Акушерство - экз билеты + ответы. 1. Организация работы послеродового отделения. Санэпидрежим. Профилактика гнойносептических осложнений. Послеродовой метроэндометрит
 Скачать 159.04 Kb.
|
|
Вторичная асфиксия возникает у ребенка через несколько часов или дней после появления на свет. Ее причинами могут быть: пороки сердца; нарушение мозгового кровообращения у малыша; поражение ЦНС. Наиболее частая причина вторичных асфиксий – пневмопатии (рассеянные и полисегментарные ателектазы, кровоизлияния в легких, отечно-геморрагический синдром, гиалиновые мембраны). Они возникают во внутриутробном периоде или при родах и сопровождаются развитием синдрома дыхательных расстройств. Формы При легкой форме асфиксии состояние крохи по шкале Апгар оценивается 6–7 баллами. Ребенок в течение первой минуты после рождения делает свой первый вдох. Однако его дыхание является ослабленным, мышечный тонус снижен, а носогубному треугольнику присущ синеватый оттенок. При средней форме асфиксии оценка состояния малыша равняется 4–5 баллам. Ребенок, так же как и при легкой степени тяжести асфиксии, сделает вдох в течение первых 60 секунд. Его дыхание будет ослабленным (нерегулярным или регулярным). У малыша может наблюдаться тахикардия, угасание рефлексов, снижение мышечного тонуса, брадикардия. Кожа лица, кистей и стоп будет иметь яркий синюшный оттенок. Состояние ребенка при тяжелой форме асфиксии оценивается в 1–3 балла. Дыханию свойственен нерегулярный характер. Оно может и вообще отсутствовать. Малыш не кричит, а лишь иногда постанывает. Сердцебиение замедлено, и отсутствуют рефлексы. Также наблюдается мышечная атония или гипотония. Для кожи характерен бледный оттенок. Пуповина не пульсирует. Довольно часто при такой степени тяжести асфиксии у новорожденного возникает надпочечниковая недостаточность. При клинической смерти врачи дают состоянию ребенка нулевую оценку по шкале Апгар. Специалисты для спасения жизни малыша начинают немедленно проводить комплекс реанимационных мероприятий. Лечение В первую очередь при появлении на свет головки врач в полость носа и рта вводит специальный зонд. С его помощью из верхних дыхательных путей удаляются остатки слизи и околоплодных вод. После восстановления сердечной и дыхательной деятельности ребенка переведут в палату интенсивной терапии.кислород 2. Различают: 1. истинные (биологическое) перенашивание беременности. 2. мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность. Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10–14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости , и жизнь его находится в опасности. Обычно в таких случаях имеются изменения в плаценте Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни. К признакам переношенности ребенка относятся: темно-зеленая окраска кожных покров, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах ("банные" стопы и ладони); уменьшение или отсутствие сыровидной смазки; уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок; снижение тургора кожи ("старческий" вид ребенка), крупные размеры ребенка (реже гипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух - трех выше указанных признаков. Течение беременности у женщин с переношенной или пролонгированной беременностью нередко осложняется ранним токсикозом, гестозами, угрожающими выкидышами, преждевременными родами, анемией и др. заболеваниями. Беременность у таких женщин часто осложняется внутриутробной гипоксией плода и антенатальной гибелью плода. Течение родов при переношенной беременности характеризуется большим числом осложнений: - преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25–36%). - аномалии родовой деятельности, в частности – слабость родовых сил Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути является сочетание слабости родовой деятельности с гипоксией плода, с помощью кесарева сечения – анатомически и клинически узкий таз нередко в сочетании с в/утробной гипоксией плода, осложненным акушерским анамнезом, пожилым возрастом первородящих и аномалиями родовой деятельности. При переношенной беременности и хорошем состоянии плода необходимо создать гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый фон в течение 3 дней Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности – выжидательно-активная. При пролонгированной беременности учитывается биологическая готовность женщины к родам, При пролонгированной беременности в сочетании с незрелой шейкой матки, крупном плоде создают гормональный фон с последующим родовозбуждением при отсутствии родовой деятельности. Нередко родовозбуждение окситоцином и простагландином начинают при целом плодном пузыре. При установившейся родовой деятельности плодный пузырь вскрывают. При пролонгированной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод акушерская тактика аналогична таковой при переношенной беременности. В случае осложнения пролонгированной беременности гипоксией плода, при сочетании с другой акушерской патологией или экстрагенитальной патологией, прибегают к кесареву сечению. Билет20. 1. Влияние медикаментозных препаратов на внутриутробный плод и течение беременности. 2. Неправильное положение плода. Диагностика, принципы ведения беременности и родов. 