Акушерство - экз билеты + ответы. 1. Организация работы послеродового отделения. Санэпидрежим. Профилактика гнойносептических осложнений. Послеродовой метроэндометрит
 Скачать 159.04 Kb.
|
|
При акушерском пособии следует: а) защищать промежность от повреждений; б) бережно выводить плод из родовых путей охраняя его от неблагоприятных воздействий. Перинеотомия (рассечение промежности) производится: а) в родах у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями; б) при угрозе разрыва промежности; в) тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимостью немедленно закончить роды. 2. многоплодная беременность-распознать в 1 триместре беременности м. при помощи УЗИ, во 2триместре-размеры матки превышающие ожидаемый срок беременности. Течение беременности-частые аномалии положения плода, часто встречается гестоз.одним из признаков многоплодия-многоводие одного из плодов. Показано стационарное обследование на 28-30-й неделе с целью выявления угрожающих преждевременных родов,оценки состояния плодов. Течени и ведение родов- сопровождаются частыми осложнениями родового акта.большинство родов наступает преждевременно. Роды проводятся под мониторным контролем. Регистрация КТТ позволяет следить за хар-ом родовой деятельности и состоянием плодов. После рождения 1-ого плода наступает небольшая пауза и в это время проводят наружнее акушерское обследование,определяются положение и предлежание 2-ого плода,выслушивают его сердцебиение.ч/з 4-5мин схватки возобновляются, влагалищное обследование для вскрытия плодного пузыря.-роды. м.б проведена операция кесарева сечения при тройне и большем кол-ве плодов,поперечном положении обоих или первого плода,тазовое предлежание обоих или первого плода. Билет14. 1. Третий период родов. Механизм отделения плаценты. Клиника, врачебная тактика. Дифференцированная профилактика кровотечения в третьем периоде родов. 2. Гестоз первой половины беременности. Классификация, клиника, лечение, профилактика. . третий период родов-последовый.-самый короткий. Появляющиеся последовые схватки не ощущаются роженицей. Дно матки после рождения находится на уровне пупка. Во время каждой последовой схватки матка становится плотной,более узкой,постепенно уплощается и дно ее поднимается вверх и отклоняется вправо(отделение плаценты от плацентарной площадки). Из родовых путей выделяется около 250 мл крови, если плацента отделилась с центра,то кровь выделяется вместе с последом, если с края,часть крови выделяется до рождения последа,часть вместе с ним. После рождения последа матка резко сокращается. Дно ее находится на средней линии м/у пупком и лобком. Длительность периода составляет 10-15 мин. Макс-30 мин. Ведение-постоянно наблюдают за состоянием роженицы,окраской кожных покровов,видимых слизистых, пульс,АД. После рождения последа его осмотр. Осматривают целостность плацентарной ткани, хорошо видны борозды между дольками плаценты, повер-ть д.б гладкой,покрытой тонким слоем децидуальной оболочки и иметь серовато-синий цвет. После осмотра плаценты осматривают оболочки,уточняют мето разрыва оболочек и все ли они родились. 2. гестозы-патологические состояния,возникающие во время и в связи с беременностью. Ранний гестоз наблюдается в 1 триместре беременности. Имеют разную степень тяжести,благоприятный исход.Осложнения характеризуются диспептическими расстройствамии нарушением всех видов обмена. Причины: рвота беременных,тошнота-висцеральн.теория нарушение возбуждения коры и подкорки, изменение гормонального фона. Иммунологич.теория-чужеродный белок в кровотоке матери---имуннологич реакция Ag+At---рвота. Классификация: рвота беременных; слюнотечение; редкие формы(дерматоз,гепатоз,остеомаляция,титания,хорея беременных) выдел 3 степени тяж рвоты: легкая-общ.самочувствие не нарушено,частота рвоты 3-5 раз в день, АД в N, увелич. Пульс-регуляция диеты и противорвотные препараты. Средняя-рвота до 10 раз в сутки.гипотония, снижен ИМТ, пульс 90-100уд. Тяжелая- неукротимая рвота,гипотония, увелич пульс, сниж масса тела,ацетон в моче,снижен диурез. Слюнотечение сопровождает рвоту беременных, теряют до 1,5 л слюны дерматоз-рассеянный зуд кожи(сгибы локтей,пахов обл-ть)необходимо обследование на СД. Хорея-титанические судороги,гиперактивность, дифференцир с поражением ЦНС. Профилактика заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами,обеспечение беременной эмоционального покоя,устранение неблагоприятных воздействий внешней среды. 1) При рвоте и слюнотечении беременных – психотерапия, лечебно-охранительный режим, физиотерапия (УФО, электросон, диатермия чревного сплетения), медикаментозное (бром с кофеином, витамины А, В1, В6, В12, С, Д; спленин, в/венно фракционно – глюкоза 40 % с аскорбиновой кислотой 5 % – 5,0. Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным. При сильном слюнотечении в лечение добавляют атропин 0,0005 г 2 раза в день, кожу лица смазывают вазелином (для предупреждения мацерации). 2) Дерматозы беременных - десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен) - общеукрепляющие (витамины) - физиотерапия (УФО, кварц на область кожных высыпаний) - обработка бриллиантовой зеленью кожных высыпаний. 