Акушерство - экз билеты + ответы. 1. Организация работы послеродового отделения. Санэпидрежим. Профилактика гнойносептических осложнений. Послеродовой метроэндометрит
 Скачать 159.04 Kb.
|
|
Можно для этого так же использовать 1% тетрацеклинувую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра. Омфалит — это заболевание, при котором воспаляется кожа и подкожная клетчатка в области пупка. Омфалиты может быть первичным и вторичным. Омфалит причины Причиной развития первичного омфалита является раннее инфицирование пупочной ранки, вторичного – присоединение инфекции при имеющихся врожденных аномалиях, таких как неполный пупочный, желточный или мочевой свищ. Проявление вторичного омфалита наблюдается на более поздних сроках, и протекает он более длительно. Катаральный и гнойный омфалит Характер воспалительного процесса позволяет выделить омфалит катаральный и омфалит гнойный. Появлению катарального омфалита (мокнущего пупка) способствует замедленная эпителизация инфицированной пупочной ранки. Из-за мокроты в пупочной ранке наблюдается выделение прозрачного отделяемого и образование на дне ранки грануляций (корочек), иногда даже кровянистых. Пупочное кольцо при этом обычно покрасневшее и отечное. На общем состоянии новорожденного это, как правило, не отражается. Температура тела сохраняется в норме, однако процесс может распространиться на прилегающие ткани. Для лечения используется 3% раствор перекиси водорода, 70% спирт или 5% раствор калия перманганата, которым проводят обработку пупочной ранки 3-4 раза в день. При этом отделение образующихся корочек обязательно. При гнойной форме омфалита общее состояние ребенка обычно оценивается как тяжелое. Его последствием может стать такое грозное заболевание как сепсис. В ходе лечения помимо местного применения лекарственных средств, которыми обрабатывают пупок, также проводят антибактериальную терапию, обычно в условиях стационара. Это позволяет избежать наиболее грозного осложнения – пупочного сепсиса. . Для клинической картины сепсиса характерно следующее: температура может не повышаться, но общее состояние резко ухудшается. Снижается тургор тканей, резко падает вес, появляется выраженная подкожная венозная сеть, увеличиваются печень и селезенка, наблюдается желтуха, рвота, понос, одышка. Нередки полиморфные сыпи. Возможно течение по типу септикопиемии с явлениями отита, перитонита, пневмонии, омфалита. Сепсис — одна из главных причин смертности новорожденных. Лечение — антибиотики широкого спектра (тетраолеаи, оксациллин, оле-андомицин) со сменой антибиотиков через 7—10 дней. Одновременно применяют переливание крови, плазмы и гамма-глобулина. 2. Прерывание беременности при ТБС показано при: Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны. Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов. Двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек. При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса. При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности - в туберкулезном диспансере. ЛЕЧЕНИЕ Для лечения применяют следующие медикаментозные средства: ПАСК, стрептомицин, изониазид, тубазид, в сочетании с витаминами В1, В6, В12, С. При неэффективности препаратов 1-го ряда, или побочных явлениях применяют препараты II ряда - циклосерин, этионамид. Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода). В родах целесообразно проводит дыхательную гимнастику, применяют обезболивающие и спазмолитические средства. Прогноз. Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода. Все новорожденные должны подвергаться профилактической вакцинации БЦЖ. Если у матери закрытая форма туберкулеза, она может кормить новорожденного грудью. После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций. Билет23 1. Гемолитическая болезнь новорожденных. Этиология. Клинические формы. Лечение, профилактика. 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причины. Клиническое течение. Принципы терапии, профилактика. 1. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ - гемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. Этиология. Болезнь обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резус-проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в ее организме специфических антител. Последние через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты. Клиническая картина. Различают три формы гемолитической анемии: отечную, желтушную, анемическую. Отечная наиболее тяжелая и характеризуется общим отеком при рождении, накоплением жидкости в полостях ( плевральной, сердечной сумке, брюшной), резкой бледностью с желтизной, увеличением печени, селезенки. В анализах крови резкая анемия, значительное количество нормо- и эритробластов. Сочетание резкой анемии и гипопротеинемии способствует развитию сердечной недостаточности, которая и приводит к смерти (внутриутробно или сразу после рождения). Желтушная форма - самая частая клиническая форма; она проявляется на 1-2-й день жизни ребенка. Отмечается желтуха, увеличиваются печень и селезенка, наблюдается пастозность тканей. Дети вялые, адинамичные, плохо сосут. Рефлексы снижены. Выражена анемия (уровень гемоглобина ниже 160 г/л), псевдолейкоцитоз, ретикулоцитоз, эритро- и