Акушерство - экз билеты + ответы. 1. Организация работы послеродового отделения. Санэпидрежим. Профилактика гнойносептических осложнений. Послеродовой метроэндометрит
 Скачать 159.04 Kb.
|
|
В I триместре у 1/3 беременных с АГ артериальное давление снижается и создается впечатление относительного благополучия. В дальнейшем (II и III триместры) у большинства больных оно стойко повышено. Вне зависимости от происхождения артериальной гипертензии при значительном стойком повышении АД с тяжелыми изменениями глазного дна, при развитии сердечной, коронарной или почечной недостаточности, при возникновении нарушений мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг необходимо прерывание беременности по жизненным показаниям. Роды при гипертонии следует вести через естественные родовые пути с применением анальгетиков. В родах (особенно при потугах) повышается АД, поэтому перед родами нужно добиться нормализации АД. Если это не удается сделать, то во избежание осложнений, следует выключать потуги путем наложения акушерских щипцов под наркозом. У беременных, страдающих гипотонией, в 3–5 раз чаще происходит самопроизвольное прерывание беременности в разные её сроки, и в 2 раза чаще возникают осложнения в родах, чем у женщин с нормальным АД, чаще бывают нарушения прикрепления и отделения плаценты, в 2,5 раза чаще обнаруживаются пороки развития плода. Артериальная гипотония является фактором риска развития синдрома задержки развития плода из за снижения маточно-плацентарного кровотока. Билет17 1. Физиологические изменения в организме женщины при беременности. 2. Разрывы промежности и шейки матки в родах. Причины, профилактка, классификация, диагностика, техника восстановления промежности. 1. Нервная система Во время беременности в нервной системе происходят сложные изменения, имеющие физиологический характер. В коре большого мозга наблюдаются периодические колебания (повышение и понижение) интенсивности нейродинамических процессов. В первые месяцы беременности и в конце ее происходит понижение возбудимости коры большого мозга, которое достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. Одновременно возрастает возбудимость... Эндокринная система В деятельности желез внутренней секреции во время беременности происходят существенные изменения, способствующие ее наступлению, развитию и правильному течению родов. В яичнике развивается новая железа внутренней секреции — желтое тело беременности, гормон которого (прогестерон) способствует имплантации яйца и развитию беременности. Желтое тело беременности с III — IV месяца подвергается регрессу и функции его выполняет плацента.... Гипофиз и щитовидная железа Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин (питоцин) накапливается в задней доле гипофиза, синтез этого гормона возрастает в конце беременности и он поступает в кровь в значительных количествах во время родов. На высоте родовой деятельности окситоцина в крови больше, чем в начале родов. В задней доле гипофиза накапливается также вазопрессин (антидиуретический гормон).... Белковый обмен У беременных происходит накопление азота, запас которого необходим для организма матери и плода. Накопленные белки расходуются на рост матки и молочных желез, построение органов и тканей растущего плода и часть белков откладывается в виде запаса, который тратится после родов в связи с кормлением ребенка. Содержание белков в сыворотке крови во время беременности немного понижается за счет аминокислот и альбуминов (глобулиновая фракция... Углеводный обмен Углеводы, являющиеся энергетическим материалом при беременности, хорошо усваиваются, концентрация сахара в крови обычно нормальная. Во время родов содержание сахара в крови умеренно возрастает. Углеводы в виде гликогена откладываются не только в печени и мышцах тела, но также в плаценте и мускулатуре матки. Углеводы из организма беременной переходят через плаценту к плоду в виде глюкозы. При перегрузке организма углеводами у беременных... Минеральный и водный обмен Во время беременности происходит задержка в организме и расходование солей кальция на построение костной системы плода. Усиливается усвоение фосфора, который необходим для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме матери. От матери плоду переходит железо, являющееся составной частью гемоглобина. В период внутриутробного развития у плода накапливается железо в печени и селезенке. При недостаточном... Сердечнососудистая система При беременности к сердечнососудистой системе предъявляются повышенные требования в связи с возрастанием сосудистой сети матки и других отделов половой системы, увеличением массы крови, возникновением нового плацентарного круга кровообращения. Сердце беременной постепенно приспосабливается к нагрузке. Происходят физиологическая гипертрофия левого желудочка, повышение функциональной способности сердца, увеличение минутного... Кровь Во время беременности усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы крови и общий объем циркулирующей крови. Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается в первые месяцы беременности и продолжается до VII — VIII месяца, перед родами интенсивность кроветворения понижается. Объем циркулирующей крови к концу беременности возрастает на 35 — 40%, а циркулирующих эритроцитов — на 15... Система органов дыхания и пищеварения Система органов дыхания Во время беременности деятельность легких усиливается в связи с увеличением потребности в кислороде. Несмотря на то что в конце беременности матка оттесняет диафрагму вверх, дыхательная поверхность и жизненная емкость легких не уменьшаются благодаря расширению грудной клетки. Возрастает бронхиальная проходимость, увеличивается использование кислорода. Дыхание в последние месяцы беременности становится... Мочевыделительные органы Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, потому что они выводят из организма продукты обмена организма самой женщины и растущего плода.. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка. Это указывает на возможность возникновения серьезного патологического состояния —... 2. Классификация разрыва промежности: Кишечник, мочевой пузырь, желудок сдавлены увеличивающейся маткой. Внутренние органы приспосабливаются к этому, освобождают место для плода, амниотической жидкости и плаценты. В начале беременности увеличивается количество слюны. Десны становятся более хрупкими, могут кровоточить. Есть риск возникновения кариеса. I степень – разрыв задней спайки II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища III степень – неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера, полный – еще разрыв стенки rectum Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки. Причины: ригидная промежность; высокая промежность; оперативное родоразрешение; быстрые стремительные роды; крупный плод; анатомически узкий таз; неправильное предлежание и вставление головки; неправильное ведение родов. Диагностика: Угроза разрыва: I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи; II стадия – отечность, блеск; III стадия – бледность. Разрыв – кровотечение. Разрыв I степени: 1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал; 2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца; 3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке. Разрыв II степени: 1) кетгутовый шов на верхний угол раны; 2) погружные отдельные швы на мышцы промежности; 3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени. Ведение в послеродовом периоде: обработка швов йодом; туалет промежности; не разрешается сидеть в течение 2–3 недель; вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов; на 4–5 день – очистительная клизма; через 5 дней – снятие швов с кожи; в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула. Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени: 1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища; 2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера); 3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию; 4. швы на m. levator ani (не завязывать); 5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani ; 6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца; 7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна; 8. швы на кожу промежности. В послеродовом периоде: 1. подъем разрешается к концу 1х суток; 2. в течение 5–6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула; 3. антибиотики; 4. обезболивающие; 5. на 5–6 сутки – очистительная клизма; 6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом. Классификация разрывов шейки матки: I степень разрыва – до 2х см; II степень – больше 2х см, но не доходящие до сводов влагалища; III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него. Причины: 1. рубцовые изменения шейки; 2. дистоция шейки матки; 3. оперативные роды; 4. быстрые, стремительные роды; 5. крупный плод; 6. клиническое несоответствие; 7. неправильные предлежания; 8. нерациональное ведение II периода родов. Диагностика: 1) кровотечение из родовых путей; 2) осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов. Техника наложения швов: 1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны; 2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва; 3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища; 4) при толстых краях разрыва – 2х рядный шов; 5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением; 6) расстояние между швами не больше 1 см. Билет18 1. Биологическая готовность организма к родам. Современные методы подготовки к родам. 2. Ручное обследование полости матки. Показания, условия, техника выполнения операции, осложнения. 1. При нормальных родах в доминантный процесс вовлекается вся кора головного мозга с возникновением большого числа межполушарных связей. Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки организма женщины к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. Важную роль в развитии родовой деятельности играет плод, его гипофизарно-надпочечниковая система. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств. Состояние готовности к родам наиболее отчетливо проявляется изменениями, обнаруживаемыми в половой системе женщины, особенно в матке. Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма женщины к родам, наибольшее распространение получили следующие тесты: определение "зрелости" шейки матки, окситоциновый тест, не стрессовый тест, маммарный тест, тест, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки электрическому току, цитологическое исследование влагалищных мазков и др.Зрелость шейки время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен¬цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо¬жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала. Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуе¬мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе¬нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исклю¬чить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекраща¬ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоци¬на. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенно¬го окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответ¬ной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки. 2. Ручное обследование полости матки – это операция, которую проводит акушер-гинеколог после родов. Врач вводит руку в полость матки и обследует её. Роженице перед операцией делают общий наркоз. Показания к проведению ручного обследования полости матки кровотечение после родов выделение плаценты не произошло после рождения ребенка нарушения целостности плаценты или сомнения в ее целостности самостоятельные роды, если ранее было кесарево сечение или другая операция на матке разрыв шейки матки 3 степени сомнение в целостности стенок матки гибель плода в родах пороки развития матки наложение акушерских щипцов Лечение после операции утеротонические препараты (улучшают сокращение матки) антианемические препараты (железо, в случае большой потери крови) УЗИ матки в послеродовом периоде антибактериальная терапия Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов. Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость.епараты для повышения иммунитета Билет19. 1. Оценка состояния новорожденного. Асфиксия новорожденного. Причины, профилактика, принципы лечения. 2. Переношенная беременность. Причины, диагностика, врачебная тактика, осложнения в родах. 1. Если малыш хорошо дышит, ему ставят высший балл – 2, за хорошую деятельность сердца – 2, розовую окраску кожи – 2, нормальные рефлексы и мышечный тонус – 2. При ухудшении состояний оценку снижают. Первый раз состояние ребенка определяется спустя 1 минуту после рождения. Большинство получают 7-8 баллов из-за синюшного окрашивания конечностей (акроцианоз), что является следствием перестройки кровообращения и сниженного мышечного тонуса. Через 5 минут оценку повторяют. Как правило, она выше 8-10 баллов. Суммарная оценка от 8 до 10 баллов означает удовлетворительное состояние ребенка, от 4 до 7 – состояние средней тяжести и от 1 до 3 – тяжелое состояние малыша. Асфиксия классифицируется на первичную и вторичную. Первый вид возникает у плода во время родов. Хроническая или острая внутриутробная гипоксия вызывает это патологическое состояние. Также асфиксия может возникнуть из-за: внутричерепной травмы у малыша, полученной им во время родов; пороков развития плода, сказывающиеся на дыхании и вызывающие его затруднение; иммунологической несовместимости ребенка и матери; закупорки дыхательных путей крохи слизью или околоплодными водами. Причинами возникновения первичной асфиксии у ребенка могут являться наличие у матери экстрагенитальных болезней. Например, плод может пострадать из-за того, что у беременной женщины имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, железнодефицитная анемия. У ребенка также может возникнуть асфиксия, если будущая мать страдает от гестоза (позднего токсикоза), который сопровождается повышенным давлением и отеками конечностей. Довольно часто причины асфиксии новорожденных кроются в патологическом строении плаценты, пуповины, плодных оболочек. К факторам риска можно отнести преждевременное отхождение околоплодных вод, преждевременную отслойку плаценты, неправильное врезание головки плода во время родовой деятельности. |