Экзаменационные ответы по патологии - копия. 1. Определение патологии как науки. Предмет, цели, задачи и структура патологии. Связь с другими медицинскими дисциплинами. Вклад отечественных ученых в развитие общей патологии
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
108. Современное представление об этиологии, патогенезе лейкозов. Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным прогрессирующим разрастанием кроветворных клеток опухолевой природы - лейкозных клеток. Сначала опухолевые клетки разрастаются в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), затем гематогенно выселяются в другие органы и ткани, образуя лейкозные (лейкемические) инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках; паренхиматозные элементы при этом подвергаются дистрофии, атрофии и погибают. Инфильтрация опухолевыми клетками может быть диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению органов и тканей, или очаговой - при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации, однако они могут возникать первично и быть источником развития диффузной лейкозной инфильтрации. Для лейкозов весьма характерно появление лейкозных клеток в крови. Безудержное разрастание лейкозных клеток в органах и тканях, «наводнение» ими крови приводят к анемии и геморрагическому синдрому, тяжелым дистрофическим изменениям паренхиматозных органов. В результате подавления иммунитета при лейкозе развиваются тяжелые язвенно-некротические изменения и осложнения инфекционной природы - сепсис. Этиология и патогенез. Вопросы этиологии лейкоза и опухолей неразделимы, так как опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнений. Лейкозы - полиэтиологические заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной системы. Среди мутагенов следует назвать вирусы, ионизирующее излучение, ряд химических веществ. Роль вирусов в развитии лейкоза показана в экспериментах на животных. У человека она доказана для острого эндемического Т-лимфоцитарного лейкоза (ретровирус HTLV-I), волосато-клеточного лейкоза (ретровирус HTLV-II) и для лимфомы Беркитта (ДНК-вирус Эпстайна-Барра). Известно, что ионизирующее излучение способно вызывать развитие лейкоза (радиационные, или лучевые, лейкозы), причем частота мутаций зависит непосредственно от дозы ионизирующей радиации. После атомного взрыва в Хиросиме и Нагасаки заболеваемость острым лейкозом и хроническим миелозом среди облученных возросла примерно в 7,5 раз. Среди химических веществ, с помощью которых может быть индуцирован лейкоз, большое значение имеют дибензантрацен, бензпирен, метилхолантрен, т. е. бластомогенные вещества. Патогенез лейкозов связывают с активацией клеточных онкогенов (протоонкогенов) при воздействии различных этиологических факторов, что ведет к нарушению пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток и их злокачественной трансформации. У человека зарегистрировано усиление экспрессии ряда протоонкогенов при лейкозах; Значение наследственных факторов в развитии лейкозов подчеркивается нередко семейным характером заболевания. При изучении кариотипов лейкозных клеток обнаруживаются изменения в наборе их хромосом - хромосомные аберрации. При хроническом миелоидном лейкозе, например, постоянно обнаруживается уменьшение аутосомы 22-й пары хромосом лейкозных клеток. У детей при болезни Дауна, при которой также обнаруживается P- хромосома, лейкоз встречается в 10-15 раз чаще. Таким образом, мутационная теория патогенеза лейкозов может считаться наиболее вероятной. При этом развитие лейкозов (правда, не всех) подчинено правилам опухолевой прогрессии. Смена моноклоновости лейкозных клеток поликлоновостью лежит в основе появления бластных клеток, выселения их из костного мозга и прогрессирования заболевания - бластного криза. 