«Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия»тт. 1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло. Виды. Особенности

• Название: 1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло. Виды. Особенности
• Дата: 12.06.2022
• Размер: 5.69 Mb.
• Имя файла: «Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия»тт.docx
• Тип: Документы; #586134
• страница: 14 из 14

43. Причины, особенности ожогов ЧЛО Классификация ожогов ЧЛО. Оценка тяжести ожогов, понятие ожоговой болезни, стадии ожоговой болезни (стадии, лечение). Общие принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами. Комбустиолог
Особенности ожогов: поверхность лица составляет 3,12% общей площади тела; рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных областях.

Изолированные ожоги лица: химический, солнечный, термически ожоги (ожоги паром, горячими жидкостями, кратковременной вспышки пламени, при контакте с раскаленными предметами)

Функции кожи:
дыхательная, защитная, терморегуляторная, образование витамина д, участие в водно-солевом обмене, экскреторная, депонирование крови, эндокринная и метаболическая, рецепторная, иммунная.
Термические (Пламя, горячие жидкости, горячий пар, инфракрасное облучение, контакт сраскаленными предметами). При термических ожогах необратимые изменения белков и липидов, инактивация ферментов клеток начинается при их длительном нагревании(от 44 до 70)
Химические Гибель тканей при воздействии на них концентрированных химических веществ наступает либо вследствие коагуляции белков и дегидратации тк (кислотные ожоги), либо омыления жиров с образованием щелочных альбуминатов (щелочные ожоги)
Электроожоги Повреждающее действие электрического тока при его прохождении ч/з тк является результатом перехода электрической энергии в тепловую, сопровождается прогреванием и гибелью клеток.

Химические ожоги (образуются при попадании на кожу и слизистые оболочки различных хим веществ: кислот, щелоче)

Электроожоги (дополнительное поражение внутренних органов электромагнитным полем) Сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или с потерей сознания (1и 2 степень тяжести), потерей сознания и нарушением деятельности сердца (3степень) и приводит к клинической смерти(4ст)

Лучевые ожоги(могут быть вызваны инфракрасным, ультрафиолетовым и ионизирующим излучением)

Патогенез:
· Ожоги- повреждение тканей организма, возникшее в результате местного действия высокой темп.

· Высокая температура разрушает клетки в месте воздействия ее на ткани.

· Клетки повреждаются при температуре 50гр и выше.

· Поверхностные слои кожи омертвевают при темп 60-65гр.

Особенности ожогов лица и шеи:

· Выраженный отек тканей и резкая боль в зоне поражения

· Наличие ожогов различной степени на близлежащих участках

· Глубина ожога при воздействии одного и того же термического агента большая

· Часто сочетаются с ожогами верхних дых путей

· Психологическая травма

Классификация ожогов:

· I степень -гиперемия и отек кожи

· II степень- образование пузырей

· IIIа ст- неполный некроз кожи

· IIIб ст- полный некроз всей толщи кожи

· IV ст- омертвение кожи и тк., расположенных под глубокой фасцией

Поверхностные:

I степень- гиперемия и отек кожи
II ст- образование пузырей
IIIа ст- неполный некроз кожи (частично сохранен ростковый слой)

Глубокие:

IIIб ст- полный некроз кожи

IV ст-полный некроз кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц

I степень: повреждается эпидермис, появляется покраснение кожи и отек ее, умеренная болезненность. На 2-3 день эти признаки исчезают, пораженный эпидермис слущивается, ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется.

II степень: повреждается эпидермис и поверхностный слой дермы, образуются пузырьки с прозрачной желтоватой жидкостью. Под покрышкой пызыря определяется влажная ткань ярко-красного или розового цыета с чувствительностью. Рана самопроизвольно эпителизируется в течение 1-2н без образования рубцов.

III степень:
А)Повреждается эпидермис, сосочковый и сетчатый слой дермы. Ожоговая поверхность может быть представлена пузырьками, струпом или одновременно тем и другим. Болевая чувствительность сохранена полностью. Возможно самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности с образованием рубцов.

