Экзаменационные ответы по патологии - копия. 1. Определение патологии как науки. Предмет, цели, задачи и структура патологии. Связь с другими медицинскими дисциплинами. Вклад отечественных ученых в развитие общей патологии
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
127. Причины и механизмы нарушения пищеварения в 12-перстной кишке, нарушение пристеночного пищеварения, механизмы развития. Нарушение желчеотделения. Причины:- закупорка желчных протоков - сдавление их (опухоль головки поджелудочной железы)- дискинезия желчевыводящих путей. Последствия гипохолии (уменьшение желчеотделения). Нарушение переваривания и всасывания жиров (в результате недостатке желчных кислот, которые эмульгируют жиры и активируют липазу). 2. Уменьшение перистальтики кишечника. 3. Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов. 4. Активация Гр"-" микрофлоры кишечника (т.к. желчные кислоты в норме оказывают бактерицидное действие). Нарушение поступления в 12- перстную кишку панкреатического сока: 1. Дуоденит 2. Закупорка или «давление протока. 3. Опухоль. 4. Панкреатиты. 5. Аутоиммунные процессы. Последствия: Нарушение переваривания жиров, белков и углеводов. Пристеночное пищеварение - этап между полостным пищеварением и всасыванием. Причины расстройства пристеночного пищеварения: 1. Нарушение структуры ворсинок и поверхностного дыхания тонкой кишки (при дизентерии, холере). 2. Изменение ферментативного слоя кишечной поверхности (при гипохолии). 3. Расстройства моторики кишечникаА Недостаточность полостного пищеварения. 128. Причины и механизм нарушения двигательной функции кишечника: диарея, запоры, кишечная непроходимость, метеоризм, кишечная аутоинтоксикация. Нарушения моторной функции толстой кишки , осуществляемой всеми её отделами , появляется как в ускорении так и в замедлении продвижения химуса и каловых масс. В норме двухметровая толстая кишка у взрослого человека медленно как заполняется содержмым (в течение 1 сут) так и опорожняется о нео (на протяжении 2-3 сут). Ускорение продвижения содержимго толстой кишки сопровождается развитием поноса, замедление- запора, метеоризма и кишечной аутоинтоксикации. Диарея (понос) - частый жидкий стул, варьирующий от ежедневно сильно размягченного до обильного водянистого; в последнем случае возможно тяжелое обезвоживание организма. Термин происходит от греческого выражения, означающего "течь сквозь". Острый приступ поноса может продолжаться менее суток, хронический понос - много лет. Диарея часто сопровождается такими симптомами, как боли в животе, чувство растяжения кишечника, метеоризм, бурчание в животе, периоды запора, а также появление в стуле слизи или крови. В большинстве случаев понос является защитной реакцией, направленной на удаление из организма ядовитых веществ, болезнетворных микроорганизмов, слизи, продуктов гниения или брожения, некоторых лекарственных препаратов. Кратковременная диарея играет чаще защиную роль. Длительная и интенсивная чаще приводит к нарушению переваривания пищевых компонентов и всасывания их метаболитв в кровь и лимфу. Запор вызывается нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику. Основными причинами этого являются расстройства двигательной деятельности мышц кишечника, ослабление позывов к дефекации, изменения строения кишечника или ближайших к нему органов, препятствующие нормальному продвижению содержимого, несоответствие между вместимостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого. Метеоризм - это избыточное скопление газов в желудочно-кишечном тракте за счет повышенного их образования или недостаточного выведения из кишечника. Количество газов у здоровых людей зависит от характера питания, возраста, образа жизни и других факторов. В обычных условиях газы скапливаются обычно в желудке, в правом и левом изгибах толстой кишки. Эти газы образуются за счет заглатываемого воздуха, выделения их в процессе пищеварения в желудке и кишечнике, а также при нейтрализации желудочного сока содой (принимаемой при изжоге). Выводятся газы через прямую кишку, часть - всасывается в кровь и выделяется потом через легкие. Кишечная аутоинтоксикация: При чрезмерно активном образовании продуктов гниения и брожения может возникнуть кишечная аутоинтоксикация. Чаще всего это происходит при метеоризме и снижении секреции кишечного сока, что наблюдается при различного рода запорах, непроходимости кишечника. Аминокислоты превращаются в токсические вещества (сероводород, скатол, крезол, индол, фенол и др.) или в биологически активные амины (гистамин, кадаверин, путресцин). Частично они могут обезвреживаться в кишечной стенке под влиянием аминооксидазы энтероцитов, но при избытке токсических веществ «прорываются» в кровоток и вначале поступают в печень. Как правило, здесь они обезвреживаются путем образования солей серной и глюкуроновой кислот или дезаминирования и окисления. Но если и эти механизмы оказываются недостаточными, что происходит при печеночной недостаточности или при образовании слишком большого количества веществ, то аутотоксины поступают в общий кровоток. Кишечная непроходимость – частичное или полное нарушение проходимости кишки с задержкой продвижения содержимого по пищеварительному каналу, обусловленное механической обструкцией просвета кишки либо нарушением ее моторной функции. 129.