1. Лекарственные вещества могут оказывать отрицательное влияние в разные сроки беременности: на оплодотворенную яйцеклетку, эмбрион и плод. Первые 2 мес внутриутробного развития называются эмбриональным периодом, а отрицательное действие лекарственных веществ на эмбрион — эмбриотоксическим. Последующие 7 мес беременности именуются плодным периодом, а отрицательное действие лекарственных веществ на плод — тератогенным. Принято считать, что воздействие лекарственных веществ наиболее опасно в период эмбриогенеза. Эмбриотоксическое действие лекарств возможно в первые 9—12 нед после оплодотворения яйцеклетки. В результате развитие эмбриона, процессы его имплантации и плацентации могут нарушаться, и беременность в этом случае прерывается. Вероятность эмбриотоксического действия увеличивается при применении больших доз медикаментов, а также при длительном поступлении в организм беременной малых и средних доз лекарственных веществ. Под влиянием лекарств могут меняться гормональный фон женщины и свойства слизистой оболочки матки, вследствие чего имплантация оплодотворенной яйцеклеткии затрудняется. Тератогенный эффект лекарственных средств во многом зависит от состояния материнского организма, сопутствующих заболеваний (особенно инфекционных), стадии развития эмбриона, дозы лекарственного препарата и длительности его применения. К концу 3-го месяца беременности формирование плаценты заканчивается. Хотя она и образует барьер между кровообращением матери и плода, но многие лекарственные вещества, принятые женщиной, через нее проходят и могут проникать во все органы и ткани плода. Доказано, что все газообразные анестетики, снотворные, наркотики, транквилизаторы, миорелаксанты, противоопухолевые препараты, антибиотики, сульфаниламиды и пр. достаточно легко преодолевают плацентарный барьер. Лекарственные вещества могут вызывать не только структурные уродства, но и иммунологические, эндокринные и биохимические сдвиги, которые предрасполагают к появлению недоношенных и слабых детей с плохой сопротивляемостью к различным заболеваниям и вредным факторам окружающей среды. Отрицательное действие лекарственных веществ на плод в конце беременности заключается преимущественно в нарушении его общего развития. Менее интенсивный рост и развитие плода проявляются в рождении ребенка меньшей массы и величины. Такое влияние называют фетотоксическим. 2. К неправильным положениям плода относятся косые и поперечные. При косом положении ось.плода пересекается с осью матки под острым углом и одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости. Поперечное положение плода характеризуется пересечением оси плода .и матки под углом, приближающимся к 90°; при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости. Распознавание поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра роженицы, пальпации, влагалищного исследования. Осмотр живота выявляет его необычную форму — растянутую в поперечнике. Во время пальпации предлежащая часть плода не определяется: головка пальпируется слева или справа от средней линии. При влагалищном исследовании крупная часть плода над входом в таз не прощупывается. Иногда можно пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей ручки после излитая околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает. Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если она расположена слева – это I позиция, если справа от срединной линии тела беременной – это II позиция. Вид при неправильных положениях плода определяется по спинке: если она обращена кпереди – это передний вид, если кзади – это задний вид. Течение беременности при неправильном положении плода часто осложняется: 1) преждевременными родами (каждые 3–4 роды при неправильных положениях плода заканчиваются преждевременно); 2) ранним излитием околоплодных вод, это в свою очередь влечет за собой – затяжные роды, а также приводит к аномалиям родовой деятельности. . При выпадении ручки плода и при наличии схваток у беременной происходит постепенное вколачивание во вход таза плечика плода – возникает так называемое запущенное поперечное положение плода. При продолжающихся схватках нижний сегмент истончается, перерастягивается и возникает угроза разрыва матки. Женщина и плод погибают от разрыва матки. Ведение беременности и родов при неправильном положении плода основано на предупреждении и устранении тех осложнений, которые нужно вовремя прогнозировать при поперечном или косом положении плода: 1) УЗИ диагностика всех беременных (в16–18 нед.;22–24 нед.; 32–35 недель) с обязательным посещением МГЦ на ранних сроках. 2) Тщательный сбор анамнеза, внимательное обследование, измерение истинной и наружной конъюгаты таза. 3) Ранняя диагностика неправильных положений плода у беременных и наблюдение их в группе повышенного риска. 4) Профилактика невынашивания. При угрозах выкидыша, многоводии – срочная госпитализация. Для женщин многорожавших, с рубцом на передней брюшной стенке или рубцом на матке – рекомендовать ношение бандажа с 22–24 недель беременности и до самых родов. 