Конечная версия ответов-2. 1. Ортопедическая стоматология. Цели и задачи. Основополагающие принципы в ортопедической стоматологии. Основные этапы развития ортопедической стоматологии.
 Скачать 2.65 Mb.
|
|
Планирование конструкции бюгельного протеза заключается: 1) в определении пути введения и выведения протеза; 2) в разметке модели для нахождения наиболее удобного расположения клинического экватора на опорных зубах и соответствующего положения кламмеров; 3) в определении положения дуги на небе и альвеолярном отростке нижней челюсти и других элементов протеза (многозвеньевые кламмеры, ответвления, отростки и др.). При планировании фиксирующей системы съемного протеза преследуются две главные цели: 1) создать надежное крепление протеза во время жевания и речи; 2) обеспечить такое крепление протеза, при котором он оказывал бы наименьшее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покрывающую беззубые альвеолярные отростки. Все опорно-удерживающие кламмеры, их элементы должны располагаться строго закономерно по отношению к клиническому экватору- наибольшему периметру зуба с учетом его наклона. Межевая линия разделяет поверхность зуба на опорную (окклюзионную) и удерживающую (ретенционную, гингивальную). Межевая линия выявляется посредством параллелометрии и служит ориентиром для расположения частей плеча опорно-удерживающего кламмера.Кламмерная система — важная составная часть бюгельного протеза, обеспечивающая его фиксацию и стабилизацию. Кламмеры — наиболее распространенный способ фиксации бюгельных протезов. Их получают методом литья или выгибания из проволоки (нержавеющая сталь, сплавы металлов на основе золота). Система кламмеров Нея: 1 тип — кламмер Аккера;  2 тип — двусторонний Т-образный кламмер Роуча; 3тип — комбинированный кламмер 1-го и 2-го классов; 4тип — кламмер заднего действия; 5тип — кольцевой кламмер.   71. Понятие о кламмерных линиях и клиническом экваторе зуба. Планирование конструкции бюгельного протеза. Параллелометрия. Методы параллелометрии. Понятие пути введения и выведения протеза Путь введения протеза – движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа. Путь выведения протеза – движение в обратном направлении, т.е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами. Наилучшим путём введения и выведения протеза следует считать тот, когда протез легко накладывается и снимается, встречая минимум помех,которые нельзя исключить, и одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию на каждом зубе. Клинический экватор совпадает с анатомическим экватором только при строго вертикальном расположении продольной оси зуба. Обычно вследствие физиологического наклона зубов линия анатомического экватора не совпадает с клиническим. Если зуб наклонен орально, то линия клинического экватора на язычной стороне смещается к окклюзионной поверхности, а на вестибулярной – опускается к десневому краю. Для правильного конструирования кламмеров важно определить общую клиническую экваторную линию зубного ряда, которая также называется «клиническим экватором», «протетичским экватором», «высотой контура», «направляющей линией», «общей обзорной линией». Наиболее принятое название было дано Е.И.Гавриловым – межевая линия (разграничительная). Межевая линия разделяет поверхность зуба на опорную (окклюзионную) и удерживающую (ретенционную, гингивальную). Межевая линия выявляется посредством параллелометрии и служит ориентиром для расположения частей плеча опорно-удерживающего кламмера. Путь введения и выведения протеза, а также общую для всех опорных зубов межевую линию, по отношению к которой будут располагаться элементы опорно-удерживающегося кламмера, определяют с помощью специального прибора – параллелометра. Методы параллелометрии 1. Произвольный; 2. Метод определения среднего наклона продольных осей опорных зубов (метод Новака); 3. Метод наклона модели (метод выбора, или «логический» метод). Произвольный метод.