Печеночная недостаточность: виды, причины, механизм развития. Клинические синдромы печеночной недостаточности. Этиология, патогенез и проявления печеночной энцефалопатии. Печеночная кома. Печень- жизненно-важный паренхиматозный орган , покрытый плотной капсулой , расположенный преимущественно в правом подреберье под диафрагмой и имеющий сложное сегментраное строение. Под функциональной недостаточностью песени понимают расстройство одной , нескольких или многих её функций , сопровождающееся временными , стойкими или прогрессирующими нарушениями гомеостаза. Массивные повреждения паренхимы печени при тяжелых отравлениях гепатотоксическими ядами, инфекциях, сепсисе, несмотря на значительные компенсаторные возможности этого органа, сопровождаются глубокими нарушениями его многочисленных и крайне важных для органов функций, что практическими врачами выделяется как синдром острой печеночной недостаточности. Синдром развивается в течение нескольких часов или дней непосредственно после начала действия патологического фактора. В основе развития острой печеночной недостаточности лежат диффузная жировая дистрофия и тотальный некроз гепатоцитов. что проявляется значительным снижением всех функций печени, образованием многочисленных сосудистых коллатералей между воротной и полыми венами, в силу чего токсические продукты минуют печень. Наиболее токсичными являются необезвреженные продукты бактериального внутрикишечного распада белка - особенно аммиак. Токсическим действием обладают также фенолы, в норме инактивирующиеся печенью. При острой печеночной недостаточности нарушается электролитный обмен, возникают гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. ПАТОГЕНЕЗ: Кома, вызванная некрозом печени, более характерна для животных с острой недостаточностью печени, чем у животных с хронической формой. Эта кома - важный признак печеночной энцефалопатии. Сама кома - следствие отека мозга, повышения пропускаемости гемато-энцефалического барьера и поступления жидкостей (интра- и экстрацелюлярно). Нарушение проводимости приводит и к поступлению токсинов в мозг, например: аммиак, меркаптан, октоноат, феноловые кислоты и др. Тяжелое следствие печеночной недостаточности - гипоксия тканей, ассоциированная с дисфункцией легких, что в свою очередь является следствием низкого давления, вызванного отеком легких. Отек легких развивается из-за повышения проводимости капилляров легких, как и в случае с гемато-энцефалическим барьером. Гипервентиляция (тахипноэ), стимулируемая (центрально) действием токсинов (вызывающих гиперкапнию) - попытка организма компенсировать тканевую гипоксию. Наступает и тромбоцитопения, при которой размер тромбоцитов становится меньше (характерно для старых тромбоцитов и отсутствия продукции новых): наступают изменения в коагулации, выражающиеся геморрагическим диатезом. Наступают расстройства и в обмене азота, выражающиеся гепераммониемией (азотемией), которые клинически выражаются признаками печеночной энцефалопатии. Активность плазменной аргиназы повышается и энзим преобразует более высокими темпами плазменный аргинин в мочу (уремия) и орнитин. Хроническая печеночная недостаточность: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ОСОБЕННОСТИ: Определение гепатопатия в отношении заболеваний печени выбрано не случайно, так как само по себе разграничение понятий гепатит, гепатоз с современной точки зрения весьма относительно. Этиопатогенез. Тяжелые острые и хронические болезни печени (жировая дистрофия, инфекционный гепатит, лептоспироз, туберкулез, цирроз, опухоли, лимфоидная инфильтрация печени) вследствие постепенной прогрессирующей дистрофии и гибели гепатоцитов ведут к развитию хронической печеночной недостаточности, которая в отличие от острой нарастает неделями, месяцами и осложняется иногда желтухой. Желтуха и гипербилирубинемия возникают в результате дезорганизации структур печени и холестаза в крови, когда почки перестают справляться с выведением избытка желчных пигментов. Нереализованные желчные пигменты - яд для организма, и их накопление в крови у животного почти всегда предрекает плохой исход. Вследствие нарушения синтеза в печени альбумина и выраженной гипоальбуминемии могут появляться гипопротеинемические отеки в области подгрудка и асцит. Развитие асцита при заболевании печени связано еще с портальной гипертензией из-за нарушения кровотока в системе воротной вены. Важным следствием нарушения белкового обмена является снижение продукции свертывающих факторов крови, ведущее к возникновению геморрагического диатеза, что отчасти еще обусловлено нарушением резорбции витамина К из кишечника. ПАТОГЕНЕЗ: сходен с хроническим гепатитом. От невозможности органа выполнить свои функции происходят расстройства, а они - результат воспаления, поражения и некрозов, вызванных вышеопписанными причинами. Схематично процесс можно представить так: болезнетворный фактор входит (воздействует) на организм, затем в крови происходят следующие процессы: инфильтрация воспалительных клеток (лимфоциты и плазматические клетки), вызывающие повреждение и разрушение гепатоцитов и лобул. Активизация клеточного и гуморального иммунитетов вызывает продукцию т.