3) Тетания беременной- витамин Д, УФО, прогестерон. Показания к прерыванию беременности при ранних и редких формах токсикозов: чрезмерная рвота беременных (при безуспешности стационарного лечения); желтуха беременных; острая атрофия печени; тетания беременных (при безуспешности лечения). Билет15 1. Членорасположение плода, положение, предлежание, позиция, вид. Головка плода, ее размеры. Признаки зрелости плода. 2. Эклампсия. Клиническая картина, неотложная помощь, лечение, профилактика. 1. Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения: - продольное (situs longitudinalis) — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц; - поперечное (situs transversus) — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; - косое (situs obliquus) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются и 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода. Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще, чем вторая, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции. Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем виде. Предлежание плода (ргаesentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое. Головка состоит из двух неравных частей: черепа и личика. На черепе новорожденного отдельные кости соединены швами и родничками. Кроме того, кости черепа у новорожденного обладают некоторой эластичностью. Швы и роднички при давлении извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг на друга. Благодаря эластичности черепные кости у новорожденного легко гнутся. Швы и роднички очень важны для уточнения положения головки в малом тазу. Практическое значение имеют следующие швы. Лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости: один конец его находится у переднего угла большого родничка, другой – у корня носа. Венечный шов (sutura coronalis), отделяющий на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; шов идет во фронтальном направлении. Стреловидный шов (sutura sagillalis); он отделяет друг от друга теменные кости. Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea в виде греческой буквы А); проходит между обеими теменными: костями с одной стороны и затылочной костью – с другой. Из родничков наиболее важными в акушерском отношении является два: большой и малый. Большой родничок имеет форму ромба и лежит в центре между четырьмя костями – двумя лобными и двумя теменными. В этом родничке сходятся четыре шва: спереди – лобный, сзади – стреловидный, по сторонам – обе ветви венечного шва. Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва: спереди – стреловидный, по сторонам – обе ножки ламбдовидного. Для понимания механизма родов необходимо знать следующее наиболее важные размеры головки. 1. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке; равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), равняется 40 см. 2. Малый косой размер (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет 32 см. 3. Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равен 9,5–10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis), составляет 33 см. 4. Прямой размер. (diameter fronto-occipitalis s. recta) – от переносицы до затылочного бугра (лобно-затылочный), равен 12 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia fronto-occipitalis), составляет 34 см. 5. Ответственный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) – от верхушки (макушки) темени до подъязычной области; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheo-bregmatica), равняется 33 см. 6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa major) – наибольшее расстояние между теменными буграми; равен 9,25 см. 7. Малый поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa minor) расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва; равен 8 см. Признаки зрелости, доношенности плода: масса плода 2500 г. и более, длина 45 см. и более; пупочное кольцо расположено посередине между мечевидным отростком и лоном; цвет кожи розовый, остатки сыровидной смазки, наличие пушковых волос только на плечах; длина волос на головке до 2 см; ногти заходят за край ногтевого ложа; ушные и носовые хрящи упругие; у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор; глаза открыты, движения и рефлексы активные, крик громкий. 2. Эклампсия – судорожный синдром, развивающийся вследствие снижения мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочагового кровоизлияния в его вещество. Эклампсия сопровождается судорожным синдромом, который проходит 4 периода: I – предвестниковый (длительность 30 сек); II – тонических судорог (длительность 25–30 сек.); III – клонических судорог (до 2 мин.); IV – разрешения. Несколько приступов, возникающих на фоне коматозного состояния, когда женщина не приходит в сознание, называется эклампсическим статусом. При эклампсии, как и при нефропатии беременных, имеется характерная триада клинических симптомов — отеки, альбуминурия и гипертония; к ним присоединяются симптомы поражений ЦНС — судороги (см.), кома (см.). Патологоанатомические изменения при эклампсии наблюдаются в головном мозге, печени, почках; изменения со стороны ЦНС являются наиболее тяжелыми. Характерны: резкий отек головного мозга, нередко точечные кровоизлияния; кровоизлияния больших размеров наблюдаются обычно при эклампсии на фоне ранее имевшейся гипертонической болезни. Припадкам