Модель, отлитую из высокопрочного гипса, устанавливают на столике параллелометра так, чтобы окклюзионная плоскость зубов была перпендикулярна стержню грифеля. Затем к каждому опорному зубу подводят грифель параллелометра и чертят общую межевую линию. Линия при данном методе параллелометрии может не совпадать с анатомическим экватором, так как ее положение будет зависеть от естественного наклона зуба, поэтому на отдельных зубах условия для расположения кламмеров могут быть менее благоприятными. Данный метод параллелометрии показан только при параллельности вертикальных осей зубов, незначительном наклоне их и минимальном числе кламмеров. Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов (метод Новака). Грани цоколя модели обрезают так, чтобы они были параллельны друг другу. Модель укрепляют на столике параллелометра, после чего находят вертикальную ось одного из опорных зубов. Столик с моделью устанавливают так, чтобы анализирующий стержень параллелометра совпадал с длинной осью зуба Направление последней чертят на боковой поверхности цоколя модели. Далее определяют вертикальную ось второго опорного зуба, расположенного на той же стороне зубного ряда, и также переносят на боковую поверхность модели. Затем полученные линии соединяются параллельными горизонтальными линиями, после деления горизонтальных линий пополам получают среднюю ориентировочную ось опорных зубов. Таким же образом определяют средние оси зубов на другой стороне модели. Полученные средние оси при помощи анализирующего стержня параллелометра переносят на свободную грань цоколя модели, и по ним определяют среднюю ось всех опорных зубов. Затем столик с моделью окончательно устанавливают в параллелометре. Аналитический стержень меняют на графитовый и очерчивают межевую линию на каждом опорном зубе. Метод выбора.Модель укрепляют на столике параллелометра. Затем столик устанавливается так, чтобы окклюзионная поверхность зубов модели была перпендикулярна анализирующему стержню (нулевой наклон). Последний подводят к каждому опорному зубу по очереди и определяют наличие и величину опорно-стабилизирующей и удерживающей зон. Может оказаться, что на одном или нескольких зубах хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах 72 Биомеханика бюгельного протеза: статика и динамика «включенного» и «концевого» седел. Факторы, определяющие выбор способа соединения кламмеров с седлами протезов. В это понятие входят перемещения седла дугового протеза влиянием жевательного давления, распределение последнего по протезному ложу и воздействие базиса на слизистую оболочку, пародонт опорных зубов. Седло протеза дистально не ограничено опорным зубом. Проблема концевого седла состоит в том, что удовлетворительно фиксируется только прилегающая к опорному зубу мезиальная ее часть. Чем дистальнее, тем больше амплитуда потенциальной подвижности седла. Сдвиги базиса могут быть как вертикальными, так и горизонтальными. Для уменьшения этих микроэкскурсий и предупреждения перегрузки пародонта опорных зубов и слизистой оболочки принимают следующие меры. Во-первых, в конструкцию протеза вводят непрямые фиксаторы (предохранители от опрокидывания). Во-вторых, создают подвижное или полуподвижное соединение седла с опорным зубом, позволяющее дробить (амортизировать) нагрузку от седла как плеча рычага на опорный зуб как точку приложения силы. В-третьих, для амортизации жевательной нагрузки применяют эластичные материалы: в замковых креплениях, в качестве прокладки в базисе или под искусственными зубами. Для уменьшения удельного давления на слизистую оболочку используют «принцип лыж». Применительно к полости рта это заключается в расширении границ базиса и сокращении искусственного зубного ряда с целью освобождения от зубов дистальной части седла. В.Н. Емельянов различает четыре типа альвеолярной части. При первом типе седло будет равномерно прижиматься к слизистой оболочке протезного ложа. Вследствие разницы в амплитуде податливости зуба и слизистой оболочки протезного ложа нагрузка на последний будет не равномерной: наименьшая - вблизи опорного зуба и наибольшая - на дистальном конце базиса протеза. Это подтверждается и клиническими наблюдениями. При втором типе может возникнуть дистальный сдвиг седла, а через него соответствующее напряжение будет испытывать и опорный зуб. Чтобы нейтрализовать эту силу, следует опорный зуб объединить впереди стоящими и создать группу, способную предупредить сагиттальный сдвиг седла. При третьем типе альвеолярного гребня возникают условия для смещения седла вперед. Для предупреждения этого движения протез необходимо снабдить непрерывным кламмером, который позволит распределить возникшее напряжение по всему зубному ряду. При четвертом типе альвеолярного гребня так же, как и при первом, сагиттальный сдвиг протеза вряд ли возможен. 