нормобластоз. Ярким призраком является увеличенное содержание непрямого билирубина в крови (100-265-342 мкмоль/л и более). Моча темная, кал обычной окраски. В дальнейшем может наблюдаться повышенное содержание и прямого билирубина. Билирубиновая интоксикация характеризуется вялостью, срыгиваниями, рвотой, патологическим зеванием, снижением мышечного тонуса. Затем появляются классические признаки ядерной желтухи: мышечный гипертонус, ригидность затылочных мышц, опистотонус, резкий "мозговой" крик, гиперестезия, выбухание большого родничка, подергивание мышц, судороги, положительный симптом заходящего солнца, нистагм, апноэ и полная остановка дыхания. Через 2-3 нед состояние больного улучшается, однако в последующем выявляются признаки детского це ребральной паралича (атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы, задержка психофизического развития, глухота, дизартрия и др. ) Анемическая форма - наиболее доброкачественная, встречается в 10-15% случаев и проявляется бледностью, плохим аппетитом, вялостью, увеличением печени и селезенки, анемией, ретикулоцитозом, нормобластозом, умеренным повышением билирубина. Консервативное лечение: в/в вливания 5% раствора глюкозы; АТФ, эривит, фенобарбитал по 10 мг/(кг-сут), агар-агар по 0,1 г З раза в день, 12,5% раствор ксилита или сульфата магния по 1 чайной ложке 3 раза в день, фототерапия (лампы синего или голубого цвета, сеанс 3 ч с интервалами 2 ч, всего в сутки время облучения составляет 12-16ч). Оперативное лечение: абсолютным показанием к заменному переливанию крови является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, с темпом нарастания билирубина выше 6 мкмоль/(л Ђ ч) и при уровне его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л. В большинстве случаев заменное переливание крови проводят по способу Даймонда через пуповинную вену с помощью полиэтиленового или металлического катетера. Для этих целей используют свежеконсервированную одногруппную кровь (лучше резус-отрицательную). Расчет-120- 170 мл крови на 1 кг массы тела. Течение и прогноз заболевания зависят от формы. При уровне билирубина 257-342 мкмоль/л и более, даже если не развилась ядерная желтуха, почти у 1/3 детей имеют место отклонения в нервно-психическом статусе. Если проведено заменное переливание крови, то в течение 1-2 мес наблюдается нормохромная гипо- или норморегенераторная анемия. В целях профилактики всех беременных женщин обследуют на резус-принадлежность. При резус-отрицательной крови у беременной женщины каждые 1-1,5 мес определяют титр антирезус-антител. При нарастании титра показано введение анти-D-глобулина. Рекомендуется сохранение первой беременности и перерыв 4-5 лет перед последующей. Дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных, находятся на диспансерном учете с ежемесячным осмотром невропатолога, ортопеда, окулиста. Дается отвод от прививок продолжительностью до 1 года. 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное отделение ее (до рождения ребенка) от стенки матки. Этиология. Предрасполагающие факторы: 1) поздний токсикоз; 2) гипертоническая болезнь; 3) пиелонефрит; 5) многоводие; 6) многоплодие; 7) аутоиммунные состояния, аллергия; 8) болезни крови; 9) сахарный диабет; 10) перенашивание; 11) гиповитаминозы (vit. Е). Механические факторы являются разрешающим моментом: 1) психические и физические травмы; 2) короткая пуповина; 3) быстрое излитие околоплодных вод при многоводии; 4) запоздалый или преждевременный разрыв плодного пузыря; 5) быстрое рождение I плода при монохориальной двойне. Преждевременной отслойке предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения: а. спазм артериол и капилляров; б. васкулопатия, повышение проницаемости; в. повышение вязкости крови со стазом эритроцитов. Классификация: 1) частичная отслойка * прогрессирующая * не прогрессирующая 2) полная По характеру кровотечения: 1) наружное; 2) внутреннее; 3) смешанное. Клиника 1) кровянистые выделения темного цвета (во время схватки не усиливаются), может и не быть выделений; 2) острая боль в животе (особенности при ретроплацентарной гематоме); 3) клиника внутреннего кровотечения; 4) гипертонус матки, напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична; 5) пальпация плода затруднена; 6) гипоксия плода, сердцебиение выслушивается с трудом; 7) при большой кровопотере (> 1000 мл.) признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома. Лечение Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от: выраженности кровотечения; состояния матери и плода; срока беременности; состояния родовых путей; состояния гемостаза. При легкой степени отслойки во время беременности: тщательный контроль; полное клиническое обследование; спазмолитики; препараты железа; лечение гипоксии плода; коррекция нарушений гемостаза. При выраженной клинической картине во время беременности – срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Билет 24 1. Основные этапы развития отечественного акушерства. 2. Разрывы матки. Классификация. Причины. Клиническая картина. Врачебная тактика. Профилактика. 