«Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия»тт. 1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло. Виды. Особенности
 Скачать 5.69 Mb.
|
|
Симптомы(внешний осмотр): Конфигурация лица изменена за счет выраженного посттравматического отека, иногда подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой областей. Характерна локализация кровоизлияния в зоне орбиты. Кровоизлияние в ткани век и их отек иногда столь выражены, что с трудом удается осмотреть глазное яблоко. Гематома может распространяться на надбровную и подглазничную области. Нередко пропитывание конъюнктивы кровью настолько значительно, что выражен хемоз, и она выбухает между сомкнутыми веками. В горизонтальном положении лицо больного уплощено. В вертикальном положении несколько удлинено. При пальпации мяг тк подглазничной обл и корня носа иногда ощущается крепитация-признак подкожной эмфиземы. По нижнему краю глазницы четко пальпируется костной выступ Симптомы(осмотр полости рта): При осмотре преддверия рта определяется нарушение прикуса - чаще контактируют только моляры кровоизлияние в области верхних больших и частично малых коренных зубов, распространяющееся не только по переходной складке, но и на щечную область. Пальпируется костный выступ по скулоальвеолярному гребню и позади него. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров. Мягкое небо смещено кзади, и маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. 3.Ле Фор1(верхний тип): Полный отрыв или разъединение костей лицевого и мозгового черепа. Линия перелома проходит через лобно-скуловой шов с обеих сторон, пересекает глазницу, основание носа, решетчатую кость и скуловую дугу. Латеральная часть полукружья глазницы отделена, а нижний край глазницы может быть сломан. Может наблюдаться пирамидный или горизонтальный перелом. Жалобы: на кровотечение из носа, двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание, недостаточное открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Симптомы(внешний осмотр): При осмотре отмечается выраженный отек околочелюстных мягких тканей, вследствие чего лицо больного приобретает лунообразную форму. Отек преимущественно выражен в области век, корня носа, в подглазничной и височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Выявляется симптом очков, характеризующийся кровоизлиянием в верхнее и нижнее веко, конъюнктиву При горизонтальном положении больного лицо уплощено, возможен небольшой энофтальм. После перемещения больного в вертикальное положение верхняя челюсть опускается, лицо удлиняется и энофтальм нарастает вследствие увеличения объема орбиты. Пальпаторно можно определить костный выступ или провал тканей между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти и носовыми костями, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного угла глазницы). Ощущается костная ступенька в области скуловых дуг. Осмотр полости рта: При обследовании рта обращают внимание на соотношение зубных рядов. Выявляется открытый прикус вследствие контакта только моляров. Несильное и длительное (1 мин) надавливание на твердое небо вверх вызывает укорочение средней зоны лица, сужение глазных щелей и сморщивание кожи у корня носа. При захватывании альвеолярного отростка пальцами правой руки и осторожном покачивании костного фрагмента в переднезаднем направлении удается II пальцем левой руки, помещенным на места выявленных костных ступенек, определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Рентгенограмма: На рентгенограмме лицевых костей можно установить нарушение целости костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно- скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюст-ных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть обнаружены признаки перелома тела клиновидной кости. У некоторых больных отмечается пневмоцефалия - скопление воздуха в передней черепной ямки. Симптомы черепно-мозг травмы: Переломы основания черепа сопровождаются симптомом «кровавых очков», субконъюнктивальной суффузией (кровепропитыванием), ретроаурикулярной гематомой (при переломе средней черепной ямки), кровотечениями и особенно ликвореей из уха и носа, нарушениями функции черепных нервов и общеневрологическими расстройствами. Чаще всего повреждаются ветви тройничного, лицевого и глазодвигательного нервов (потеря чувствительности, нарушение мимики, боль при движении глазных яблок вверх или в стороны и т. д.). Большое диагностическое значение имеет темп развития гематом: быстрый - свидетельствует о ее локальном происхождении, а медленный - в течение 1-2 дней - типичен для непрямого, глубокого кровотечения, т. е. перелома основания черепа. Диагностика переломов верхней челюсти по сравнению с повреждениями нижней челюсти представляет более сложную задачу, чу, так как им часто сопутствуют быстро нарастающий отек мягких тканей (век, щек) и внутритканевые кровоизлияния. Диагностика: КТ Магнито-резонансная томография Первая помощь: Устранить дыхательную недостаточность в случае нарушения дыхания, для чего при необходимости освободить полость рта от мешающих дыханию инородных тел Обездвижить челюсть с помощью теменно-подбородочной повязки Остановить возможное кровотечение Наложить холодный компресс на место травмы Зафиксировать язык, если наблюдается его западание По возможности провести обезболивание с помощью доступных препаратов Обеспечить состояние покоя для будущей транспортировке пострадавшего в больницу Острый травматический остеомиелит, как осложнение травм ЧЛО. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ, ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ Травматический остеомиелит-это инфекционное гнойно-некротическое воспалительное заболевание неповрежденной при травме костной ткани челюсти, развивается на удалении от щели перелома. Причины: Позднее обращение за мед.помощью (застарелые переломы) Некачественная иммобилизация фрагментов Наличие зубов или корней в щели перелома Наличие около перелома зубов с инфекционными очагами (периодонтиты, хронические периоститы, кисты) Разрывы слизистой альвеолярной части, вследствие чего в костную ткань может проникнуть инфекция Нарушение кровоснабжения отломков и мягких тканей в области перелома !!(ДОПИСАТЬ ЕГО СЛОВА) Несоблюдение пациентом лечебного режима Неадекватная гигиена ротовой полости Снижение иммунитета больного (качетсво мед. Помощи(введение несвоевременно препарата, вид препарата..) ? к чему отнести Этиология: Возбудителями острого травматичсекого остеом. Чаще влются патогенные стафилококки, стрептококки, реже- кишечная и синегнойная палочка. Патогенез Инфицирование зоны перелома челюсти патогенной микрофлорой полости рта и нарушения микроциркуляции в этой же области определяют исход травмы и происходит развитие травматического остеомиелита.происходит нагноение раневого субстрата между отломками ,распространяется на поверхностные слои кости в области перелома-некроз поверхностных слонв кости с образованием милиарных секвестров Клиника 1 Острая стадия: Сроки развития через 3-5дн. Состояние больного ухудшается. Повышение температуры, появляется потливость, усиливаются боли в области перелома, неприятный запах изо ртаю Возникает отек мягких тк. СО в области перелома отекает, надкостница инфильтрируется, формируется поднадкостничный отек. Появляется симптои Венсана (онемение кожи подбородка и щеки). Из зубодесневых карманов зубов, рядом с щелью перелома выделяется гной. Гипертемия 38 гр. Анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ Диагностика: Диагноз острого травматического остеомиелита ставится на основании данных анамнеза (наличие травмы челюсти в прошлом), характерной клинической картины (для острого остеомиелита), а также описания рентгеновских снимков, на которых будет определяться линия перелома. Диф.диагностика: От одонтогенного остеомиелита и одонтогенных флегмон. Лечение: Проведение первичной хирургической обработки гнойных очагов. Обязательно удалить зуб из щели перелома, обеспечить хорошую иммобилизацию отломков. Комплексная противовоспалительная терапии (антибиктериальная, десенбилизирующая, общеукрепляющая) Назначают метилурацил(или линкомицин) на 10 дней, витамин С, В1, В6. Аутогемотерапия, дробное переливание плазмы крови, общее Уфо, УВЧ терапию. Рациональное питание. Спазмотилики (компламин), дезагреганты(трентал, ацетилсалициловая кислота), антикоагулянты(гепарин), антигипоксанты (натрия оксибутират) Классификация, клиника переломов костей носа. Способы репозиции и фиксации при переломах костей носа. Переломы костей носа Кости носа чаще ломаются прибоковом ударе, когда отломки смещаются внутрь (к средней линии) на стороне приложения силы и наружу – на противоположной. При нанесении удара спереди назад может быть нарушена целость носовых костей по костному шву, их связь с лобными отростками верхней челюсти, возможен перелом перегородки носа. Перелом костей носа может сопровождаться повреждением носовых раковин и сошника, стенок придаточных пазух, костей орбиты, основанием черепа в передней черепной ямке. Отломки костей носа смещаются нетолько внутрь, кнаружи, но и кзади. Нос деформируется за счет искривления или уплощения его спинки. Классификация переломов костей носа Ю.Н.Волкова (1958) 1. Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые) 2. Переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые) 3. Повреждение носовой перегородки Больные с переломами костей носа жалуются на боль, косметический дефект, нарушение носового дыхания, иногда головокружение,тошноту. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга, поэтому следует тщательно выяснить обстоятельства травмы и ее последствия. Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение. При осмотре определяется выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного носа, но и в область конъюнктивы нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. Пальпация дает возможность установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых краев сместившихся костей носа, крепитацию, при разрыве слизистой оболочки носа – подкожную эмфизему. Выраженный отек мягких тканей иногда затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Следует пропальпировать переднюю стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край орбит. Передняя риноскопия позволяет определить источник кровотечения, причину затрудненного носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин носа. Наличие перелома, его характер и локализацию, смещение костных отломков можно подтвердить рентгенографией костей носа, произведенной в двух проекциях (прямой и боковой). Оказание помощи заключается в остановке кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) и репозиции отломков. Если перелом сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то проводят ПХО раны. Залогом успешного вправления отломков костей носа является эффективное обезболивание, которое достигается смазыванием слизистой оболочки носа 1-2% раствором дикаина или 10% спреем лидокаина и инфильтрацией мягких тканей в зоне перелома (со тороны кожи и интраназально) 2% р-ром лидокаина, тримекаина или новокаина. Репозиция отломков может быть проведена давлением большлго пальца на выступающий участок кости в направлении, проитвоположном смещению отломка. При западении спинки носа или смещении боковых его отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора, изогнутого зажима Кохера с надетой на него резиновой трубкой. Инструмент аккуратно вводят в верхний носовой ход и концом его приподнимают сместившиеся кзади фрагменты, контролируя пальцами правильность их сопоставления. Иногда это сопровождается характерным хрустом. Если имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся кзади фрагменты, а затем переместить спинку носа к средней линии. После репозиции отломков следует осмотреть осовые ходы, оценить состояние носовых раковин и сошника. В нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодоформной марли, для обеспечения вентиляции носоглотки. Средний и верхний носовой ход тампонируют на 7-8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Рекомендуется пропитывать их расплавленным парафином. Снаружи в область боковых скатов носа нАкладывают фиксирующую повязку типа «бабочки», изготовленной из гипсового бинта. Своевременно проведенное лечение приводит к хорошим функциональным и косметическим результатам. Подострый травматический остеомиелит, как осложнение травм ЧЛО. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. 2.Подострая стадия: Длится 10-20дн. Идет процесс формирования секвестров. Клиника: Преобладание процессов резорбции Стихание признаков общей интоксикации При зондировании свищевого хода определяется шероховатая поверхность некротизированной кости/секвестр Идет процесс формирования костной мозоли(секвестральной капсулы) Диагностика: Диагноз подострого травматического остеомиелита ставится на основании данных анамнеза (наличие травмы челюсти в прошлом), характерной клинической картины (для острого остеомиелита), а также описания рентгеновских снимков, на которых будет определяться линия перелома. Лечение: Предупреждать обострение воспалительного процесса Стимулировать защитные силы организма с целью ускорения формирования секвестров и образования костной музоли (витаминотерапия, аутогеммотерапия, УФО, УВЧ и т.д.) Клиника, методы диагностики неогнестрельных переломов верхней челюсти? 1.Ле Фор 3(нижний тип):. Жалобы: Разлитая боль в обл В/Ч, усиливающаяся при смыкании зубов Невозможность откусывать пищу передними зубами «онемение» всех зубов и СО десны, нередко слизистой оболочки твердого и мягкого неба Неправильное смыкание зубов Затрудненное носовое дыхание Ощущение инородного тела в глотке Поперхивание Симптомы (внешний осмотр): Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мяг тк нижней трети лица Кровоизлияние(иногда подкожной эмфиземы) Носогубные складки сглажены На коже мб ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны Удлинение нижнего отдела лица(в случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного) Перемещение кожной части перегородки носа из горизонтального положения в косое вследствие смещения костной части перегородки носа Симптомы (осмотр полости рта): Кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, при одностороннем- на СО твердого неба. Мягкое небо кажется удлиненным Маленький язычок может касаться корня языка или задней стенки глотки При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно определить костную ступеньку в пределах видимого кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Болевой симптом нагрузки положительный: надавливание на крыловидный отросток клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо сопровождается болевыми ощущениями по ходу линии перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Симптом подвижности отломка(симптом плавающего неба) Палец заводится глубже и опираясь на альвеолярную часть и твердое небо попытаться качнуть В/Ч(не нужно проверять за зубы) |