Б)повреждается эпидермис и дерма с волосяными фолликулами и потовыми железами. Ожоговая поверхность может быть представлена струпом желтого, серого, коричневого цвета. Болевая чувст полностью отсутствует.

IV степень: Поражаются эпидермис, дерма, подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы. Ожоговая поверхность представлена плотным некротическим струпом различной толщины. Цвет коричневый или черный. Болев чувст отсут.

Диагностика:

По площади поражения:

Метод Уоллеса: (поверхность основных частей тела кратная « 9»)

Метод И. И. Глумова (1953) - "правило ладони" ( площадь ладони составляет

Схемы Г. Д. Вилявина - использование штампов с изображением силуэта человека спереди и сзади ( разбитые квадраты, соответствующей площади тела.

Метод Б. Н. Постникова (1949)- на ожоговую поверхность наклады вают стерильный целофан, на который наносятся контуры ожога и высчиты вается площадь при помощи миллиметровой бумаги.

Прогностический индекс

Правило сотни: возраст больного+общая площадь ожога в процентах

До 60-благоприятный. 61-80-относительно благоприятный. 81-100-сомнительный. Более 100-неблагоприятный.

ИНДЕКС ФРАНКА:

ИФ=площадь поверхностных ожогов x 1+площадь глубоких ожогов x 3

До 30- прогноз благоприятный

31-60-относительно благоприятный

61-90- сомнительный

91 и более-неблагоприятный

Инструментальные методы

• В современной медицине также используются специальные градуированные плёночные измерители, когда прозрачная поверхность с нанесённой на неё мерной сеткой накладывается на ожоговую поверхность.

Измерение площади ожога с помощью специальных схем-силуэтов

В клиниках для вычисления площади ожога у детей пользуются специальной схемой Ланда и Броудера. Схема представляет собой силуэт человеческого тела. Различные степени ожогов штрихуются на этой схеме разливным цветом, после чего происходит подсчет заштрихованной площади поверхности тела с помощью таблицы, на которой указаны площади поверхности различных участков тела.

При локализации ожогов пламенем на лице практически всегда имеется ингаляционная травма. Различают ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от СО губ и передних носовых ходов до гортани и термохимические поражения дых путей продуктами горения.

Ожоговая болезнь – совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функций внутренних органов при термических повреждёниях кожи и подлежащих тканей.

• Признаки ожоговой болезни наблюдают при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%.

Клиническое течение ожоговой болезни при термических поражениях принято разделять на пять периодов(по Т.А.Арьеву ), резких граней между которыми не существует: ожоговый шок, период острой токсемии, септико- токсемический период, ожоговое истощение, реконвалесценция.

1 период-ожоговый шок:

Самый сложный. Особенность – очень выраженная болевая импульсация поверхности. Приводит к возбуждению коры головного мозга , реакция гипофига, гипоталамуса, коры надпочечников --- выброс арденалина и норадреналина, перевозбуждение коры ГМ из за болевой импульсации и торможение!

2 фактор – на ожоговой поверхности теряются защитные функции, т.е микроорганизмы легко попадают, токсины.

3 фактор – клетки крови разрушаются, также костный мозг (анемия центрального генеза)

4 фактор – может сочетаться с ожогов верхних дыхательных путей – т.е в легких газообмен будет нарушен.

5 фактор – у кожи нарушается функция выделния и нагрузка падает на почки – почечная недостаточность.

6- нарушение функции ССС

В развитии шока играют роль следующие факторы:

а) Нервно-рефлекторной фактор;

б) Интенсивная плазма потери;

в) Нарушении микроциркуляции;

г) Ухудшение транспорта вещества в клетке;

д) Нарушение функции кожи;

Фазы шока:

1. Эректильная;

2. Торпидная;

Ожоговый шок представляет собой наиболее тяжелое состояние, возникающее в первом периоде ожоговой болезни. Это патологическое состояние, вызванное массивным нарушением ткани термическим агентом, приводящая к расстройствам гемодинамики с резкими нарушениями микроциркуляции, изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Первый период Ожоговый шок.

