Экзаменационные ответы по патологии - копия. 1. Определение патологии как науки. Предмет, цели, задачи и структура патологии. Связь с другими медицинскими дисциплинами. Вклад отечественных ученых в развитие общей патологии
 Скачать 0.5 Mb.
|
ПиримидиныУрацил, тимин, цитозин, метил- и оксиметилцитозин играют ключевую роль в обмене и функционировании ДНК, РНК, нуклеотидтрифосфатов и нуклеотид-пирофосфатов. Два последних класса соединений являются поставщиками энергии в ряде метаболических реакций (например, при синтезе липидов и трансмембранном переносе веществ). Пуриновые основанияАденин, гуанин, метиладенин, метилгуанин являются одним из основных компонентов нуклеиновых кислот, составной частью макроэргических соединений — аденинди- и трифосфата, гуанинди- и трифосфата и поставщиком мочевой кислоты — финального метаболита обмена пуринов. Мочевая кислота образуется главным образом в гепатоцитах и энтероцитах с участием ксантиноксидазы, а разрушается в кишечнике при участии бактерий с образованием глиоксалевой кислоты и аммиака. При неправильном, несбалансированном питании с дефицитом незаменимых аминокислот возможно появление следующих общих симптомов: • нарушение роста и развития детей; • низкая масса тела; • плохой аппетит, низкое усвоение белка пищи. При дефиците какой-либо определенной аминокислоты развиваются специфические проявления ее недостаточности. Недостаток фенилаланина вызывает понижение функции щитовидной железы (гипотиреоз). Отсутствие триптофана проявляется в анемии, пеллагре, помутнении роговицы, катаракте. Дефицит метионина ведет к ожирению, гипокортицизму, нарушению холестеринового обмена. Неблагоприятно влияет на организм и избыток определенных аминокислот. Во всех подобных случаях отмечаются: • ухудшение аппетита; • снижение массы тела; • нарушение вкуса; • нарушение питания органов и тканей. При нарушении переваривания белков и всасывания аминокислот отмечается: • снижение массы тела; • интоксикация организма за счет нарушенного переваривания белков с выделением ядовитых веществ (индол, скатол, фенол и др.); • недостаточное расщепление белков мышечных волокон и др. Симптомы подагры появляются приступообразно. Среди полного здоровья появляются резкие боли в I плюснефаланговом суставе. Сустав опухает, кожа над ним краснеет, его функция нарушается. Температура тела при этом повышается до 38—39 °С. Со временем у больных развивается подагрический полиартрит. Специфическим признаком подагры являются тофусы (подагрические узлы) на ушных раковинах, локтях, стопах, пальцах кистей, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Узелки имеют желтоватый цвет. При приступах их содержимое разживается и может выделяться через свищи. Это заболевание характеризуется также увеличением выделения с мочой кристаллов уратов(уратных камней). Отмечен положительный лечебный эффект от применения препаратов лития , уменьшающих образование кристаллов и камней . 90. Изменение общего количества циркулирующей крови (ОЦК). Патология эритрона. Эритропоэз в норме и патологии (неэффективный, терминальный). Для нормального кровоснабжения органов и тканей, поддержания постоянства АД необходимо определенное соотношение между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и общей емкостью всей сосудистой системы. Это соответствие достигается при помощи ряда нервных и гуморальных регуляторных механизмов. Рассмотрим реакции организма на уменьшение ОЦК при кровопотере. В подобных случаях приток крови к сердцу уменьшается и уровень АД снижается. В ответ на это возникают реакции, направленные на восстановление нормального уровня АД. Прежде всего происходит рефлекторное сужение артерий. Кроме того, при кровопотере наблюдается рефлекторное усиление секреции сосудосуживающих гормонов: адреналина — мозговым слоем надпочечников и вазопрессина — задней долей гипофиза, а усиление секреции этих веществ приводит к сужению артериол. О важной роли адреналина и вазопрессина в поддержании АД при кровопотере свидетельствует тот факт, что смерть при потере крови наступает раньше, чем после удаления гипофиза и надпочечников. Помимо симпатоадреналовых влияний и действия вазопрессина, в поддержании АД и ОЦК на нормальном уровне при кровопотере, особенно в поздние сроки, участвует система ренин—ангиотензин—альдостерон. Возникающее после кровопотери снижение кровотока в почках приводит к усиленному выходу ренина и большему, чем в норме, образованию ангиотензина II, который поддерживает АД. Кроме того, ангиотензин II стимулирует выход из коркового вещества надпочечников альдостерона, который, во-первых, способствует поддержанию АД за счет увеличения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, а во-вторых, усиливает реабсорбцию в почках натрия. Задержка натрия является важным фактором увеличения реабсорбции воды в почках и восстановления ОЦК. Понятие «эритрон» введено английским терапевтом Каслом для обозначения массы эритроцитов, находящихся в циркулирующей крови, в кровяных депо и костном мозге. Принципиальная разница между эритроном