1. Не только на селе или в городе, но и в столице царские и боярские жены рожали в большинстве случаев с помощью бабок-повитух, уровень медицинских знаний которых был весьма невысок. Русские женщины часто рожали в натопленной бане. В этом обычае рожать в жарко натопленной бане следует видеть не только существовавшее убеждение в том, что потение облегчает и ускоряет роды, а несомненно и, что наиболее важно, укоренившееся, хотя и неосознанно стремление к чистоте. Названия “бабка-повитуха”, “бабушка-повитуха” и “повивальная бабка”, так на Руси именовались женщины, оказывающие пособие роженице, дает основание предположить, что такая женщина приглашалась в большинстве случаев только при трудных родах; в легких же случат она приглашалась уже после родов для перевязки пуповины и повития, (пеленания) младенца. Впервые в России Петром I были изданы некоторые законоположения, касающиеся деятельности бабок-повитух, которые не подвергались никакому контролю. Прежде всего был издан в 1804 г. указ, запрещавший под страхом смертной казни убивать родившихся уродов, что практиковалось повитухами и не противоречило установившимся в народе взглядам. Как средство увеличения народонаселения, ставшего проблемой при новых, повышенных потребностях комплектования армии и флота, несколько позже Петром I были заложены и первые убежища для новорожденных, от которых матери по различным причинам хотели избавиться. Эти убежища явились прототипом будущих воспитательных домов. Начиная с XIX века в России бурно началось развитие акушерства. Великие ученые постоянно привносили свой вклад в развитие этой медицинской дисциплины. Особенно хочется отметить деятельность В.Ф.Снегирева. В честь него была названа клиника Акушерства и Гинекологии Московской Медицинской академии им. И.М.Сеченова. Почти за пятьдесят лет своей кипучей, высокопродуктивной деятельности В. Ф. Снегирев создал гинекологию как самостоятельную отрасль русской медицинской науки. До Снегирева в Москве не было ни кафедры гинекологии, ни гинекологической клиники, и вся наука о женских болезнях сводилась к тому, что читалось несколько теоретических лекций как добавление к учению о детских болезнях. Обладая ярким индивидуальным талантом и будучи прогрессивным общественным деятелем, Снегирев создал оригинальную школу гинекологов, высоко подняв престиж русского врача внутри страны и за границей. Он явился основателем первой гинекологической клиники в Москве и организатором Гинекологического института усовершенствования врачей при Московском университете. К числу выдающихся заслуг Снегирева относится то, что он один из первых открыл двери своей клиники для женщин-врачей, преодолев консервативные настроения того времени. 2. Классификация: I. С учетом этиологии и патогенеза: 1. самопроизвольный 2. механический, 3. гистопатический, 4. смешанный; 5. насильственный 6. травматический; 7. смешанный; II. По времени возникновения: 1. во время беременности; 2. в родах. III. В зависимости от локализации: 1) дно; 2) тело; 3) нижний сегмент; 4) отрыв матки от сводов влагалища. IV. По характеру повреждения: 1) полный (нарушены все слои); 2) неполный (слизистый и мышечный слой); 3) разрыв по рубцу. V. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся; 3) совершившийся. Теории разрыва матки: 1) механическая теория – несоответствие размеров плода и таза роженицы; 2) дистрофическая – патология мышц матки вследствие рубцовых, воспалительных изменений, ВПР, инфантилизма, многорожавших. Насильственные травматические разрывы: 1. поворот плода на ножку; 2. экстракция плода; 3. плодоразрушающие операции; 4. классический поворот плода; 5. неправильное, грубое ведение родов. Этиологические факторы механических разрывов: 1. клинически узкий таз; 2. неправильные предлежания и вставления; 3. поперечные, косые положения плода; 4. переношенная беременность; 5. крупный плод, гидроцефалия. I. Угрожающий разрыв Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке 1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки; 2) сильная родовая деятельность; 3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца; 4) напряжение и болезненность круглых связок; 5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность; 6) затруднение мочеиспускания; 7) неэффективные потуги при полном его раскрытии; 8) боли в области рубца матки, его истончение; 9) напряжение и болезненность нижнего сегмента. II. Начавшийся разрыв Присоединяются: 1) кровянистые выделения из половых путей; 2) кровь в моче; 3) гипоксия плода; 4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях; 5) выраженное беспокойство роженицы. III. Совершившийся разрыв 1) сильная (кинжальная боль); 2) прекращение родовой деятельности; 3) клиника острой кровопотери и шока; 4) апатия роженицы; 5) гибель плода; 6) кровотечение из наружных половых путей; 7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость; 8) четкие контуры матки отсутствуют; 9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки. При I стадии – фторотановый наркоз для прекращения родовой деятельности; женщина нетранспортабельна! кесарево сечение; плодоразрушающая операция с ручным контролем полости матки (при невозможности кесарева сечения); противошоковые мероприятия до, во время и после операции.При II–III ст. разрыва – немедленная лапаротомия; |