5) При нормальном течении беременности у женщин с неправильным положением плода – обязательная госпитализация в роддом в сроке 35–36 недель (не позже). В женских консультациях проводить беседы с беременными о том, в каких случаях показана немедленная госпитализация в роддом. Указывать и подчеркивать необходимость и важность госпитализации (срочной) при раннем отхождении околоплодных вод, при наличии кровянистых выделений из половых путей, при появлении болей внизу живота. Билет21 1. Влияние внешних факторов химической и физической природы на внутриутробный плод и течение беременности. 2. Травмы мягких родовых путей. Причины, профилактика. Перинеотомия и эпизиотомия. Ведение в послеродовом периоде. 1 Критические периоды в эмбриогенезе совпадают с периодами наиболее интенсивного формирования органов и характеризуются повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему действию факторов внешней среды. Первый критический период у человека приходится на конец 1-й - начало 2-й недели беременности, когда повреждающий фактор чаще приводит к гибели зародыша. Второй критический период начинается с 3-й недели беременности, когда аналогичный фактор индуцирует порок развития. Гипер- и гипотермия приводят к увеличению частоты возникновения крупных пороков развития. Гипертермия наблюдается при лихорадочных состояниях с высокой температурой у матери при беременности и посещениях ею сауны в этот период. Химические вещества Для беременных представляют факторы высокого риска такие вещества, как свинец, ртуть, пары бензина, фенола, формальдегида, соединения кадмия, марганца, фтора, мышьяка, пестициды. Известно, что свинец, независимо от того, попадет ли он в пищеварительный тракт в виде солей или вдыхается с воздухом в виде окиси свинца, может вызвать нарушение развития головного мозга у ребенка и умственную отсталость. При воздействии ртути на организм беременной у ее новорожденного возникают детские церебральные параличи и недоразвитие головного мозга. Поэтому контакт с этими веществами во время беременности должен быть максимально ограничен. При воздействии ионизирующей радиации нарушение эмбриогенеза зависит от стадии внутриутробного развития и дозы облучения. Воздействие радиации в ранние сроки беременности вызывает внутриутробную гибель зародыша (эмбриотоксический эффект) и часто обусловливает самопроизвольный аборт (60—70%). Ионизирующая радиация в период органогенеза и плацентации может явиться причиной аномалий развития плода. У плода наиболее радиочувствительны ЦНС, органы зрения и система гемопоэза. При лучевых воздействиях в период фетогенеза (после 12 нед беременности) обычно наблюдаются общая задержка развития плода и типичные симптомы лучевой болезни, присущие взрослому организму. В связи с особо высокой чувствительностью эмбрионов ранних стадий развития необходимо проявлять очень большую осторожность при назначении женщинам лечебных и диагностических процедур, связанных с внутренним и наружным облучением. 2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий (при боковых разрывах шейки). При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению. При разрывах влагалища кровотечение возникает при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или её ветвей. Кровотечение возможно при высоких разрывах с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда с повреждением a. uterinae. При разрывах промежности кровотечение возникает при повреждении ветви a. pudenda. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением. ДИАГНОСТИКА Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis (кровотечение может симулировать маточное). Дифференциальная диагностика При дифференциальной диагностике учитывают следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей: · кровотечение возникает сразу после рождения ребёнка; · несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся; · кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета. Перинеотомия – рассечение промежности по срединной линии. Эпизиотомия – рассечение промежности в направлении седалищного бугра справа. Показания: 1. высокая промежность, 2. ригидная, рубцово-измененная промежность; 3. преждевременные роды; 4. тазовые предлежания; 5. угроза разрыва промежности; 6. асфиксия плода; 7. слабость родовых сил; 8. оперативное влагалищное родоразрешение. Операцию выполняют в момент максимального растяжения тканей вульварного кольца на высоте потуги. Рассечение осуществляют ножницами. Длина разреза 2–3 см. Билет22 1. Первичный туалет новорожденного. Мероприятия по предупреждению гнойно-септических заболеваний новорожденных в роддоме. Омфелит. Пупочный сепсис. 2. Экстрагенитальная патология и беременность: туберкулез и беременность. 1. рвой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса. Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребенка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом и пересекается стерильными ножницами. Затем, ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку дующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточнная первородная смазкаи и слизь. Не мало важным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленореии. она проводиться 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в прервые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствара под конъюктивы нижниних век. Повторяют через 2 часа. |