109. Острые и хронические лейкозы. Лейкемоидный провал. Сходство и отличие хронических лейкозов от лейкемоидных реакций. Острые и хронические лейкозы Лейкоз (лейкемия, белокровие) — клональная экспансия злокачественных миелоидных или лимфоидных клеток, которую характеризует рост содержания лейкоцитов в циркулирующей крови. В данном контексте клон — это совокупность злокачественных клеток, являющихся потомками одной малигнизированной. Клональная экспансия — патологическое возрастание числа клеток из такой совокупности, которое угнетает образование других клеток крови и блокирует окончательное созревание (дифференциацию) клеток той линии, на одном из этапов которой произошел канцерогенез клеток-предшественниц, обусловивший лейкоз. Иными словами, лейкоз — это нарастающее размножение аномальных лейкоцитов с ростом их содержания в кроветворной ткани, других органах и в циркулирующей крови. Лейкоз — это всегда дедифференциация клеток крови, в результате которой на поверхности лейкоцитов определенного вида появляются антигены, которых нет на поверхности нормальных клеток. При этом антигены, характеризующие нормальную клетку, теряются. Это позволяет определить вид злокачественной клетки посредством исследования озлокачествленных клеток крови с использованием моноклональных антител. Острый лейкоз длится несколько месяцев и сопровождается симптомами, характерными для острого инфекционного заболевания. Кроме того, синдром острого лейкоза характеризуют выраженная анемия, сниженная свертываемость крови и кровотечения, незначительное увеличение лимфатических узлов и селезенки. Хронический лейкоз характеризует течение свыше одного года с постепенным нарастанием симптомов анемии, выраженным увеличением селезенки, печени, лимфатических узлов. В зависимости от того, на какой линии дифференциации клеток крови произошел канцерогенез, выделяют лимфоидный, миелоидный, моноцитарный или мегакариоцитарный виды лейкемии. Кроме того, лейкозы классифицируют в зависимости от степени зрелости злокачественных клеток, а также их размеров. При этом выделяют три вида острой лимфоцитарной лейкемии и семь видов острой миелоидной лейкемии. Этиология лейкозов идентична причинам канцерогенеза. Выделяют следующие маркеры и факторы риска лимфоидного лейкоза: 1. Болезни крови: идиопатическая тромбоцитопения, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, устойчивая по отношению к терапии витамином B12, сидеробластная анемия. 2. Злокачественные опухоли: рак молочной железы, яичников, Ходжкинская лимфома, множественная миелома. 3. Наследственные болезни и наследственная предрасположенность: лейкоз у близнеца, атаксия-телеангиэктазия, синдромы Блума, Кляйнфельтера, болезнь фон Реклингхаузена, синдром Вискота-Олдрича, анемия Фанкони и др. 4. Воздействие ионизирующих излучений. 5. Побочный иммуносупрессивный эффект средств для хемотерапии злокачественных заболеваний (алкилирующие препараты и др.). 6. Хронические отравления бензолом, левомицетином. Основной фактор риска миелоидного лейкоза — воздействия ионизирующей радиации. Особенно велика предрасположенность к развитию острого миелоидного лейкоза после воздействия ионизирующей радиации и наличия в генотипе генов системы антигенов лейкоцитов человека Cw3 и Cw4. Врожденный миелоидный лейкоз встречается крайне редко. Диагноз лейкоза обычно представляет собой следствие случайной находки при исследовании мазка крови. Иногда до установления окончательного диагноза лейкоза у больных выявляют анемию, тромбоцитопению и нейтропению. Клональная экспансия малигнизированных клеток при лейкозах обуславливает подавление образования других нормальных клеток крови костным мозгом при невозможности задействовать функциональными системами для достижения конечного полезного приспособительного результата озлокачествленных клеток, заменивших в циркулирующей крови нормальные. Поэтому все виды лейкоза в той или иной степени характеризуют: 1. Расстройства свертывания крови, то есть гипокоагулемия, гиперкоагулемия, распространенный тромбоз микрососудов, 2. Иммунодефицит и низкая сопротивляемость к инфекциям. «лейкемический провал» — исчезновение промежуточных форм клеток на фоне большого количества бластов; Отличия: Лейкемоидные реакции моноцитарного типа отмечаются при туберкулезе, ревматизме, септическом эндокардите, ангине. Отличаются от хронического моноцитарного лейкоза тем, что проявляются на фоне какого-то заболевания, в то время как лейкоз долгое время бессимптомен. Сходства Лейкемоидные реакции, напоминающие хронический миелолейкоз, сопровождают тяжелые инфекции и интоксикации. 