1 - лёгкий ожоговый шок: площадь глубокого ожога составляет от 10% до 30%. Кожные покровы бледные, может быть озноб, тошнота, рвота, умеренная жажда, пульс до 100 ударов в минуту, диурез 30-40 мл в час, следы белка в моче. Продолжительность составляет 24-36 часов.

2 - тяжёлый ожоговый шок: частая тошнота и рвота, кожа и видимые слизистые бледные, пульс 110-120 ударов в минуту, АД от 90 до 120 мм.рт.ст., диурез с 15-20 мл/ч. Продолжительность составляет 48-60 часов.

3 - крайне тяжёлый ожоговый шок: сознание сохранено, но может быть спутанным, кожа и видимые слизистые бледные, на ощупь холодные и сухие. Сильная жажда, выраженные озноб, частая рвота. Продолжительность составляет 60-72 часа с высокой степенью летальности.

Второй период (токсемия)

Возникает в результате интоксикации организма недоокислыми продуктами обмена, продуктами генерализованного распада тканевого белка и бактериальными токсинами. Явления токсемии развиваются и достигают своего максимума через 72 часа и в зависимости от площади и глубины поражения, продолжается 4-10 дней.

Третий период (септико-токсемия)

Развивается в связи с тем, что на обожжённой поверхности микробная флора находит благоприятные условия для своего развития. При затянувшемся нагноительная процессе может наблюдаться септическое течение заболевания. Длительность этого периода в значительной мере определяется индивидуальными особенностями организма, его реактивностью и сроками существования гранулирующие раны.

Четвертый период - ожоговое истощение.

Ожоговые раны не заживают, грануляции в них полностью не созревают. Прогрессирует похудания, имеется постоянное периодически усиливающаяся лихорадка. Развивается адинамия, апатия. Быстро образуются пролежни.

Пятый период - реконвалесценция.

Отмечается удовлетворительное общее состояние, стойкая нормализация температуры тела, восстановление массы тела, ликвидация анемии, диспротеинемия, нормализация всех видов обмена. Продолжительность этого периода составляет около 3-5 месяцев.

Лечение ожогов.
В ожоговом центре.
Больные должны находиться в изолированных палатах, где поддерживается специальная тепература и влажность воздуха. Чтобы пациент не тратил энергию на согревание при низких температурах и наоборот. В бокс должна быть стерильность. Специальные кровати по типу противопролежневых.

Лечение складывается из общего и местного

Общее:

· противошоковая терапия

· Профилактика и лечение инфекций

· Лечение ожоговой токсикемии

· Борьба с болью

Местное лечение:

1. Консервативное:

-Открытый метод: создание условий для образования сухого струпа, УФО, высушивание

-Закрытый метод: использование повязок с лекарственными веществами

2. Оперативное:

-Некротомия

-Отсроченная пластика кожи

-Некрэктомия или ампутация

Первая помощь - прекратить действие термического агента на кожу. Пострадавшего нужно вынести из огня, снять с поверхности раскалённые предметы и так далее. Охладить обожженные участки. Даже после устранения термического агента повреждения тканей продолжается. Это связано с действием нагретых до высокой температуры самих обожженных тканей, поэтому охлаждение обязательный компонент оказания первой помощи наложить асептическую повязку. Аккуратно срезают одежду с обожженных частей тела и накладывают асептическую повязку с целью профилактики вторичного инфицирования. Обезболить и начать противошоковую терапию.

Первая помощь при химических ожогах.

Схема противошоковой терапии:

- Оксигенотерапия (дыхание увлажненным кислородом).