н. иммуноцитов (с помощью макрофагов), после чего следует связывание антитела с цитотоксичными лимфоцитами (те же, которые повреждают гепатоциты); Печеночная энцефалопатия Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности, возникающее при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента. Считается, что развитие ПЭ является результатом сочетанного влияния на ЦНС нескольких механизмов, активность которых инициируется и поддерживается выраженным нарушением печеночного клиренса токсинов и метаболитов (см. рисунок 1). Наиболее существенным для развития ПЭ считают: быстро нарастающее увеличение концентрации аммиака в плазме; увеличение плазменной концентрации и нарушение баланса между синтезом и катаболизмом нейротрансмиттеров и их предшественников в ЦНС. Печеночная кома. Заболевание вирусным гепатитом обусловлено семью разновидностями вируса, хотя более полно описана клиника заболеваний, вызываемых пятью типами вируса (гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D и гепатит Е). Возбудителем гепатита А является вирус HAV, относящийся к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов, передающийся фекально-оральным путем. Патогенез любого вирусного гепатита — это цитологическое Действие вирусов, особенно HAV и HEV, на гепатоциты. Вне зависимости от механизма передачи при гепатитах происходит образование свободных радикалов, активация перекисного окисления липи-дов и повышение проницаемости всех гепатоцеллюлярных мембран. В дальнейшем происходит движение биологически активных веществ (ферментов, ионов), активация лизосомальных ферментов, нарушение всех видов обмена (белкового, липидного, углеводного, пигментного, энергетического и др.), процессов детоксикации и синтеза. В печени развиваются дистрофические, воспалительные, некротические и пролиферативные процессы. Злокачественные формы гепатитов могут вызываться вирусами HBV, HDV, HCV. При злокачественных гепатитах формируется тяжелое поражение печени с массивными некрозами и развитием печеночной комы. В связи с особенностями патогенеза различают гипериммунную, эндогенную и метаболическую печеночные комы. В патогенезе гипериммунной комы основным механизмом является взаимодействие антигенов со специфическими антителами с образованием иммунных комплексов, активация окисления липидов, образование биологически активных веществ, запуск ДВС-синдрома, развитие отека и набухания головного мозга. При эндогенной коме наличие массивного некроза в печени приводит к интоксикации, обусловленной веществами, высвобождающимися непосредственно из распадающейся печеночной паренхимы. У больных с метаболической комой (хронические гепатиты, цирроз печени) в крови накапливаются продукты, образующиеся в ходе обмена веществ и поступающие из кишечника. 130. Желтуха: классификация, причины, механизм развития, дифференциальная диагностика. Желтуха (болезнь госпела) (лат. icterus) — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина. Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин: - чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или надпечёночная желтуха; - нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная или печёночноклеточная желтуха; - наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха. В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печеночную) и желтуху механическую (подпеченочную). - Надпеченочные желтухи — возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция. - Печеночные желтухи. Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина. - Подпеченочные желтухи — возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха). Желтуха паренхиматозная Желтуха паренхиматозная (печеночная) — истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. д. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). Однако в крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) — за счёт его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи - шафраново-жёлтый, красноватый («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счёт превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зелёный цвет). Обычно повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печеночные пробы. Моча приобретает тёмную окраску (цвета пива) за счёт появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счёт уменьшения содержания в нём стеркобилина. Течение зависит от характера поражения печени и длительности действия повреждающего начала; в тяжелых случаях может возникнуть печеночная недостаточность. Дифференциальный диагноз проводится с гемолитической, механической и ложной желтухой; он основывается на анамнезе, клинических особенностях паренхиматозной желтухи и данных лабораторных исследований. Желтуха гемолитическая Гемолитическая желтуха характеризуется повышеным образованием билирубина вследствие повышеного разрушения эритроцитов. В таких условиях печень образует большее количество пигмента: однако вследствие недостаточного захвата билирубина гепатоцитами, уровень его в крови остается повышеным. Желтуха механическая Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков, при нарушении препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник 131.Причины, механизм развития нарушения основных функций почек. Нарушения мочеобразования возникают в результате расстройств одного, нескольких или всех основных процессов , постоянно осуществляющихся в почках: процесс фильтрации плазмы крови в клубочках нефронов; процесс реабсорбции ; процесс экскреции; процесс секреции. Изменения клубочковой фильтрации плазмы крови могут быть в виде снижения или увеличения объёма ультрафильтрата. Снижение объема клубочковой фильтрации возникает по следующим причинам: снижение фильтрационного давления; уменьшение площади фильтрующей мембраны (из-за её утолщения и уплотнения). Увеличесние объёма клубочковой фильтрации возникает вследствие следующих изменений : повышение фильтрационного давления; увеличение проницаемости фильтрующей мембраны . Нарушение канальцевой реабсорбции могут проявляться увеличением и снижением реабсорбции воды , ионов и органических веществ (глюкозы, лактата, бикарбонатов) из просвета канальцев в