и другими тканями организма заключается в том, что разрушение эритроцитов осуществляется преимущественно макрофагами за счет процесса, получившего наименование «эритрофагоцитоз». Образующиеся при этом продукты разрушения и в первую очередь железо используются на построение новых клеток. Таким образом, эритрон является замкнутой системой, в которой в условиях нормы количество разрушающихся эритроцитов соответствует числу вновь образовавшихся. Развитие эритроцитов происходит в замкнутых капиллярах красного костного мозга. Как только эритроцит достигает стадии ретикулоцита, он растягивает стенку капилляра, благодаря чему сосуд раскрывается и ретикулоцит вымывается в кровоток, где и превращается за 35—45 ч в молодой эритроцит — нормоцит. В норме в крови содержится не более 1—2% ретикулоцитов. В кровотоке эритроциты живут 80—120 дней. Продолжительность жизни эритроцитов у мужчин несколько больше, чем у женщин. Особо важную роль в регуляции эритропоэза играют специфические вещества, получившие наименование «эритропоэтины». Эритропоэтины оказывают действие непосредственно на клетки-предшественники эритроидного ряда (КОЕ-Э – колониеобразующая единица эритроцитарная). Функции эритропоэтинов сводятся к следующему: 1) ускорение и усиление перехода стволовых клеток костного мозга в эритробласты; 2) увеличение числа митозов клеток эритроидного ряда; 3) исключение одного или нескольких циклов митотических делений; 4) ускорение созревания неделящихся клеток — нормобластов, ретикулоцитов. Нарушение регуляции эритропоэза может привести к уменьшению образования эритроцитов, например при хронической почечной недостаточности, когда снижается продукция эритропоэтинов, о образуются и задерживаются в организме ингибиторы эритропоэза. В случае патологии иммунной системы могут возникать антитела протв эритропоэтинов. Т лимфоциты могут направить дифференцировку стволовых клеток на путь лейкопоэза, уменьшив за счет этого эритропоэз. (при сепсисе, тяжелых гнойных процессах) Неэффективный эритропоэз. Неэффективный эрит-ропоэз обусловлен тем, что часть эритробластов костного мозга вследствие тех или иных причин не закончили свой цикл дифференцировки до эритроцита и разрушились в костном мозге. В более широком смысле термином неэффективный эритропоэз обозначают, кроме внутрикостно-мозгового разрушения ядросодержащих эритроидных предшественников, еще и продукцию функционально неполноценных эритроцитов. Количество эритроидных клеток, созревающее до стадии эритроцита, характеризует величину эффективного эритро-поэза. Определенное значение для оценки степени неэффективности эритропоэза имеет подсчет числа ретикулоцитов периферической крови. При увеличении числа эритроидных клеток в костном мозге, наличии анемии и отсутствии ретикулоцитов в периферической крови можно с уверенностью констатировать, что имеет место выраженный неэффективный эритропоэз. Кроме «нормально» развивающейся популяции в костном мозге содержится также быстро созревающая популяция эритроцитов (терминальный эритропоэз). . Существование этой быстро созревающей популяции - объясняется тем, что часть ранних полихроматофильных нормоцитов может иметь повышенную скорость образования гемоглобина. В результате этого клетка накапливает критическое количество гемоглобина, при котором она теряет способность к делению, до наступления митоза. Такие тетраплоидные нормоциты без деления проходят фазы среднего и позднего полихроматофильных нормоцитов, фазу оксифильного нормоцита и после денуклеации превращаются в крупные ретикулоциты, в результате созревания которых образуются макроэритроциты. Содержание гемоглобина может достигать критического уровня также и в некоторых базофильных нормоцитах. Процесс образования эритроцитов в организме, протекающий в кроветворной ткани костного мозга, называется эритропоэзом. Неэффективный эритропоэз. Неэффективный эрит-ропоэз обусловлен тем, что часть эритробластов костного мозга вследствие тех или иных причин не закончили свой цикл дифференцировки до эритроцита и разрушились в костном мозге. В более широком смысле термином неэффективный эритропоэз обозначают, кроме внутрикостно-мозгового разрушения ядросодержащих эритроидных предшественников, еще и продукцию функционально неполноценных эритроцитов. Количество эритроидных клеток, созревающее до стадии эритроцита, характеризует величину эффективного эритро-поэза. 