эклампсии обычно предшествует синдром преэклампсии: за несколько часов до экламптического припадка беременная жалуется на головную боль, резкие боли в подложечной области, может появиться рвота. Наблюдаются различные изменения со стороны зрения: в одних случаях беременная видит все «как бы в тумане», в других — мелькание «мушек» перед глазами; реже может наступить временная полная слепота. Различают эклампсию во время беременности, в родах и послеродовую эклампсию. При эклампсии в родах обычно после родоразрешения женщины припадки не повторяются. Если эклампсия развилась в последние месяцы беременности, то в связи с припадками могут произойти преждевременные роды, родовая деятельность, несмотря на применение наркотиков, усиливается. Нередко после купирования эклампсии беременность может продолжаться, но если симптомы позднего токсикоза (особенно альбуминурия, гипертония) продолжают оставаться, что указывает на тяжелую форму токсикоза, то в ближайшие дни следует опасаться повторения эклампсии (возвратная эклампсия). Особо тяжелой формой является бессудорожная эклампсия; при этой форме беременная впадает в тяжелое коматозное состояние, нередко приводящее к летальному исходу. Так как этиология заболевания неясна, единственным этиопатогенетическим методом лечения остается досрочное родоразрешение. До и после родоразрешения также применяются следующие методы лечения: Обеспечение строжайшего покоя, устранение зрительных, слуховых, тактильных и болевых ощущений. Устранение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии. Дегидратационная терапия, способствующая усилению диуреза и предупреждающая отек мозга. Оксигенотерапия — вдыхание кислорода. Профилактика Предупреждение крайней формы гестоза — эклампсии - требует профилактики развития поздних токсикозов в процессе ведения беременности, своевременное выявление и коррекцию водянки, нефропатии и преэклампсии. Билет16. 1. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания. 2. Экстрагенитальная патология и беременность. Заболевания сердечно-сосудистой системы. 1. При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента механизма родов. I. Сгибание головки затылок к лону.саг шов в поперечном размере II. Внутренний поворот головки. Саг шов в левом косом размере III. Разгибание головки.фиксация затылка саг шов в прямом размере IV. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. При заднем виде затылочного предлежания различают 5 моментов механизма родов:лицо к лону I. Сгибание головки. II. Внутренний поворот головки. III. Дополнительное сгибание головки. Рождение затылка и тем бугров точка фикс серидина роста волос IV. Разгибание головки. Под копчиком затыл ямка V. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. 2. В ранние сроки беременности (до 12 недель) женщину с пороком сердца необходимо госпитализировать в специализированное родовспомогательное или терапевтическое учреждение для того, чтобы обследовать и аргументировано решить вопрос о возможности вынашивания или необходимости прерывания данной беременности. При митральном стенозе I степени беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма. У беременных с митральным стенозом II или III степени беременность следует прервать. Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активности ревматического процесса. Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием для беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности. Стеноз аортального клапана при компенсированном течении позволяет удовлетворительно перенести беременность. Недостаточность аортального клапана создает неблагоприятные условия для беременности, пролонгирование ее может резко нарушать гемодинамические показатели. Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если они не сопровождаются легочной гипертензией. Больные после операции на сердце. Женщинам после операции при сложных врожденных пороках типа триады и тетрады Фалло нельзя рекомендовать беременность. После таких операций, как вшивание клапанов в митральной или аортальной позиции, использование биологических протезов, клапанов с атромбогенным покрытием также беременность противопоказана. После митральной комиссуротомии, а также операций по поводу дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытого аортального протока, произведенных своевременно, до развития выраженной легочной гипертензии, возможны беременность и благополучное родоразрешение. Беременную с пороком сердца без признаков сердечно недостаточности повторно госпитализируют при сроке беременности 29–32 недели. Следующая госпитализация в ОПБ роддома таких женщин в 37–38 недель – с целью обследования, родоподготовки и выбора метода родоразрешения. При отсутствии сердечной слабости или при минимальных ее проявлениях родоразрешение проводится через естественные родовые пути с применением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническую терапию и выключение потуг во II периоде родов путем наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей, кесарево сечение производят по акушерским показаниям. Больные с артериальной гипертензией выделяются в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. У беременных чаще встречается IБ или IIА стадии заболевания. |