110. Общие (системные) нарушения в организме при лейкозах: механизм развития анемий, геморрагий, интоксикации, лихорадки, адинамии при лейкозах. Для острых лейкозов и конечной стадии хронических лейкозов характерно глубокое подавление нормального гемопоэза, следствием чего является прогрессирующая анемия. Падение продукции тромбо цитов сопровождается кровоизлиянием в жизненноважные органы и кровотечениями из носа, десен, кишечника (геморрагический синдром), что усугубляет анемию. При лейкозах нарушаются функции различных органов и систем вследствие появления в них лейкемических инфильтратов приводящих к расстройствам гемодинамики, обменных процессов. В органах и тканях возникают глубокие дистрофические изменения. При прогрессировавши лейкоза нарушаются защитные функции лейкоцитов. Уменьшается содержание лизоцима и миелопероксидазы в гранулоцитах. Снижается их подвижность и фагоцитарная активность. Миелобласты и другие бластные формы вообще не способны к фагоцитозу. Угнетается синтез антител в лимфоцитах. Иммунологическая реактивность организма падает, что может привести к беспрепятственному проникновению инфекции и развитию сепсиса или других инфекционных осложнений. Ослабление защитных свойств лейкоцитов при лейкозе находится в тесной связи с нарушением обменных процессов в них. В лейкоцитах больных лейкозом заметно снижается активность гликогенобразующих ферментов, щелочной фосфатазы и других ферментов. Падает уровень аэробного и анаэробного гликолиза. Смерть при лейкозах может наступить на любой стадии болезни от инфекционных осложнений, в частности от сепсиса, от кровоизлияний в жизненно важные органы, чаще от кровоизлияния в мозг, от кровотечений или прогрессирующей анемии. Применение цитостатаческих препаратов и иных средств лечения продлевает жизнь больных на несколько лет. Терапия лейкозов может вызвать рад осложнений, среди которых отмечают цитостатяческий агранулоцитоз с тромбоцитопенией, поражения печени и почек. Этиология лейкозов остается невыясненной. Полагают, что разные виды лейкозов возникают от различных причин. Существует несколько теорий происхождения лейкозов (генетическая, вирусная, радиационная, химического канцерогенеза и др.). Генетическая теория указывает на возможность наследственного предрасположения к лейкозам. В литературе описаны случаи семейных лейкозов, среди которых чаще выявлялись острые лейкозы и хронический лимфолейкоз. Отмечено также, что у лиц с врожденными хромосомными аномалиями (болезнь Дауна, синдромы Тернера, Клайнфельтера и др.) заболеваемость лейкозом более высокая, чем у здоровых. Очевидно существуют лейкозогенные факторы среды (вирусы, радиация и др.), взаимодействие которых с определенной генетической, конституцией способствует возникновению лейкозов. Вирусная теория основывается на фактах высокой контагиозное куриных лейкозов на птицефермах, очаговости лейкозов крупного рогатого скота (лейкозы домашних птиц и животных человеку не передаются). Лейкозы у кур и мышей можно получить путем перевивки бесклеточного фильтрата лейкозной ткани больного животного здоровому. К настоящему времени известно несколько типов вирусов, вызывающих различные виды лейкозов у животных (вирус Гросса, Раушера и др.). Однако нет достаточно убедительных данных о вирусной этиологии лейкозов человека. Лейкоз неразвивается у грудных детей, питающихся молоком больной лейкозом матери. Но не исключено, что некоторые виды лейкозов человека могут быть вирусного происхождения. Радиационная теория связывает возникновение лейкозов с воздействием ионизирующей радиации. Лейкоз развивался у лабораторных мышей и крыс после облучения их рентгеновскими лучами. Повышенная заболеваемость острым лейкозом и хроническим мелолейкозом отмечена среди населения Хиросимы и Нагасаки, пострадавшего от атомного взрыва. Полагают, что под влиянием ионизирующей радиации происходят хромосомные «поломки»в клетках-предшественницах кроветворения. Патогенез лейкоза. Согласно клоновой теории и патогенеза лейкозов различных раздражителей (вирусы, радиация, канцерогенные вещества н др.) способны вызвать мутацию недифференцированной кроветворной клетки (преимущественно на уровне 2-го и 3-го класса гемопоэза). Мутированная клетка .