73 Проблема «концевого седла» и включенного седла при конструировании бюгельных протезов. Пути решения этой проблемы. Особенности конструирования бюгельных протезов при дефектах 2 и 4 класса по Кеннеди. Биомеханика концевого седла. В это понятие входят перемещения седла дугового протезапод влиянием жевательного давления, распределение последнего по протезному ложу и воздействие базиса на слизистую оболочку, пародонт опорных зубов. Седло протеза дистально не ограничено опорным зубом. Проблема концевого седла состоит в том, что удовлетворительно фиксируется только прилегающая к опорному зубу мезиальная ее часть. Чем дис- тальнее, тем больше амплитуда потенциальной подвижности седла. Сдвиги базиса могут быть как вертикальными, так и горизонтальными. Для уменьшения этих микроэкскурсий и предупреждения перегрузки пародонта опорных зубов и слизистой оболочки принимают следующие меры. Во-первых, в конструкцию протеза вводят непрямые фиксаторы (предохранители от опрокидывания). Во-вторых, создают подвижное или полуподвижное соединение седла с опорным зубом, позволяющее дробить (амортизировать) нагрузку от седла как плеча рычага на опорный зуб как точку приложения силы. В-третьих, для амортизации жевательной нагрузки применяют эластичные материа-лы: в замковых креплениях, в качестве прокладки в базисе или под искусственными зубами. Для уменьшения удельного давления на слизистую оболочку используют «принцип лыж». Применительно к полости рта это заключается в расширении границ базиса и сокращении искусственного зубного ряда с целью освобождения от зубов дистальной части седла. При ІІ классе п Кеннеди нужно отдавать предпочтение увеличению количества опорных зубов, применению многозвеньевого кламмера, который будет предотвращать опрокидывание бюгельного протеза. Хорошая фиксация создается за счет увеличения фиксирующих элементов: применение перекидных кламмеров на сохраненный зубной ряд в боковой области (кламер Бонвиля, кламер Рейхельмана, кламер Джексона), а на односторонний концевой дефект зубного ряда изготавливается полулабильное соединение седловидной части с опорно-удерживающими элементами, а также использование кламмеров в которых в конструкцию включена окклюзионная накладка с мезиального стороны опорного зуба, применение многозвеньевого кламмера, особенно на верхней челюсти, чтоб предупредить отвисание протеза и перегрузки опорных зубов. При ІV классе по Кеннеди в случаях, когда уже не показан мостовидный протез во фронтальном участке зубного ряда, возможно применение бюгельного протеза. Такие протезы представляют собой сложную конструкцию, которая включает в себя непрерывные опорно- содержащие кламмера. Такая конструкция протеза не должна заходитьданные чем премоляры, при расширении дефекта базис увеличивается. 74 Клинико-лабораторные этапы изготовления паянных и цельнолитых бюгельных протезов. Паяные каркасы, изготовливают из стандартных деталей . Выгибание деталей каркаса из заготовок производят вручную с помощью специальных бюгельных щипцов для изгибания дуг, можно применять круглогубцы и крампонные щипцы. При выгибании деталей все время необходимо контролировать кривизну изгиба на гипсовой модели. Чтобы предупредить стирание гипсовых зубов на модели при подгонке кламмеров и дуг из заготовок или проволоки, отливали не гипсовую, а комбинированную модель. Комбинированная модель состояла из гипсового основания, а зубы и альвеолярные отростки отливают из легкоплавкого металла. Для получения комбинированной модели снимают рабочий оттиск с челюсти стандартной ложкой соответствующего размера. На комбинированной модели легче выгибать кламмеры, ответвления и дугу. Чтобы последняя не прилегала к слизистой оболочке, в области расположения дуги приклеивают два слоя липкого пластыря. На альвеолярных отростках прокладку приклеивают в три слоя, чтобы было место для пластмассового базиса. После того как все кламмеры и дуги выгнуты, их укладывают на соответствующие