«Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия»тт. 1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло. Виды. Особенности

• Название: 1. Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло. Виды. Особенности
• Дата: 12.06.2022
• Размер: 5.69 Mb.
• Имя файла: «Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия»тт.docx
• Тип: Документы; #586134
• страница: 6 из 14

14. Тактика врача по отношению к зубу в линии перелома нижней челюсти

Абсолютными показаниями для удаления зубов из щели перелома

являются: переломанные корни и зубы или полностью

вывихнутые из лунки зубы; периодонтитные зубы с

периапикальными хроническими воспалительными оча-

гами; зубы с явлениями пародонтита или пародонтоза

средней и тяжелой степени течения; если обнаженный

корень находится в щели перелома, или ретенирован зуб,

мешающий плотному (правильному) сопоставлению

фрагментов челюсти (зуб, вклинившийся в щель перело- ма); зубы, не поддающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные явления
Если зубы находятся под слизистой, и никоим образом не мешают сопоставлению отломков, эти зубы могут быть оставлены. Если зубы мешают сопоставлению отломков, или уже есть явление воспаления, то эти зубы удаляются.

Прежде всего, не нужно стараться удалить зуб, на переднем участке нижней челюсти отсутствие зубов будет бросаться в глаза и восстанавливать его сложнее. Если удается репонировать, вернуть фрагменты челюсти на место, эти зубы нужно оставлять.

15. Классификация, клиника, лечение переломов альвеолярных отростков?

Особенности перелома альвеолярного отростка или части

• 
  Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем альвеолярная часть нч
  
• 
  Альвеолярный отросток чаще ломается во фронтальном отделе, чем в боковом:
  
• 
  Отломки смещаются по направлению действующей силы
  
• 
  При удалении третьего моляра ВЧ возможен откорм части бугра ВЧ;
  
• 
  При переломе бокового участка альвеолярного отростка возможен отлом дна ВЧП;
  
• 
  Линия перелома может проходить через корни зубов либо выше них на ВЧ и ниже но НЧ,
  

Классификация по К.С.Ядровой

• 
  Частичный
  
• 
  Неполный
  
• 
  Полный
  
• 
  Оскольчатый
  
• 
  С дефектом кости
  
• 
  Со смещением/без смещения
  
• 
  Классификация(К.С.Ядрова)
  

Частичный - щель перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка. При этом возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок. Смещения отломков не происходит

Неполный - щель перелома в виде трещины проходит через всю толщину альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество. Смещение отломков не происходит.

Полный - две вертикальные щели перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка.

Оскольчатый - щели пересекаются в нескольких направлениях.

С дефектом кости - происходит отрыв сломанной части альвеолярного отростка.

Перелом альвеолярного отростка часто сопровождается переломом или вывихом зубов.

Щель перелома

Чаще имеет аркообразную форму. Начинается от гребня альвеолярного отростка в межзубном промежутке, поднимается вверх( на верхней) или вниз (на нижней) челюсти, идет горизонтально вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка.

Клиника

Жалобы:

• 
  Кровотечение изо рта;
  
• 
  Боль в области ВЧ или НМ, при смыкании зубов;
  
• 
  Невозможность сомкнуть все зубы (при смыкании челюстей в контакт входят только зубы сместившегося отломка);
  

Объективно:

• 
  На коже определяются ссадины, раны, гематомы,
  
• 
  Выраженный отек мягких тканей приротовой области или области щеки,
  
• 
  Рот полуоткрыт,
  
• 
  На СО губ или щек рвано-ушибленные раны
  
• 
  Кровоизлияние по переходной складке;
  
• 
  перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, болезненна
  

Диагностика

• 
  Рентгенография
  
• 
  KT 
  
• 
  ЭОД
  

Лечение

Обезболивание;

Репозиция отломков;

Иммобилизация гладкой шиной- скобой на 5-7 недель, с каждой стороны от перелома не менее 2-3 устойчивых зубов (Рис. 4); Подбородочная праща;

При полном отрыве отломка острые края кости сглаживают фрезой, а СО ушивают над костной раной; Если щель перелома проходит через корни зубов, то отломок удаляют.

16. Классификация, клиника переломов скуловой кости. Способы репозиции и фиксации скуловой кости.

КЛАССИФИКАЦИЯ:



МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕЛОМОВ:

• 
  Перегиб
  
• 
  Реже сдвиг
  

Жалобы:

• 
  Болезненное открывание рта (иногда ограниченное)
  
• 
  Анемия кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа,
  
• 
  Кровотечение из носа(при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи)
  
• 
  Иногда диплопия
  

Внешний осмотр :

• 
  Деформация лица(западение тк за счет смещения отломков)
  
• 
  Кровоизлияние в тк подглазничной области верхнечелюстного угла глазницы, нижнего века и конъюктивы
  
• 
  Ограничение открывание рта и боковых движений н/ч
  
• 
  Возможна диплопия
  
• 
  Анестезия в зоне иннервации подглазничного нерва
  

Пальпация:

В области подглазничного края и верхнечелюстного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости

Осмотр полости рта:

Мб кровоизлияние в СО верхней переходной складки. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук.