создает клон себе подобных потомков - .моноклоновое потомство. В частности, одним из диагностических признаков хронического миелолейкоза является наличие в лейкозных клетках мутированном 22-й хромосомы с укороченным длинным плечом, так называемой филадельфийской (Рh') хромосомы. Патологический мутантный клон имеет своей родоначальницей палипотентную клетку предшественницу миелопоэза, о чем свидетельствует присутствие Р-хромосомы во всех делящихся клетках костного мозга (грануловдпарного, эритроидного и мегакариоцитарногр рада). Но пролифератявную активность обнаруживает прежде всего непрофильный росток. Клетки патологического мутантного клона, интенсивно размножаясь, могут давать в потомстве повторные мутации. Это приводит к тому, что возникают разные клоны лейкозных клеток, обладающие разными свойствами, хотя все они изначально произошли из одной клетки. В результате опухоль приобретает поликлоновый злокачественный характер. Отдельные клоны лейкозных клеток уже не подчиняются регулирующим влияниям организма, становятся устойчивыми к средствам его имунной защиты и к цитостатическим лечебным препаратам. 111. Недостаточность кровообращения, определение понятия, этиология, формы недостаточности кровообращения. Основные гемодинамические показатели и проявления. Компенсаторно-приспособительные механизмы. Недостаточность кровообращения - наличие дисбаланса (несоответствие) между потребностью органа в кислороде, питательных веществах и доставкой этих агентов с кровью. 1. Общая Регионарная 2. Острая хроническая 3. Сердечно-сосудистая смешанная. Сердечная недостаточность (СН) - конечная стадия всех болезней сердца. При: инфекционных заболеваниях, эмболии легочной артерии, кровоизлияниях в перикардиальную полость, может быть кардиогенный шок. Атеросклерозе пороках сердца, гипертонической болезни, коронарной недостаточности Нарушение обменных процессов. Снижение образования энергии. Снижение сократительной способности. Снижение работы сердца Сердечная недостаточность. Миокардиальная форма. (СИ) - конечная стадия всех болезней сердца. СН - это патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. ОСИ может развиваться при: инфекционных заболеваниях, эмболии легочной артерии, кровоизлиянии в перикардиальную полость, может быть кардиогенный шок. ХСН развивается при: атеросклерозе, пороках сердцагипертонической болезникоронарной недостаточности. три основные формы сердечной недостаточности (патофизиологические варианты): 1. Миокардиальная (обменная, недостаточность от повреждения) - формы - развивается при повреждении миокарда (интоксикация, инфекция - дифтерийный миокардит, атеросклероз, авитаминоз, коронарная недостаточность). Нарушение обменных процессов. Снижение образования энергии. Снижение сократительной способности Снижение работы сердца. Развивается в условиях гипофункции сердца. Может развиться при нормальной или сниженной нагрузке на сердце.2. Недостаточность от перегрузки: а) давлением (при гипертонии большого круга кровообращения); б) Объемом крови (при пороках сердца. Развивается в условиях гиперфункции сердца, в) Смешанная форма - сочетание перегрузки и повреждения (ревматический паикардит, анемии, авитаминоз). Общие черты внутрисердечной гемодинамики при всех формах сердечной недостаточности: 1. Увеличение остаточного систолического объема крови (в результате неполной систолы из-за повреждения миокарда или из-за повышения сопротивления в аорте, чрезмерного притока крови при клапанной недостаточности). 