кровь. Последнее возникает в результате угнетения активности транспортных ферментов , дефицита переносчиков , недостатка макроэргов (АТФ,АДФ,КрФ), повреждения мембран эпителия различных отделов канальцев (проксимального извитого, петли Ганле, дистального изитого, собирательной трубочки). Нарушения экскреции и секреции эпителием канальцев ионв , метаболитов промежуточного и конечного обмена в том числе диагностических веществ и соединений , возникают в результате повреждения различных отделов канальцев нефронов , а также клеточно-тканевых структур коркового и мозгового вещества почек, проявляются почечными и внепочечными синдромами. Увеличение суточного количества мочи — диуреза (в норме 1,5 л), называется полиурией, уменьшение (меньше 500 мл/сут) — олигурией, отсутствие отделения мочи или уменьшение суточного диуреза ниже 100 мл — анурией. 132. Недостаточность почек: формы (ОПН, ХПН), механизм развития, основные проявления. Почечная недостаточность-такое состояние организма( клинический синдром или симптомокомплекс), при котором почки не способны выполнять свои гомеостатические функции даже в состоянии физического покоя при базальном приеме белков и нормальной деятельности. Причины возникновения почечной недостаточности делят на три группы: -Причины со стороны всего организма: заболевания и травмы, приводящие к длительным кровотечениям, в результате чего резко понижается давление в артериях почек и прекращается их работа. К острой почечной недостаточности могут привести тяжелые травмы, ожоги большой поверхности тела, электротравма, сепсис, аллергический шок. Недостаточность кровоснабжения почек приводит сначала просто к снижению работы клеток почечной ткани, а затем и к их гибели. К такому же результату может привести большая потеря воды при неукротимой рвоте, бесконтрольном применении мочегонных препаратов, при заболеваниях кишечника сопровождающихся длительным поносом. Почечные причины. Выделяют 3 типа причин: Различные заболевания почечной ткани: острый гломерулонефрит, ревматические поражения почек, злокачественная артериальная гипертензия, заболевания крови. Токсическое воздействие на почки различных веществ - солей ртути, кадмия, меди, уксусной кислоты, ядовитых грибов, удобрений. К поражению почек может привести бесконтрольное употребление некоторых лекарственных препаратов - препаратов из группы сульфаниламидов, некоторых антибиотиков, противоопухолевых препаратов. Токсические вещества поражают клетки почечной ткани и эти клетки погибают. Функция почек прекращается. -Подпочечные причины. Это причины со стороны нижних мочевых путей. К острой почечной недостаточности могут привести острая закупорка мочевых путей обеих или единственной почки камнем, сгустком крови или сдавление мочевых путей при травме или опухолевом процессе, при сдавлениях мочеточников во время операций на брюшной полости. Накопление мочи в чашечно-лоханочной системе почек вызывает повышение давления в ней . При длительном существовании повышенного давления возникает отек, а затем и некроз (гибель) почечной ткани. В зависимости от скорости развития выделяют острую и хроническую формы почечной недостаточности . Острая почечная недостаточность(ОПН)- очень тяжёлая патология , нередко приводящая к летальному исходу. Этиология ОПН: выраженные нарушения общего и почечного кровообращения (особенно внезапное падение кровотока в корковом слое почек, приводящее к быстро прогрессирующему снижению клубочковой фильтрации , часто возникает при тяжёлом шоке и ишемии почек; быстро возникающие тяжёлые повреждения паренхимы почек, вплоть до её некроза , выявляют при отравлениях тяжёлыми металлами , ядовитыми грибами , лекарственными средствами , при размножении мягких тканей, инфекциях, сепсисе, токсико-аллергических реакциях; быстро прогрессирующие острые диффузные гломерулонефриты и пиелонефриты , а также васкулиты; развитие непроходимости мочевыводящих путей . Патогенез ОПН обусловлен быстро развивающейся ишемией и гипоксией коркового вещества особенно почечных канальцев а также клебочков, что приводит к активизации дистрофических и некротических процессов не только в них но также в интерстициальнй ткани и стенках капилляров. В течение острой почечной недостаточности выделяют четыре стадии: -Начальная. В этой стадии обычно состояние пациента зависит от основной причины, вызвавшей почечную недостаточность. -Олигоанурическая. В этой стадии мочеиспускание отсутствует или количество мочи не превышает 500 мл в сутки. Это самая опасная стадия, и если она длится долго больной может впасть в кому. В этой стадии умирает наибольшее количество больных. -Диуретическая стадия. В эту стадию количество мочи постепенно увеличивается и достигает объема до 5 литров в сутки. В крови восстанавливается водно-электролитный состав. Стадия продолжается около двух недель. -Стадия выздоровления. В эту стадию функция почек постепенно восстанавливается. Для этого иногда требуется до одного года. Хроническая почечная недостаточность - это постепенное снижение функции почек до ее полного исчезновения, вызванное постепенной гибелью почечной ткани в результате хронического заболевания почек. Хроническая почечная недостаточность возникает у 200-500 из одного миллиона человек. В настоящее время количество больных хронической почечной недостаточностью увеличивается ежегодно на 10-12%. Причинами возникновения хронической почечной недостаточностимогут стать различные заболевания, которые приводят к поражению почечных клубочков. Это: -заболевания почек – хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит -болезни обмена веществ – сахарный диабет, подагра, амилоидоз -врожденные заболевания почек – поликистоз, недоразвитие почек, врожденные сужения почечных артерий -ревматические заболевания – системная красная волчанка, склеродермия, геморрагические васкулиты. -заболевания сосудов – артериальная гипертензия, заболевания, приводящие к нарушению почечного кровотока -заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из почек – мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли, приводящие к постепенному сдавлению мочевыводящих путей. Чаще всего причинами хронической почечной недостаточности бывают хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет и врожденные аномалии развития почек. В основе развитияхронической почечной недостаточностивсегда лежит постепенная гибель основной рабочей единицы почки – нефрона. Оставшиеся нефроны почек вынуждены работать с повышенной нагрузкой. Нефроны, работающие с повышенной нагрузкой в свою очередь так же более подвержены изменениям и гибели. Несмотря на то, что компенсаторные возможности почек высокие, уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности возникают нарушения электролитного состава крови, ацидозу (закислению), нарушается обмен белка в организме, задерживаются продукты обмена: мочевина, креатинин, мочевая кислота. Выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности -Латентная стадия. В этой стадии пациент может не предъявлять жалоб или же возникают утомляемость при физической нагрузке, слабость, появляющаяся к вечеру, сухость во рту. При биохимическом исследовании крови выявляют небольшие нарушения электролитного состава крови, иногда белок в моче. -Компенсированная стадия. В этой стадии жалобы больных те же, но возникают они чаще. Сопровождается это увеличением выделения мочи до 2,5 литров в сутки. Обнаруживаются изменения в биохимических показателях крови и в анализах мочи. -Интермиттирующая стадия. Работа почек еще сильнее уменьшается. Возникает стойкое повышение в крови продуктов азотистого обмена (обмена белка) – повышение уровня мочевины, креатинина. У пациента возникает общая слабость, быстрая утомляемость, жажда, сухость во рту, аппетит резко снижается. Кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой. -Терминальная (конечная) стадия. Фильтрационная способность почек падает до минимума. Больной может чувствовать себя удовлетворительно на протяжении нескольких лет, но в эту стадию в крови постоянно повышено количество мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нарушен электролитный состав крови. Все это вызывает уремическую интоксикацию или уремию (уремия – моча в крови). Количество выделяемой мочи в сутки уменьшается до полного ее отсутствия. Поражаются другие органы. Возникает дистрофия сердечной мышцы, перикардит, недостаточность кровообращения, отек легких. Нарушения со стороны нервной системы проявляются симптомами энцефалопатии (нарушение сна, памяти, настроения, возникновением депрессивных состояний). Нарушается выработка гормонов, возникают изменения в свертывающей системе крови, нарушается иммунитет. Азотистые продукты обмена выделяются с потом, и от больного постоянно пахнет мочой. 133. Общая этиология и патогенез эндокринных заболеваний (уровни поражения): основные типы эндокринопатий и приспособительно-компенсаторные механизмы. Большинство клинических эндокринных расстройств является результатом ги перфункции, гипофункции или каких-либо анатомических изменений эндокрин ной железы или ткани-мишени. В некоторых случаях, например при опухоли гипофиза, у одного и того же пациента задействованы все три механизма. Аденома гипофиза представляет собой анатомическую аномалию, с которой связана избыточная выработка гормона, в то же время давление аденомы на прилежащие нормальные ткани приводит к гипофункции других клеток передней доли гипофиза. Синдромы эндокринной гипофункции возникают вследствие действия различных механизмов. Аутоиммунное разрушение железистой ткани — наиболеераспространенная причина. Инсулинзависимый сахарный диабет, первичный гипотиреоз, первичная недостаточность надпочечников и первичный гипогонадизм связаны с наличием и воздействием аутоантител и другими деструктивными процессами, которые характеризуют аутоиммунные синдромы. Гранулематозные заболевания (саркоидоз), инфекции (туберкулез), злокачественные новообразования (метастатическая карцинома легкого), инфаркт (вследствие послеродового кровотечения) иногда приводят к разрушению или частичному повреждению эндокринных органов, снижая выработку гормона и вызывая клинический синдром гипофункции. Хирургическое удаление и деструкция железы под воздействием химиотерапевтических агентов и облучения также порождают гормональную недостаточность. Но даже этот длинный перечень не объясняет причины некоторых синдромов дефицита гормонов. Мутация гена, приводящая к изменению структуры гормона, обычно влияет на его функцию и вызывает клиническое гипофункциональное состояние. Иногда ткани-мишени не реагируют на воздействие гормона, то есть имеет место состояние "гормональной резистентности". Синдромы резистентности описаны для большого числа гормонов и обусловлены аномальными изменениями поверхности клетки и внутриклеточных рецепторов, нарушением метаболизма гормона в клетке или другими дефектами передачи сигнала, влияющими на функцию гормона. Резистентность к действию гормона может быть наследственной и генетически обусловленной (псевдогипопаратиреоз), приобретенной (инсулинрезистентность при