- Инфузионная терапия (введения раствора новокаина 0.1% по 10 мл на 1 кг массы тела, а также смесей: 20% раствора глюкозы, 5% аскорбиновой кислоты, тиамина, пиридоксина гидрохлорида, коргликона или строфантина, гидрокортизона или преднизолона, инсулина)

- Обезболивающее, сердечные и другие средства (25% анальгина, 1% димедрола, 2.5% раствора пипольфена, нейролептик дроперидол 0.5 мл на 1 кг массы тела).

- Витаминотерапия (витамины группы В,С)

- Антибиотики широкого спектра действия.

Лечение ожогов 1 степени несложно и включает применение мазей, кремов, имеющих в своем составе антиоксиданты “Эрисод”, “Ресод”, “Дибунол”, “Лика-пантин”, Гепариновая мазь.)

При ожогах 2степени ожоговую поверхность обрабантисептиками (раствор танина, перманганата калия, лактат, Фурацилин, ротокан, хлоргексидин, диоксидин, йодовидон, йодопирон). В первой фазе раневого процесса раневые поверхности смазывают абсорбирующими экссудат мазями (“Левомеколь”, “Левосин”, “Талагран”) Во второй фазе для ускорения отторжения некротизированной кожи используют ферменты и содержащей их препараты (трипсин, химотрипсин, ируксол, террилптин). После чего применяют гелевые сорбенты (телевизор, дебрецен.) Мази накладывают на лицо 2-4 раза в сутки. При этом образуются ожоговый струп, коричневого цвета которые должны отпасть самостоятельно.

При глубоких ожогах 3 А степени местное лечение первой фазы раневого процесса заключается в использовании гиперосмолярный препаратов в состав которых входят полиэтиленоксиды и проксанол (мазь “диоксидиновая”, “левосин”, “левомеколь”, “нитацид”, “диоксизоль”, “Офлотримол-П”). Демаркационный вал при этих ожогах образуется концу первой недели, поэтому некрэктомии у детей следует выполнить не позже 7-8 суток, повторную 9-10 суток после очистки и раневой поверхности. Далее раневую поверхность готовят к свободной пересадке кожи или к закрытию её посредством местнопластических приемов.

Закрытый способ лечения ожогов 4й степени.

Цели местной терапии при ожогах 3-4 степени является ускорение отторжения некротических тканей. Для этого проводятся регулярные перевязки и туалет раны с использованием влажных повязок с антисептиками. После того как через несколько дней начинается гнойное расплавление ожогового струпа, назначается без кровная некрэктомия в таком случае хирурги удаляют из раны только участки размягченного струпа, которые легко отсоединяются. Для подготовки к операции назначается некролитическая терапия с помощью протеолитических ферментов и химических некролитических веществ. Такие препараты способствуют расплавлению струпа и ускоряют очищение раны.

Открытый способ лечения ожогов.

Целью открытого способы лечения ожогов является быстрое образование сухого струпа. Рана подсушивается воздухом, ультрафиолетовым или инфракрасным излучением, антисептическими препаратами с коагулирующими свойствами. В результате такого лечения образуется сухой струп.

Плюсы такого открытого способа лечения ожогов:

- формирование сухого струпа способствует уменьшению интоксикации.

- легко проследить эффект лечения.

Минусы открытого способа лечения ожогов 1 степени:

- требуется специальное оснащение, например, камеры для создания теплого сухого воздуха или бактериальные воздушные фильтры.

