Госпитальная хирургия. 1. Неопухолевые заболевания тонкой, толстой и прямой кишки
 Скачать 278.01 Kb.
|
|
Тема 8 Острые тромбозы и эмболии аорты и ее ветвей Пациент 68 лет, страдающий длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 2 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. При осмотре левая кисть синюшная, холодная на ощупь, артериальная пульсация на левой конечности определяется в в/3 плеча (дистальнее нет). Движения и чувствительность в суставах левой кисти ограничены. Ds: Эмболия левой плечевой артерии, острая артериальная недостаточность левой верхней конечности II "A” ст. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае есть: Экстренная операция - эмболэктомия из плечевой артерии; Пациент 72 лет, доставлен в хирургический санпропускник с жалобами на выраженные боли в обеих нижних конечностях в покое, резкое похолодание дистальных отделов конечностей, отсутствие движений и чувствительности в обеих ногах до уровня коленных суставов. В/описанные жалобы беспокоят в течение 24 часов. При осмотре имеет место мраморно-синюшная окраска ног до в/3 обоих бёдер, артериальная пульсация на обеих ногах не определяется на всём протяжении конечностей. Активные и пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов. Наиболее вероятным диагнозом у данного пациента является: Эмболия бифуркации аорты, ОАН обеих ног III «Б» степени. У пациента 65 лет, постепенно в течение 12 часов развилась клиника острой ишемии правой нижней конечности 2 «А» степени. В течение последних 5 лет пациент предъявлял жалобы на боли в правой икроножной мышце при ходьбе менее 50 метров. При осмотре кожа правой ноги бледно-синюшная, прохладная на ощупь в дистальных отделах. Активные движения и чувствительность в голеностопном суставе и суставах стопы ограничены. Артериальная пульсация на левой ноге определяется под паховой складкой (дистальнее отсутствует), справа - сохранена в поколенной ямке и проксимальнее. Что наиболее чётко свидетельствует в пользу острого тромбоза левой бедренной артерии, а не эмболии? Наличие в анамнезе болей в левой икроножной мышце при ходьбе менее 50 метров, а также постепенное развитие заболевания; Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту с диагнозом: тромбоз левой бедренной артерии на фоне облитерирующего атеросклероза, ОАН левой ноги 2 «А» степени? Дуплексное сканирование, бедренная ангиография При дуплексном сканировании у пациента 62 лет выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии на фоне атеросклеротического поражения проксимальной и средней порций подколенной артерии, при интактных дистальной порции подколенной и всех берцовых артерий. ОАН конечности 2 «Б» ст. Наиболее адекватным методом лечения данного пациента есть: Бедренно-подколенное шунтирование У пациента 75 лет на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей развился тромбоз берцовых артерий левой ноги с развитием острой артериальной недостаточности конечности 1 «Б» степени. Наиболее оптимальной лечебной тактикой есть: Регионарный тромболизис Какая самая частая причина тромбоза мезентериальных сосудов? Атеросклероз К тромболитическим препаратам относятся все кроме: Гепарина Пациент 65 лет, на 2-е сутки после тромбэктомии из правой поверхностной бедренной артерии, стал предъявлять жалобы на боли в правой стопе в покое, онемение, похолодание дистальных отделов конечности. Ухудшение состояния больного вероятнее всего связано с: Ретромбозом правой бедренной артерии Наиболее серьёзным осложнением после эмболэктомии из бифуркации брюшной аорты есть: Острая почечная недостаточность Больной 53 лет, жалуется на боли в бедрах и голенях при ходьбе на расстояние 70-100 м. При объективном обследовании выявлено отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей. Диагноз: Атеросклеротическая окклюзия бифуркации брюшной аорты. Вопрос. Критерием для определения показаний к оперативному лечению при окклюзии брюшной аорты являются появление перемежающейся хромоты при ходьбе на расстоянии: менее 200 м ЗАДАЧА №2 Больной 75 лет, жалуется на периодические головные боли, шум в правой половине головы, снижение зрения, больше на правой глаз, периодическое онемение левой руки. При ультразвуковом исследовании диагностировано антеросклеротическое сужение правой внутренней