им места, склеивают между собой липким воском, осторожно снимают всю конструкцию с модели, затем загипсовывают и спаивают. Спаянный и обработанный каркас проверяют на модели, а затем в полости рта пациента. Дальнейшие этапы изготовления бюгельного протеза одинаковы для всех бюгельных каркасов. Недостатком такого способа изготовления бюгельных протезов является то, что качество их ниже, чем должно быть. Кламмеры не точно прилегают к поверхности зуба, места спаев подвергаются электролизу, что приводит к их поломке. Нельзя изготовить сложные конструкции протезов. В настоящее время бюгельные протезы таким способом не изготавливают. Этапы изготовления цельнолитого бюгельного протеза: I Клинический этап. Опрос, осмотр, постановка диагноза, выбор плана лечения, снятие слепков для изготовления диагностической и вспомогательной моделей. I Лабораторный этап. Отливка диагностической модели из супергипса и вспомогательной модели из обычного гипса. Изготовление на полученных моделях восковых базисов с окклюзионными валиками. II Клинический этап. Определение центральной окклюзии челюстей, изучение диагностической модели в параллелометре и нанесение на нее чертежа каркаса бюгельного протеза. При планировании места расположения опорных элементов необходимо учитывать окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами. Если окклюзионные накладки в выбранной кламмерной системе будут завышать прикус, необходимо на опорных зубах создать для них ложе. Если опорные зубы имеют низкие клинические коронки или слабо выраженный экватор, что может повлиять на фиксацию протеза, то они покрываются искусственными коронками, на которых устраняются эти недостатки. После подготовки опорных зубов снимают двухслойный рабочий слепок силиконовой массой для изготовления бюгельного протеза. II Лабораторный этап. Изготовление рабочей комбинированной модели. III Клинический этап. Ориентируясь на диагностическую модель, с помощью параллелометра наносят межевую линию и рисунок каркаса бюгельного протеза на рабочую модель. III Лабораторный этап. Производят подготовку модели к дублированию, для чего заполняют все поднутрения воском и места, где детали металлического каркаса бюгельного протеза не должны контактировать со слизистой оболочкой изолируют пластиной бюгельного воска. Далее подготовленную модель укрепляют на резиновом основании специальной кюветы для дублирования. Кювету заполняют разогретой до 40-45°С дублирующей массой и охлаждают ее до окончательного затвердевания. Модель аккуратно извлекают из дублирующей массы и в полученную форму заливают огнеупорную массу («Силамин», «Кристосил», «Бюгелит» и др.) Огнеупорную модель освобождают от дублирующей массы, высушивают и наносят на нее чертеж каркаса бюгельного протеза. После этого моделируют восковую репродукцию каркаса и заменяют ее на металлическую. Каркас шлифуют, полируют и припасовывают на рабочую модель. IV Клинический этап. Припасовка металлического каркаса в полости рта. Каркас не должен иметь дефектов отливки и острых краев. Седловидная часть и дуга не должны контактировать со слизистой оболочкой протезного ложа. Опорно-удерживающие кламмеры должны плотно прилегать к поверхности опорных зубов на всем протяжении. Определяют наличие или отсутствие баланса протеза и устраняют суперконтакты между опорными элементами каркаса и зубами-антагонистами. Проверяют правильность определения центральной окклюзии на предыдущих этапах, при необходимости определяют еще раз. Подбирают искусственные зубы. IV Лабораторный этап. Производят загипсовку рабочей и вспомогательной моделей в артикулятор или окклюдатор и расстановку искусственных зубов на восковом базисе. V Клинический этап. Проверка конструкции бюгельного протеза и правильности определения центральной окклюзии челюстей. Еще раз проверяют, чтобы бюгельный протез соответствовал всем клиническим требованиям как на модели, так и в полости рта. V Лабораторный этап. Замена воскового базиса на пластмассовый методом формования под давлением и горячей полимеризации. Шлифовка и полировка протезов. VI Клинический этап. Производят наложение готового бюгельного протеза в полости рта, выверяют артикуляционное равновесие и дают рекомендации по уходу и пользованию протезом. |