых отделах цепляется проволочная лигатура, прокалывается щека и выводится наружу и фиксируются, например стержнями) Использовали женские вязанные чулки(вязь) Модификация Дингмана: Стальные проволоки одним концом укрепляются к зацепным петлям на верхнечелюстной шине, а другим концом-при помощи резиновых колец к дуге-козырек на головной шапочке. !!!Метод Фальтина-Адамса(изгибалась шина на В/Ч, затем в зависимости от типа перелома проводилась фиксация к разным участкам, т.е. при нижним типе: лигатуру фиксировали к носовой кости или к подглазничным отверстиям; при среднем типе: проводилось через скуловые кости(шину на В/Ч согнули, затем в области скуловой кости делают прокол, чтобы лигатура вышла над скуловой костью полости рта, затем в эту же точку проводится вкол, главное, чтобы игла была без канюли, и затем провели внутри от скуловой кости и также вышли в преддверии полости рта, иглу продернули в рот, затем затянули лигатуру, таким образом затянется над скуловой костью; при верхнем типе: (перелом проходит в носолобном расчленении и в боковых отделах это в скулонебном расчленении и дальше скуловые дуги, т.е. фиксируют выше линии перелома: наружный край орбиты)через мягкие ткани проводим по двум вариантам:1)длинной полой иглой один раз введем через иглу и она вышла в полость рта, 2) длинная полая игла должна быть без канюли и второй раз проводим разрез в скулолобном расчленении 1,5см, бором просверлим насквозь отверстие, далее проводится лигатура, затем берем изогнутую длинную иглу чтобы под скуловой костью проколоть (в области 6,7з ближе к скулоальвеолярному гребню) выходит в полость рта и фиксируем. |