сонной артерии на 78%, левой 55%. Вопрос: Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий позволяет: определить состояние стенки сонной артерии выявить наличие бляшки в области бифуркации сонной артерии произвести запись спектра кровотока из любой точки сонной артерии и оценить объемный кровоток определить степень стеноза сонных артерий все перечисленное ЗАДАЧА №3 Больной 61 года, жалуется на боли в животе, связанные с приемом пищи, запоры, вздутие живота. Болеет 7 лет. За это время похудел на 20 кг. Многократно обследовался амбулаторно и стационарно. Диагностирован хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. холецистит. При ангиографическом исследовании выявлен стеноз чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Диагноз: Синдром хронической абдоминальной ишемии. Вопрос: Синдром хронической абдоминальной ишемии включает: боли в животе после приема пищи, дисфункцию кишечника и снижение веса ЗАДАЧА №4 Больной 56 лет, жалуется на периодические боли в эпигастральной области, возникающие через 15-20 минут после еды, из-за чего вынужден ограничивать себя в пище, вздутие живота, запоры, исхудание. При аортографии в боковой проекции выявлено сужение верхней брыжеечной артерии на расстоянии 2 см от устья.Диагноз: Синдром хронической абдоминальной ишемии, брыжеечная форма. Вопрос: Синдром хронической абдоминальной ишемии могут вызвать следующие заболевания висцеральных артерий: экстравазальная компрессия неспецифический аортоартериит гипоплазия висцеральных артерий все перечисленное ЗАДАЧА №5 Больной 28 лет, жалуется на постоянные интенсивные боли в правой ноге, лишающие больного сна. Страдает с 20-летнего возраста. Почти ежегодно, чаще осенью, бывают обострение болезни. На левой ноге ампутированы I и II палец. Пальцы правой стопы синюшны, стопа отечна. Диагноз: Облитерирующий тромбангиит правой ноги IV ст., левой - II ст. Вопрос. При облитерирующем эндартериите (тромбангиите) нижних конечностей характерно поражение: артерий голени и стопы ЗАДАЧА №6 Больной 32 лет, жалуется на постоянные интенсивные боли в правой ноге, лишающие больного сна. Страдает с 20-летнего возраста. Почти ежегодно, чаще осенью, бывают обострение болезни. На левой ноге ампутированы I и II палец. Пальцы правой стопы синюшны, стопа отечна. Диагноз: Облитерирующий тромбангиит правой ноги IV ст., левой - II ст. Вопрос: Для облитерирующего тромбангиита характерно: воспалительный характер поражения артерий и вен ЗАДАЧА №7 Больной 27 лет, жалуется на постоянные боли в левой стопе, лишающие больного сна. Спит сидя. Заболел 2 месяца назад после отморожения. Курит с 13 летнего возраста. Объективно: левая стопа отечна, прохладная, ногтевая фаланга I пальца непротезирована. Пульс на артериях левой стопы и правой тыльной отсутствует. На подколенных и бедренных артериях сохранен. Сосудистых шумов нет. Диагноз: Облитерирующий эндартериит левой ноги IV ст., правой - I ст. Вопрос. Дифференциальную диагностику облитерирующего эндартериита следует проводить с: облитерирующим атеросклерозом неспецифическим аортоартериитом васкулитом периферическим невритом всем перечисленным ЗАДАЧА № 8 У больного 61 года, страдающего синдромом хронической абдоминальной ишемии, внезапно состояние резко ухудшилось, боль в животе стала постоянной и очень интенсивной. Врачом скорой помощи доставлен в хирургическое отделение, где после кратковременного обследования поставлен диагноз: Острый тромбоз верхней брыжеечной артерии. Вопрос. При острых нарушениях мезентериального кровообращения в клинической картине возможны: кровь в кале отсутствие перистальтики нарушения эвакуаторной функции кишечника боли в животе, тошнота и рвота все перечисленные ЗАДАЧА №9 Больной 68 лет, страдающий гипертонической болезнью II ст., жалуется на постоянные боли в поясничной области слева. При объективном исследовании в мезогастрии слева от пупка пальпируется пульсирующее образование с четкими контурами 6 х 8 см. Над которым выслушивается слабый систолический шум. Диагноз: Атеросклеротическая аневризма инфраренального отдела аорты. Вопрос. Наиболее информативным методом диагностики аневризм брюшной аорты является: ультразвуковое сканирование и аортография ЗАДАЧА №10 Больной 41 года, жалуется на постоянные умеренные боли в животе и поясничной области слева. Страдает гипертонической болезнью. 2 дня назад внезапно возникла острая боль в эпигастральной области, рвота, головокружение, потемнение в глазах, холодный пот. Вызвал врача скорой помощи, который сделал уколы. Больному стало лучше, боль уменьшилась, но не исчезла. Осмотрен участковым терапевтом, который транспортировал больного в сосудистое отделение. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Бледен ЧСС - 80 уд. в мин. АД 120/70 мм рт. ст. В животе по ходу аорты пальпируется пульсирующее образование без четких контуров размером » 15 х 18 см. Над ними слабый систолический шум. В крови анемия. Диагноз: Забрюшинный разрыв атеросклеротической инфраренальной окклюзии брюшной аорты. Вопрос. Дифференциальную диагностику разрыва аневризма брюшной аорты следует проводить с: инфарктом миокарда острым панкреатитом желудочно-кишечным кровотечением расслаивающей аневризмой аорты всем перечисленным Пациент П., 75 лет, поступил в клинику с жалобами на похолодание, чувство «ползания мурашек», онемение левой кисти, пальцев, умеренную боль в левом предплечье, пальцах левой кисти, одышку при физической нагрузке. Местный статус: Кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, левой – бледные. Поверхностная чувствительность пальцев левой кисти снижена, глубокая чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений в пальцах левой кисти сохранен в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних конечностей: справа – определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; слева – определяется в проекции подмышечной, плечевой (усиленная), на нижерасположенных уровнях не определяется. У пациента впервые выявленная фибрилляция предсердий. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является: экстренная операция – эмболэктомия из плечевой артерии У пациента Б., 65 лет, постепенно, в течение 12 часов, развилась клиника острой ишемии правой нижней конечности 2А степени. В течение последних 5 лет пациент предъявлял жалобы на боли в правой икроножной мышце при ходьбе на дистанции менее 50 метров. При осмотре кожа правой ноги бледно-синюшная, прохладная на ощупь в дистальных отделах. Активные движения и чувствительность в голеностопном суставе и суставах стопы ограничены, пассивные движения в полном объеме. Артериальная пульсация на левой ноге определяется под паховой складкой (дистальнее отсутствует), справа – определяется под паховой складкой, в подколенной ямке. Что наиболее четко свидетельствует в пользу острого тромбоза левой бедренной артерии, а не эмболии? отсутствие артериальной пульсации на левой ноге в подколенной ямке и на стопе ограничение активных движений и чувствительности в голеностопном суставе острая артериальная недостаточность левой ноги 2А степени давность ишемии 12 часов ничего из перечисленного У пациента О., 59 лет, развилась клиника острой ишемии левой нижней конечности 3Б степени. В течение последних 5 лет пациент предъявлял жалобы на боли в левой икроножной мышце при ходьбе на дистанции менее 200 метров. При осмотре кожа правой ноги бледно-синюшная, прохладная на ощупь в дистальных отделах. Движения и чувствительность в голеностопном суставе и суставах стопы ограничены, парциальная контрактура в голеностопном суставе. Субфасциальный отек левой голени. Артериальная пульсация на левой ноге определяется под паховой складкой (дистальнее отсутствует), справа – определяется под паховой складкой, в подколенной ямке. Какой манипуляцией рекомендовано дополнять оперативное вмешательство при 3Б степени ишемии конечности в данном случае? фасциотомия мышц голени Пациент Б., 18 лет, поступил в отделении хирургии сосудов в экстренном порядке с ножевым ранением с/3 левого бедра, ишемия 3А степени левой ноги. Давность ранения 1 час. На момент поступления данных за продолжающееся кровотечение нет, рана под повязкой. Кожные покровы обеих ног бледные. Активные движения в левом голеностопном суставе отсутствуют, пассивные движения в полном объеме. Чувствительность слева снижен в стопе. Чувствительность и активные движения пальцами правой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы теплее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц слева болезненная, голень плотная, справа – безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, ЗББА. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о 3А степени ишемии конечности? пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует пальпация икроножных мышц слева болезненная, голень плотная кожа левой ноги прохладная на ощупь давность ишемии менее 3-х часов ничего из перечисленного У пациентки Г., 62 лет, после выполнения стентирования огибающей ветви левой коронарной артерии, появилась умеренная боль в месте пункции, правой кисти и предплечье, их похолодание, слабость в правой кисти. Пациентке выполнено УЗДГ + ДС магистральных артерий левой руки (острый тромбоз плечевой артерии справа, бифуркации плечевой артерии). Кожные покровы левой верхней конечности обычной окраски, правой – бледные. Чувствительность и активные движения пальцами левой кисти сохранены в полном объёме. Поверхностная чувствительность пальцев правой кисти снижена, глубокая чувствительность сохранена. Объем активных движений в суставах правой кисти снижен, пассивных движений – в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних конечностей: слева – определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; справа – определяется в проекции подмышечной, на нижерасположенных уровнях не определяется. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является: экстренная операция – тромбэктомия из плечевой артерии У пациентки Г., 62 лет, после выполнения стентирования огибающей ветви левой коронарной артерии, появилась умеренная боль в месте пункции, правой кисти и предплечье, их похолодание, слабость в правой кисти. Пациентке выполнено УЗДГ + ДС магистральных артерий левой руки (острый тромбоз плечевой артерии справа, бифуркации плечевой артерии). Кожные покровы левой верхней конечности обычной окраски, правой – бледные. Чувствительность и активные движения пальцами левой кисти сохранены в полном объёме. Поверхностная чувствительность пальцев правой кисти снижена, глубокая чувствительность сохранена. Объем активных движений в суставах правой кисти снижен, пассивных движений – в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних конечностей: слева – определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; справа – определяется в проекции подмышечной, на нижерасположенных уровнях не определяется. Оцените степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки: 2А степень При какой степени нарушения артериального кровообращения возможно отсроченное оперативное вмешательство? 2А степень 4 степень 2Б степень 3В степень ничего из перечисленного При дуплексном сканировании у пациента Т., 46 лет, выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы. ОАН правой нижней конечности 3А ст. Также известно, что ствол большой подкожной вены правой ноги имеет диаметр 4-5 мм на всем протяжении. Наиболее адекватным методом лечения данного пациента является: бедренно-подколенное дистальное шунтирование + фасциотомия мышц голени справа Пациентка С., 33 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в левой нижней конечности, 2 суток назад – одышка и сердцебиение. Около 5 часов назад возникла интенсивная боль в левой голени, онемение голени и стопы. Объективно: на правой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Правая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Установлен диагноз: Эмболия правой бедренной артерии. Острая ишемия правой нижней конечности 2Б степень. Острый тромбоз глубокой венозной системы левой нижней конечности. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является: экстренная операция – эмболэктомия из бедренной артерии справа Пациент Р., 68 лет, поступил в отделение хирургии сосудов в экстренном порядке с диагнозом: тромбоз подвздошной артерии слева. ОАН 3В ст. левой нижней конечности. При поступлении пациент предъявляет жалобы на интенсивную боль в левой голени и стопе, отсутствие движений и чувствительности правой ноге. Вышеописанные жалобы отмечает в течение недели. Из анамнеза известно, что около года назад посещал сосудистого хирурга по поводу боли в икроножных мышцах слева на дистанции до 500 метров. Местный статус: кожные покровы левой нижней конечности мраморные. Чувствительность в левое ноге отсутствует. Активных и пассивные движения в суставах левой ноги отсутствуют. Пульсация слева – отсутствует на всех уровнях. |