ожирении) или сочетанной (диабет 2 типа). Большая часть резистентных состояний диагностируются по наличию избыточных количеств гормона в крови, потому что при недостаточности функции гормона, как правило, увеличивается его выработка. Из-за наличия этого компенсаторного механизма (системы обратной связи) многие резистентные состояния не распознаются до тех пор, пока не происходит его истощение. Механизмы гиперфункциональных эндокринных состояний также разнооб разны и в некоторых случаях остаются неясными. Циркулирующие в крови веще ства иногда имитируют (структуру) гормона, связываются с его рецептором, ини циируя внутриклеточную последовательность событий, которую вызывал бы истинный гормон, и приводя, таким образом, к гиперфункциональному состоя нию. Например, чрезмерная тиреоидная активность, наблюдаемая при болезни Грейвса, обусловлена тиреостимулирующими иммуноглобулинами, которые свя зываются с рецепторами тиреостимулирующего гормона (ТСГ) на поверхности клеток щитовидной железы и способствуют возникновению гиперфункциональ ного состояния. Эндокринные или неэндокринные опухоли, вырабатывающие избыточные количества гормонов или гормоноподобных веществ, также могут воспроизводить клиническую картину гиперфункционального состояния. В этих ситуациях нормальный гомеостатический контроль отсутствует или нарушен. Так, при повышенном содержании паратиреоидного гормона (ПТГ) и высокой концентрации кальция в сыворотке крови очевидно, что функция паращитовид- ной железы нарушена, поскольку продукция паратиреоидного гормона соответ ствующим образом не подавляется высокой концентрацией кальция. В этом слу чае следует предполагать гиперплазию или неоплазию одной или нескольких паращитовидных желез. Причиной состояний, сопровождающихся избытком гормона, бывают экзогенные источники или неадекватное высвобождение синте зированного гормона, например при тиреоидите. Вирусная инфекция или ауто иммунное воспаление щитовидной железы иногда приводят к неадекватному высвобождению запасов тиреоидного гормона и транзиторному синдрому избыт ка гормона щитовидной железы. Эндокринопатии: Болезнь Аддисона– характеризуется явлениями астении с вялостью, аспоптанностью, расстройствами настроения (депрессией), иногда сменяющейся эйфорией. Течение длительное с последующими интеллектуально мнестическими нарушениями. На фоне этих изменений в клинической картине аддисонического криза могут возникать психозы с помрачением сознания, возбуждением, эпилептиформными припадками и острым галлюцинозом (зрительные и тактильные галлюцинации). Акромегалия характеризуется постоянной дисфорией с раздражительностью, недовольством, неприязнью к людям, эгоцентризмом. Тиреотоксикоз сопровождается астенией с гиперестезией, истощением, лабильностью настроения с повышенной раздражительностью. Темп психических процессов ускорен. После струмэктомии иногда развивается делирий. Сахарный диабет сопровождается астенией и аффективной лабильностью. Во время диабетической комы – глубокое помрачение сознания. Болезнь Иценко – Кушинга. Симптомы: в начальном периоде болезни – вялость, астения, адинамичность, снижение настроения Нередко возникают эпилептиформные припадки. При длительном течении заболевания присоединяется гипертония. Психические изменения на этом этапе характеризуются сочетанием депрессивно ипохондрических симптомов (тоска, суицидальные мысли, неприятные, необычные ощущения) с симптомами, свойственными гипертонической болезни. Острые экзогенные психозы возникают на фоне гипертонического криза. По мере течения болезни у больных нарушаются интеллектуально мнестические функции, снижается критика к состоянию. Микседема характеризуется замедлением психических процессов, апатией. Возникают головокружения, зябкость, чувство ползания мурашек по коже. При раннем появлении заболевания наблюдается задержка психического и физического развития. 134.Роль нарушения центральных механизмов регуляции, функции гипоталамо-гипофизарной системы в развитии эндокринопатии. Нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы является одной из причин возникновения патологии коры надпочечников. Иногда симптоматика заболеваний коры надпочечников бывает настолько выраженной, что перекрывает клинические проявления гипоталамо-гипофизарных нарушений и затрудняет выяснение генеза заболевания. Это дает право некоторым исследователям рассматривать, например, болезнь Иценко — Кушинга как заболевание коры надпочечников ввиду того, что симптомы гиперкортицизма при этом заболевании определяют симптоматику и тяжесть патологии. Известно, что синтез кортикостероидов в коре надпочечников стимулирует АКТГ: гипофиза, секреция которого подчинена рилизинг-фактору гипоталамуса, а по некоторым данным и вазопрессину. В настоящее время уже установлено, что рецепторной областью замыкания отрицательной обратной связи системы кора надпочечников — ЦНС является гипоталамус. По-видимому, нельзя отрицать и возможность прямого воздействия кортикостероидов на гипофиз. Кора головного мозга, другие зоны ЦНС обладают также рецепторами, воздействие на которые может изменять функциональный тонус системы и, следовательно, участие в механизме регуляции АКТГ. Секреция андрогенов корой надпочечников находится также под влиянием механизмов центральной регуляции. Увеличение секреции АКТГ гипофизом, как правило, приводит к чрезмерной секреции корой надпочечников и дегидроэпиандростерона. АКТГ является только одним из факторов, регулирующих секрецию дегидроэпиандростерона корой надпочечников, подобно тому, как АКТГ — лишь один из факторов, регулирующих секрецию альдостерона. Механизм регуляции секреции дегидроэпиандростерона отличается от механизма регуляции секреции кортизола. Возможно, что два гипофизарных гормона контролируют секрецию корой надпочечников глюкокортикоидов и андрогенов. У здоровых людей уровни кортикостерона и кортизола контролируются разными механизмами, природа которых еще недостаточно изучена. Таким образом, от влияния центральных механизмов регуляции функции коры надпочечников зависит не только повышенная или пониженная секреция гормонов корой надпочечников, но и характер этой секреции, что безусловно отражается на симптоматике заболеваний. Большую роль в развитии заболеваний коры надпочечников принадлежит и периферическим, гуморальным механизмам регуляции кортикостероидов. Изменения в ренинангиотензиновой системе, в системе HLA, в минеральном обмене отражаются и на секреции, и на метаболизме гормонов. Функции гипоталамо-гипофизарной системы в развитии эндокринопатии. Возникновение некоторых эндокринных расстройств связано с нарушениями механизма обратной связи между периферическими эндокринными железами и гипоталамо-гипофизарной системой. Эндокринное равновесие в организме поддерживается по принципу саморегуляции. Этот принцип впервые был сформулирован М. М. Завадовским под названием "плюс-минус взаимодействие". Сущность его состоит в том, что усиление секреции гормона периферической эндокринной железы ведет к торможению выделения соответствующего тропного гормона гипофиза, вследствие чего секреция гормона периферической железы снижается до нормального уровня. Напротив, при уменьшении секреции гормона периферической железы растормаживается выделение тропного гормона, что также нормализует функцию этой железы. Данный вид саморегуляции называют отрицательной обратной связью. Одно из многочисленных экспериментальных доказательств существования отрицательной обратной связи заключается в том, что удаление у крысы или собаки одной надпочечной железы приводит к гипертрофии оставшейся вследствие повышения секреции кортикотропина. Продолжительное введение больших доз тестостерона пропионата вызывает атрофию яичек, а кортизол в аналогичных опытах — атрофию коркового вещества надпочечных желез. В обоих случаях это связано с угнетением продукции соответствующих тропных гормонов гипофиза. Нарушение нормального функционирования механизма обратной связи является важнейшим патогенетическим звеном ряда эндокринных расстройств. Так, патогенез болезни Иценко—Кушинга характеризуется повышением порога возбудимости гипоталамических нейронов к тормозному действию кортикостероидов, что в свою очередь ведет к гиперсекреции кортикотропина и вторичной гиперплазии коркового вещества надпочечных желез. При задержке полового созревания у мальчиков (центрального генеза) наблюдается снижение порога возбудимости гипоталамического центра, отрицательной обратной связи к тормозному действию тестостерона. В некоторых случаях гормоны периферических желез не подавляют, а стимулируют гипоталамо-гипофизарную систему (положительная обратная связь). Потеря ее способности реагировать на эстрогены выбросом в кровь большого количества гонадотропных гормонов вызывает ановуляторное бесплодие и поликистоз яичников. 135.Собственно нейроэндокринные гипоталамические расстройства (гипоталамический дизгонадизм, гипоталамическая микседема, несахарный диабет). Гипоталамический дизгонадизм известен з нескольких формах. Преждевременное головое созревание у мальчиков бывает результатом термином района III желудочка, инфильтрирующих гипоталамус. Эти опухоли, прежде именовавшиеся «эктопическими шнеаломами», секретируют хорионический хшадотропин и афетопротеин; первый )бусловливает ускоренную маскулинизадию, концентрация второго изменяется для ix диагностики. У девочек pubertatio praecox ложет быть результатом гипоталамических амартом, вырабатывающих люлиберин. Причины микседемы. - Значительное повышение гидрофильности соединительной ткани вследствие увеличения содержания в ней глюкуроновой и хондроитинсерной кислот и накопления в клетках и межклеточной жидкости Na+ (этому способствует снижение выработки предсердного натрийуретического фактора). - Задержка жидкости в организме в связи с повышением эффектов АДГ в условиях пониженного уровня Т3 и Т4. - Связывание большого количества жидкости тканевым коллоидом (содержащим избыток гликозаминогликанов и Na+) с образованием муцина — слизеподобного соединения. - Накопление муцина приводит к утолщению кожи и подкожной клетчатки. В связи с этим кожа не собирается в складки. Поверхность её сухая, шелушащаяся, холодная, бледная с желтоватым оттенком (вследствие накопления каротина, превращение которого в витамин А в печени замедлено). - Образование избытка муцина в органах приводит к увеличению их размеров, нарушениям микроциркуляции крови в них и развитию дистрофических процессов. - Одутловатость (отёчность) лица, огрубление его черт, гипомимичность (маскообразность), отёк периорбитальной клетчатки. - Ломкость волос, лёгкое их выпадение, хрупкость ногтей. Обусловлены дистрофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке, нарушением их кровоснабжения. - Отёчность голосовых связок. Язык увеличен, на боковых поверхностях его видны отпечатки зубов. В результате появляется низкий, грубый голос; нечёткая, затруднённая речь. - Асептический полисерозит. Проявляется накоплением избытка серозной жидкости в полостях перикарда, брюшной, грудной и др. Механизм: генерализованная реакция иммунной аутоагрессии по отношению к AT серозных оболочек. Несахарный диабет – это заболевание, обусловленное недостаточностью продукции антидиуретического гормона вазопрессина. Синдром несахарного диабета развивается вследствие одного из патологических процессов: 1.