ПЕРЕЛОМ СКУЛОВОЙ ДУГИ

При переломе скуловой кости отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад, реже-вверх, внутрь и назад. Возможен поворот по оси.

Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отрост височной кости.

Жалобы

• 
  Боли в области СД;
  
• 
  Ограничение раскрывание рта и невозможности полноценного приема пищи;
  
• 
  Головные боли;
  
• 
  Головокружение (черепно-мозговая травма);
  
• 
  Изменение контуров лица (деформация или уплощение).
  

Внешний осмотр:

• 
  Асимметрия лица(за счет западения мягких тк)
  
• 
  Ограничение откр рта
  
• 
  Пальпаторно в обл скуловой дуги со стороны повреждения отмечается изменение ее контуров, западение
  
• 
  Боли при надавливании, иногда подвижность и крепитация отломков
  

Дополнительные методы диагностики

Рентгенологические снимки выполняются в двух проекциях: аксиальной (видно изображение скуловых дуг с обеих сторон) и носо-подбородочная (ясное изображение нижнего края глазницы, гайморовой полости, области подглазничного отверстия и скуловых костей). Также в проксиальной поверхности. В крайних случаях КТ. Определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краев глазницы, целости височного отростка скуловой кости.

Алгоритм описания строится на следующих моментах:



Лечение

При свежих и без смещения возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2д после травмы. Рекомендуется жидкая по консистенции пища, ограничение открывания рта в течение 10-12д.

Показания к репозиции отломков:

• 
  Ограниченное открывание рта
  
• 
  Нарушение боковых движений Н/Ч
  
• 
  Эстетический недостаток(деформация лица)
  
• 
  Потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов
  
• 
  Диплопия
  

Вправление отломков может быть проведено неоперативным(без разреза тканей) и оперативным методами(путем рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков). При многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить.



Методы и способы:

!!Метод КИН: внутриротовой способ: производится разрез в верхнезаднем отделе свода преддверия рта (позади скулоальвеолярного гребня), через который вводится короткий и прочный элеватор и продвигается под смещенную скуловую кость и энергичным движением вверх и наружу кость репонируется в правильное положение.

Метод Виеледжа: после проведения анестезии пальцем прощупывают сместившиеся отломки, под которые подводят шпатель или лопаточку. Буяльского или реберный элеватор, обернутые марлей. Затем рычагообразным движением принимают отломки и устанавливают их в правильное положение.

Карапетян: предложил элеватор для вправления скуловой кости по этому методу.

Способ Дюшанжа: внеротовой способ. Проводится щипцами Дюшанжа (острые щипцы, пулевые щипцы). Для вправления применяются специальные щипцы, снабженные щечками с острыми зубцами. Зубцами через кожу захватывают скуловую кость и вправляют её. ee. Данный метод может применяться при свежих переломах, когда скуловая кость подвижна и удерживается после репозиции. Вместо щипцов Дюшанжа можно щипцы Чхолария, «пулевые щипцы» или щипцы Ходоровича- Бариновой.

Способ Джиллес и Кильнер: Вправление со стороны височной области. Применяется элеватор, который подводится к смещенной скуловой кости через небольшой разрез в височной области. Под элеватор подкладывается марлевый валик, после чего рычагообразным движением репонирует кость или дуга. Необходимо отметить, что данный метод более травматичен, чем метод Лимберга, так как возникает необходимость рассечения кожи, височно фасции и расслоения височной мышцы для подведения элеватора.

Способ Казанян:  Для того чтобы зафиксировать скуловую кость, выполняется разрез в области нижнего края нижнего века, обнажается скуловая часть нижнеорбитального края. Через отверстие, просверленное в кости, проводится тонкая проволока, за которую проводится эластичное вытяжение к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.

Метод Шинбарева: При одиночном переломе скуловой дуги крючок вводят строго по её нижнему краю в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от вправления скуловой кости. На кожу накладывают шов. Больному рекомендуют соблюдать щадящую диету. Необходимо избегать давления на репонированные отломки.

!!Способ Лимберга: внеротовой способ. Вправление при помощи однозубого крючка. Показан при закрытых переломах СК или дуги. После проведения анестезии выполняются разрез-прокол под скуловой костью. Крючок проводят под сместившуюся кость и энергичным движением поднимают кверху до ощущения щелчка. Рану зашивают.

Метод Брагина: двузубый крючок с отверстиями на нем. Через эти отверстия можно провести лигатуру под отломки и фиксировать их к наружной шине.