2. Увеличивается диагностическое давление в желудочке, что увеличивает степень растяжения мышечного волокна в диастолу.3. Дилатация сердца - гомогенная дилатация - прирост последующего сокращения сердца в результате увеличения растяжения мышечных волокон (адаптация)- миогеиная фильтрация - снижение сократительной способности сердца, 4. Уменьшение минутного объема крови, увеличение артерно-венозной разницы по кислороду. При некоторых формах недостаточности (при застоной) минутный объем может быть даже увеличен.5. Повышается давление в тех отделах сердца из которых кровь поступает в первично- пораженный желудочек: при левожелудочковой недостаточности повышается давление в левом предсердии, в легочных венах: а) увеличение давления в желудочке в диастолу уменьшает отток из предсердия; б) растяжение атриовентрикулярного свертывания и относительная недостаточность клапана в результате дилатации желудочка, происходит регургитация крови в предсердии в систолу, что ведет к повышению давления в предсердиях. В организме осуществляются компенсаторными механизмами. 112. Сердечная недостаточность. Недостаточность сердца от перегрузки. Этиология, патогенез, проявления. Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) – это клинический синдром, возникающий по причине снижения сократительной функции сердца, и как следствие заболеваний, протекающих с перегрузкой отделов сердца или с нарушениями процессов метаболизма миокарда. Это патологическое состояние характеризуется несоответствием сердечного выброса и потребностей организма, и возникает при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, миокардит, аневризма сердца, пороки сердца, гипертоническая болезнь и других.
Хроническая СН имеет три стадии клинических проявлений: I стадия – начальная, симптомы недостаточности кровообращения (тахикардия, отдышка) возникают лишь при нагрузке. II стадия – умеренная, при которой симптомы СН выявляются и в покое, но значительных нарушений в функционировании других органов еще не наблюдается. III стадия – выраженная, СН приводит к поражению сердца (истощение сердечной мышцы, увеличение сердца) и к функциональным и морфологическим изменениям других органов, вследствие длительного кислородного голодания и нарушения питания тканей. Причины сердечной недостаточности Некоторые сердечные заболевания, в том числе и пороки сердца, могут долгие годы протекать бессимптомно, без каких либо клинических проявлений, снижающих качество жизни. Основные причины заболевания: стрессы различного характера, такие как: физическое перенапряжение, избыток поваренной соли в рационе, экстремальные факторы внешней среды, эмоциональные потрясения; аритмия; артериальная гипертензия; гиперфункция щитовидной железы и беременность, инфекции. К частым причинам развития сердечной недостаточности относят также инфаркт миокарда, легочную эмболию, различные формы миокардитов, анемию. Симптомы сердечной недостаточности При различных формах сердечной недостаточности симптоматика может значительно расходиться по своим характеристикам и степени интенсивности. - острая левожелудочковая недостаточностьхарактеризуется мучительным чувством внезапной нехватки воздуха, дыхание затруднено, в нижних отделах легких прослушиваются хрипы, как следствие нехватки воздуха – тревожность, холодный пот, кожные покровы бледные с цианозом. Пульс может приобретать характерный «ритм галопа», выявляются тахикардия и повышение АД; - при острой правожелудочковой недостаточности печень резко и болезненно увеличивается в размерах, выявляется тахикардия. Кожные покровы бледные с синюшностью по периферии, шейные вены видимым образом набухают; - хроническая недостаточность левого желудочка развивается постепенно с усилением симптоматики. На ранних этапах характеризуется постепенно нарастающей одышкой при обычных нагрузках и склонностью к тахикардии. При прослушивании легких могут быть слышны сухие хрипы, чаще – влажные хрипы в нижних сегментах. При нарастании недостаточности тахикардия приобретает стойкий характер или же легко возникает при нагрузке. Отдышка обычно усиливается в горизонтальном положении, поэтому больные предпочитают спать полусидя; - хроническая недостаточность правого желудочка чаще всего присоединяется к уже существующей недостаточности левого желудочка. К вышеназванным симптомам добавляются следующие: общая слабость и тяжесть в области печени, отеки голеней в конце дня, которые с развитием заболевания распространяются все выше. Характерные признаки этого типа СН – болезненная увеличенная печень, холодные конечности с цианозом, набухшие шейные вены. |