Опухоли гипоталамуса и гипофиза. 2.Наличие метастазов злокачественных новобразований в мозге, влияющих на функцию гипоталамуса и гипофиза. 3.Патология гипоталамо-гипофизарной системы (нарушения в супраоптико-гипофизарном тракте и кровоснабжения ядер гипоталамуса и задней доли гипофиза). 4.Черепно-мозговая травма. 5.Семейные (наследственные) формы несахарного диабета. 6.Нарушение восприятия антидиуретического гормона (вазопрессина) клетками-мишенями в почках (первичная тубулопатия). Патогенез Патогенетичеокой основой несахарного диабета служит поражение гипоталамо-гипофизарной системы. Вазопрессин (антидиуретический гормон) образуется преимущественно в супраоптических и отчасти паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и в виде нейросекрета накапливается в задней доле гипофиза — в нейрогипофизе. Вазопрессин усиливает ре-абсорбцию воды в почечных канальцах, благодаря этому свойству он и получил название антидиуретического гормона. При повреждении любого звена гипоталамо-гипофизарной системы: ядер гипоталамуса, гипоталамо-гипофизарного тракта или нейрогипофиза возникает недостаток вазопрессина, вследствие чего развивается основной симптом несахарного диабета — полиурия. Обезвоживание организма и понижение в связи с этим осмотического давления плазмы крови является адекватным раздражителем "центра жажды" в гипоталамусе, в результате чего возникает полидипсия. Другие симптомы болезни обусловлены обезвоживанием организма. 136. Этиология и патогенез нарушений, обусловленных гипофункцией аденогипофиза (гипофизарный нанизм, болезнь Симонса, гипофизарная микседема, синдром Шихена). Соматотропный гормон. Недостаточность СТГ приводит к развитию гипофизарной карликовости, или нанизма. В результате недостаточного образования СТГ наблюдаются: а) снижение интенсивности синтеза белка, что ведет к задержке и остановке роста и развития костей, внут ренних органов, мышц; нарушение синтеза белков соединительной ткани приводит к потере ее эластичности и развитию дряблости; б) уменьше ние ингибирующего действия СТГ на поглощение глюкозы и преоблада ние инсулинового эффекта, что выражается в развитии гипогликемии; в) выпадение жиромобилизующего действия и тенденция к ожи рению. Обычно гипофизарный нанизм сопровождается половым недоразви тием, что связано с недостаточным образованием ГТГ, и, следовательно, с недостаточным образованием половых гормонов. Отсюда у карликов детские черты лица, что наряду с дряблостью кожи придает им вид «старообразного юнца». Снижение интенсивности синтеза белка лежит ив основе некоторой недостаточности синтеза гормонов коры надпочеч ников и щитовидной железы. Это снижает выносливость таких больных в отношении неблагоприятных факторов. ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ - резкое отставание в росте и физическом развитии, связанное с абсолютным или относительным дефицитом СТГ при патологии гипофиза, нарушениях не только биосинтеза гормона роста (гипофизарный нанизм), но и гипоталамической регуляции функции гипофиза (церебрально-гипофизарный, гипоталамо-гипофизарный нанизм), а также тканевой чувствительности к гормону роста в связи с недостаточностью инсулиноподобных ростовых факторов (ИРФ), особенно I типа (соматомединов) и тканевых рецепторов к СТГ. Этиология и патогенез. Большинство форм гипофизарного и гипоталамо-гипофизарного нанизма - генетические. Наиболее распространенная пангипопитуитарная карликовость наследуется по рецессивному типу. Первичными являются гипоталамические нарушения, а недостаточность гормонов передней доли гипофиза развивается вторично. Известны генетические формы нанизма с изолированным дефицитом СТГ. Генетический нанизм, обусловленный периферической тканевой нечувствительностью к гормону роста, связан с дефицитом соматомединов или дефектом рецепторов к СТГ. Так, описан вариант псевдогипофизарного нанизма с высоким уровнем СТГ и ИРФ-I; генез его связывают с дефектом рецепторов к ИРФ-I, что доказано резким снижением связывания кожных фибробластов с ИРФ-I. Большую группу составляют больные нанизмом с органической патологией ЦНС, возникшей внутриутробно или в раннем детском возрасте. Возможны недоразвитие или отсутствие гипофиза, его дистония, кистозная дегенерация, атрофия при сдавлении опухолью (краниофарингиомой, хромофобной аденомой, менингиомой, глиомой), а также при травме ЦНС (внутриутробной, родовой или постнатальной), при многоплодной беременности или при родах в ягодичном, ножном предлежании либо в поперечном положении с поворотом на ножку. Микседема (myhoedema; греч. myxa слизь + oidēma отек) – это эндокринное заболевание, характеризующееся сильным отеком кожи и подкожной клетчатки, обусловленным отложением в них слизистой ткани. Обычно микседема развивается как тяжелая форма гипотиреоза. Различают два вида: тиреоидную и гипоталамо-гипофизарную. Причиной гипоталамо-гипофизарной микседемы являются нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарной системы, в частности синтеза тиреотропного гормона. Больной имеет характерный вид: у него отекшее лицо и туловище, сухая бледная кожа. Наблюдаются нервно-психические расстройства (плохое настроение, нарушения памяти, беспричинная сонливость), физическая слабость. У больного отмечаются пониженное артериальное давление, замедленный пульс. |