После заживления обширных и глубоких ожогов на лице и шее образуются грубые рубцы, приводящие к вывороту век и губ. Грубые рубцы в области подбородка и шеи ведут к контрактуре шеи, препятствуют росту нижней челюсти, ведут к деформации шейного отдела позвоночника. Помимо этого возможно прекращение роста волос в области бровей и ресниц, а также, на волосистой части головы. Гибель хрящевой ткани ведет к потере части носа или ушной раковины. Всё это ведёт как обезображиванию лица не требует длительного, многоэтапного лечение. При ожогах обязательно иммунопрофилактика столбняка.
44. Огнестрельные ранения челюстей. Классификация, особенности. Диагностика, особенности лечения.
ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Все огнестрельные переломы нижней челюсти, по классификации Б.Д. Кабакова и соавт.
(1973) можно сгруппировать на следующие основные виды:
— переломы типа линейных;
— оскольчатые (мелко- и крупнооскольчатые) с нарушением непрерывности челюсти;
— краевые переломы (различные по характеру) с сохранением непрерывности челюсти;
— дырчатые переломы;
— переломы с сегментарным дефектом челюсти;
— отрыв значительных участков челюсти;
— сочетание указанных видов переломов.
Тяжесть повреждения раненого находится в зависимости не только от вида перелома нижней челюсти, но и от характера (проникающие или непроникающие) и степени повреждения окружающих мягких тканей и органов челюстно-лицевой области (зрения, слуха и т.д.), осложнений раневого процесса, а также от своевременности и полноценности оказания пострадавшему квалифицированной медицинской помощи.

Отличие огнестрельных ран от ран другого происхождения:

· наличие зоны некротических тканей вокруг раневого канала;

· образование новых (дополнительных) очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения;

· неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники;

· возможное присутствие в тканях, окружающих раневой канал, инородных тел (деформированых пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.).

Зоны огнестрельного повреждения:

1. Зона раневого канала. В этой зоне находятся кровь, инородные тела, вовлеченные движением снаряда (обрывки одежды, щепки и т.д.).

2. Зона первичного травматического некроза формируется в результате механического и термического повреждения тканей ранящим снарядом и обычно инфицирована.

3. Зона молекулярного сотрясения отдалена от раневого канала и не инфицирована. Жизнеспособность тканей снижена из-за функциональных нарушений (региональной ишемии и протеолиза), что может привести к формированию очагов вторичного некроза.
При оказании первой помощина имеющуюся рану мягких тканей накладывают ватно-марлевую давящую повязку, используя индивидуальный пе­ревязочный пакет. Специализированная помощь предполагает проведение ПХО. В зависимости от сроков ее проведения различают раннюю(до 24 ч с момента ранения), отсроченную(до 48 ч), позд­нюю(после 48 ч) ПХО. Это хирургическое вмеша­тельство позволяет создать оптимальные условия для заживления раны. Перед операцией кожу во­круг раны следует обработать раствором, способ­ным удалить грязь, засохшую кровь (для этого чаще всего применяют бензин с йодом), затем протереть спиртом. Вокруг раны сбривают воло­сяной покров, промывают ее струей раствора ан­тисептика, что позволяет частично удалить грязь, мелкие инородные тела и лишь после этого при­ступают к хирургической обработке

Под общим или местным обезболиванием про­водят ревизию имеющихся раневых каналов, при необходимости частично рассекают их, удаляют инородные тела. Не следует удалять их через по­врежденные ткани глубоких анатомических облас­тей без должного обследования и точного уста­новления области их залегания.

Экономно отсекают нежизнеспособные ткани (ориентир — кровоточивость в зоне жизнеспо­собных тканей).

При необходимости допустима пластика мест­ными тканями для закрытия небольших дефектов. В случае проникающего в полость рта ранения следует тщательно ушить слизистую оболочку, изолировав раны ото рта. Проводят тщательную остановку кровотечения.

Глухие швы (ранние первичные), накладывают в области верхнего и нижнего века, крыльев носа, ушной раковины, верхней и нижней губы. Это возможно после ранней и отсроченной ПХО. После поздней ПХО их накладывают редко и строго индивидуально. Иногда можно наклады­вать первичные отсроченные швы.

На других участках лица на рану накладывают тампон или сближающие (в том числе пластиноч­ные) швы.

При ушивании раны на лице сначала наглухо сшивают слизистую оболочку, затем мышцы, кожу. В случае ранения губ порядок иной: сна­чала сшивают мышцы, затем накладывают шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу и лишь потом — слизистую оболочку губы.