Способ Казаньяна и Конверса: проведение гайморотомии на стороне перелома, ревизии гайморовой пазухи, репозиции скуловой кости, а при необходимости нижней стенки орбиты и удержании их на тампоне в течение 2х н. Тампон извлекают из гайморовой пазухи через соустье, наложение в нижний носовой ход. Для тампонады наиболее часто применялась йодоформная марля в виде тонкой турунды, туго набивался, которая может находиться в пазухе 14-20д(чтобы произошло рубцовое сращение) . не вызывая выраженных явлений воспаления. (Если йодоформа немного, он начнет закисать, разлагаться, если много, то жалуются на головную боль, поднимается температура)

Метод Дубова: считай тоже самое, только был позже, но чуваки сверху были раньше(К и К). Томпонируем пазуху и приподнять нижнюю стенку орбиты (если визуально определяли смещения глазного яблока вниз).

Остеосинтез:

• 
  по Джилл: проводятся 2 доп разреза в области скуло-лобного и скуловерхнечелюстных швов. По обе стороны от места перелома делают бором по одному отверстию. В них вводят стальную проволоку, стнув концы продетой проволоки достигают сближения отломков и плотного их контакта.
  
• 
  По Адамс: фиксировали скуловую кость при помощи проволочных швов в области нижнеорбитального и скулолобного сочленения.
  
• 
  титановыми минипластинами и микропластинами. (через силу скуловой кости проводят спицу..)
  
• 
  фиксаторами с эффектом памяти формы
  

Метод Матас- Берини: Используется проволочная петля для вправления отломков скуловой дуги. С помощью большой изогнутой иглы тонкую проволоку проводят через толщу сухожилия височной мышцы над скуловой дугой. Образованную проволочную петлю подтягивают кнаружи, репонируют отломки скуловой дуги и удерживают их в правильном положении. ПЛЮСЫ: нет рубцов на коже. МИНУС: инфицирование ротовую жидкость с развитием воспалительных осложнений. Возникнуть может рубец и поэтому открывание рта огранич.

Фиксация по Бьорок: при многооскольчатом переломе отломки можно закрепить с помощью пластинки из быстротвердеющей пластмассы шириной 1,5 см и длиной. Далее снаружи проводят полиамидную нить под каждый фрагмент, концы которых завязывают под пластинкой. Между кожей и пластинкой подкладывают йодоформную салфетку (для профилактики пролежней)

 Наложение проволочного шва на отломки скуловой дуги показано тогда, когда другие методы оказываются неэффективны. Производят разрез по нижнему краю скуловой дуги длиной 2 см. Скелетируют ее поврежденные участки. На концах отломков проделывают по одному отверстию небольшим бором. С помощью полиамидной нити отломки соединяют и придают им правильное положение. Концы нити завязывают, рану ушивают наглухо.

17. Классификация, механизмы неогнестрельных переломов нижней челюсти? Факторы, обусловливающие направление и характер смещения отломков при переломах нижней челюсти?

Классификация переломов нижней челюсти

по Кабакову и Малышеву.

По локализации:

1. Переломы тела челюсти;

- с наличием зуба в щели перелома;

- с отсутствием зуба в щели перелома;

2. Переломы ветви нижней челюсти;

- собственно ветви;

- венечного отростка;

- мыщелкового отростка: основания, шейки, головки;


По характеру перелома:

1. Без смещения отломков, со смещением отломков;

2. Линейные, оскольчатые;


Открытый перелом - есть сообщение с внешней средой, разрыв слизистой оболочки, раны.

Открытый бывает и без повреждения слизистой, слизистой спаяна с интимой и надкостницы, а дальше кость т.е. Нет подслизистой.

Если перелом нижней челюсти, надкостница ломается. Там и слизистая и интима тоже разрывается.




Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которое превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический. Если перелом возникает вместе приложения силы его называют прямой, если на некотором удалении от места удара то непрямой или отраженный.


В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на:

- Продольные;

- Поперечные;

- Косой;

- Зигзагообразный;

- Крупнооскольчатый;

- Мелкооскольчатый;

По количеству выделяют:

- Одиночные;

- Двойные;

- Множественные;


По расположению:

- Односторонние;

- Двустронние;


Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:

- Переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка);

- Переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра);

- Перелом в области угла (участок между зубного промежутка между вторым и третьим моляром и лункой третьего моляра);


Механизм переломов нижней челюсти.

Выделяют 4 механизма:

- Перегиб;

- Сдвиг;

- Сжатие;

- Отрыв;


Схема механизмов переломов нижней челюсти

(по Вассмунду).

А) 1 - Прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти;

2 - Двойной непрямой перелом вследствие перегибом в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка;

3 - Непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка;

4 - Двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой)и подбородка справа;

5 - двусторонний непрямой перелом перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков;

Б) 1 - Перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига;

2 - Перелом ветви вследствие сжжатия;

3 - Перелом венечного отростка вследствие отрыва;



Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков: мыщелковый отросток, угол челюсти, ментальное отверстие, клык. В этих “слабых местах” она ломается из-за перегиба. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой - если сила приложена на значительной площади костной ткани.