91. Посттеморрагический синдром. Стадии компенсации и декомпенсации. Динамика изменений картины крови после кровопотери. Постгеморрагическая анемия — железодефицитная анемия, которая развивается после кровопотери. Постгеморрагические анемии подразделяются на острые и хроническкие. Острая постгеморрагическая анемия развивается после обильных, остро возникающих кровотечений. Хронические постгеморрагические анемии развиваются после длительных необильных кровотечений. Хронические постгеморрагические анемии Являются частным вариантом железодефицитных анемий. Связаны с нарастающим дефицитом железа в организме вследствие длительных, часто повторяющихся кровотечений в результате разрыва стенок сосудов (при инфильтрации в них опухолевых клеток, венозном застое крови, экстрамедуллярном кроветворении, язвенных процессах в стенке желудка, кишечника, коже, подкожной клетчатке), эндокринопатии (дисгормональная аменорея), расстройств гемостаза (нарушение его сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного механизмов при геморрагических диатезах). Приводят к истощению запасов железа в организме, снижению регенераторной способности костного мозга. У больного отмечаются слабость, быстрая утомляемость, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, звон или шум в ушах, головокружение, одышка, сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке, так называемые анемические шумы, выслушиваемые над областью сердца и яремной веной. Картина крови характеризуется гипохромией, микроцитозом, низким цветовым показателем (0,6 - 0,4), морфологическими изменениями эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия. Костный мозг плоских костей обычного вида. В костном мозге трубчатых костей наблюдаются выраженные в той или иной степени явления регенерации и превращения жирового костного мозга в красный. Нередко отмечаются множественные очаги внекостномозгового кроветворения. В связи с хронической кровопотерей возникает гипоксия тканей и органов. Острые постгеморрагические анемии Развиваются вследствие травм, сопровождающихся нарушением целостности кровеносных сосудов, кровотечений из внутренних органов, чаще при поражении желудочно-кишечного тракта, матки, легких, полостей сердца, после острой кровопотери при осложнениях беременности и родов. Чем крупнее калибр пораженного сосуда и чем ближе к сердцу он расположен тем опаснее для жизни кровотечение. Так, при разрыве дуги аорты достаточно потерять менее 1 л крови, чтобы наступила смерть в связи с резким падением артериального давления и дефицитом наполнения полостей сердца. Смерть в таких случаях наступает прежде, чем происходит обескровливание органов, и при вскрытии трупов умерших анемизация органов малозаметна. При кровотечениях из сосудов мелкого калибра смерть обычно наступает при потере более половины общего количества крови. Если кровотечение оказалось несмертельным, то кровопотеря возмещается благодаря регенераторным процессам в костном мозге. При острой кровопотере (1000 мл и более) в течение короткого времени на первое место выступают признаки коллапса и шока. Клиническая картина такой анемии характеризуется бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабостью, головокружением, шумом в ушах, холодным липким потом, резким снижением АД и температуры тела, частым пульсом слабого наполнения (нитевидным), возбуждением, сменяющимся обморочным состоянием, иногда рвотой, цианозом, судорогами. Происходит потеря значительного количества железа (500 мг и более). Диагноз обычно не труден, кроме случаев анемии, обусловленной внутренним кровотечением. В периферической крови выявляется стадийный характер изменений гематологических показателей. В первые часы и сутки в организме отмечается эквивалентное уменьшение общего содержания форменных элементов и плазмы крови. В связи с этим гематокрит, число эритроцитов и уровень гемоглобина в единице объема крови остаются в рамках нормальных диапазонов. Снижен лишь показатель объема циркулирующих эритроцитов. Через 2 - 3 дня после кровопотери отмечается уменьшение уровня гемоглобина, числа эритроцитов в единице объема крови, а также гематокрита. Эти изменения являются результатом уменьшения количества жидкости, выводимой почками, снижения транспорта в сосуды межтканевой жидкости и лимфы. Цветовой показатель остается нормальным в связи с тем, что в крови циркулируют зрелые эритроциты, находившиеся в сосудистом русле до кровопотери. Общее содержание тромбоцитов и их число в единице объема крови обычно снижены в результате соответственно их потребления в процессе тромбообразования и гемодилюции (разбавление крови тканевой жидкостью). Общее количество лейкоцитов и содержание в единице объема крови также уменьшены как в связи с потерей в результате кровотечения, так и в связи с гемодилюцией. Примерно через 4 - 5 дней после кровотечения в крови обнаруживается большое число молодых клеток эритроцитарного ростка гемопоэза: полихроматофильных и оксифильных эритроцитов. Число ретикулоцитов также значительно увеличивается (регенераторная и гиперрегенераторная анемия). Цветовой показатель ниже 0,85 (гипохромия эритроцитов) в связи с тем, что скорость синтеза гемоглобина отстает от темпа пролиферации клеток эритрона. В костном мозге в это время выявляются признаки интенсификации эритропоэза: увеличивается количество эритробластов, различных форм нормобластов, а также ретикулоцитов (костномозговая компенсация кровопотери). Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Лечение состоит в возмещении кровопотери. Больному переливают кровь, вводят такие кровезаменители, как полиглюкин, раствор альбумина, а также солевые растворы, их объем зависит от величины кровопотери. При развитии дефицита железа назначают препараты железа. Прогноз зависит от длительности кровотечения, объема утраченной крови, компенсаторных процессов организма и регенераторной способности костного мозга. Патогенез При быстрой кровопотере уменьшается объём циркулирующей крови (олигемическая фаза). В ответ на уменьшение объёма циркулирующей крови возникает компенсаторная реакция : возбуждение симпатического отдела нервной системы и рефлекторный спазм сосудов, артериально-венозное шунтирование, что первоначально способствует поддержанию артериального давления, адекватному венозному притоку и сердечному выбросу. Пульс ускорен и ослаблен. Максимально сужены сосуды в коже и мышцах, минимально — сосуды мозга, коронарные, что обеспечивает лучшее кровоснабжение жизненно-важных органов. С продолжением процесса начинаются явления постгеморрагического шока. Этиология травмы геморрагические заболевания (тромбоцитопатии, коагулопатии, ДВС-синдром, геморрагический васкулит, лейкозы, апластические анемии, дизовариальные меноррагии у девушек). Клиника При постгеморрагической анемии клинически на первый план выходят явления острой сосудистой недостаточности вследствие резкого опустошения сосудистого русла (гиповолемии): — это сердцебиение, одышка, ортостатический коллапс). Тяжесть состояния определяется не только количеством, но и скоростью кровопотери. Наблюдается снижение диуреза соответственно степени кровопотери. Уровень гемоглобина и количество эритроцитов не являются надежным критерием степени кровопотери. В первые минуты содержание Hb из-за уменьшения ОЦК может быть даже высоким. При поступлении тканевой жидкости в сосудистое русло эти показатели снижаются даже при прекращении кровотечения. Цветовой показатель, как правило, нормален, так как происходит одновременная потеря и эритроцитов и железа, то есть анемия нормохромная. На вторые сутки увеличивается количество ретикулоцитов, достигающее максимума на 4 — 7 день, то есть анемия является гиперрегенераторной. Диагностика В диагностике постгеморрагической анемии учитывают сведения о произошедшей острой кровопотере при внешнем кровотечении; в случае массивного внутреннего кровотечения диагноз основывается на клинических признаках в сочетании с лабораторными пробами (Грегерсена, Вебера), повышении уровня остаточного азота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При внешнем кровотечении диагноз поставить несложно. При внутреннем кровотечении из органа надо исключать коллапс иного генеза. 92. Анемия: определение понятия. Принципы классификации анемий. Состояние эритропоэза, изменение цветового показателя и количества ретикулоцитов при основных видах анемий. Механизм наблюдаемых изменений. Анемии-клинико-гематологический синдром , характеризующийся уменьшением общего количества гемоглобина в организме и как правило содержания эритроцитов в единице объёма или общем объёме крови. Гематологические проявления : анемии сопровождаются не только количественными, но и качественными изменениями гемоглобина и эритроцитов( их вида, размеров, формы, окраски). Основные клинические проявления(симптомы): бледность (при спазме сосудов) или синюшность ( в силу увеличения количества восстановленного гемоглобина) кожных покровов и видимых слизистых оболочек , общая слабость, быстрая физическая и умственная утомляемость , одышка , тахикардия , увеличение МОК, сердцебиение, боли в области сердца, повышенная раздражительность ,головокружение, головные боли, судороги. Классификация анемий основана на патогенетических признаках с учётом важнейших этиологических факторов, морфологических изменений эритроцитов , способностей кроветворной ткани к регенерации и восстановлению количества эритроцитов и гемоглобна в крови. Различают следующие основные виды анемий: по происхождению: первичные и вторичные, наследственные и приобретенные; по этиологии: травматические (механические, термические), токсические(яды растений, животных, химических веществ- кислот, щелочей, солей) , инфекционные( вирусные, бактериальные); по патогенезу: постгеморрагические (острые и хронические), гемолитические( наследственные и приобретённые); по цветовому показателю: нормо-, гипер-, гипо- и арегенераторные; по степени тяжести: легкой, средней, тяжёлой степени; по способности к обратимости: обратимые и необратимые. показателюЦветовой показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме он равен 0,85 — 1,15. В зависимости от него различают такие анемии:Гипохромные — ЦП ниже 0,85: железодефицитная анемия талассемии Нормохромные — ЦП в норме: гемолитические анемии (когда скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их продукции)постгеморрагическая (как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния)неопластические заболевания костного мозга апластические анемиивне костномозговые опухоли анемии вследствие снижения выработки эритропоэтина Гиперхромные — ЦП выше 1,15: витамин B12-дефицитная анемия фолиеводефицитная анемия миелодиспластический синдром лекарственные анемии (как правило, гемолитические). |