Конечная версия ответов-2. 1. Ортопедическая стоматология. Цели и задачи. Основополагающие принципы в ортопедической стоматологии. Основные этапы развития ортопедической стоматологии.
 Скачать 2.65 Mb.
|
|
Граница протеза на верхней челюсти с вестибулярной стороны проходит по самой высокой точке свода переходной складки, обходя губную уздечку и щечные тяжи. Дистальной границей протез перекрывает верхнечелюстные альвеолярные бугры, освобождая при этом крылочелюстную складку и заходя за линию «А» на 2-3 мм. Граница протеза на нижней челюсти с вестибулярной стороны проходит по переходной складке, захватывая ее самую глубокую точку, обходя губную уздечку и щечно-альвеолярные тяжи. Дистальная граница перекрывает нижнечелюстные альвеолярные бугорки. В подъязычной области она проходит по переходной складке, не доходя до прикрепления челюстно-подъязычной мышцы, освобождая слюнную железу и уздечку языка. Отклонение от этих границ требует коррекции протеза, которая заключается в удлинении или укорочении края базиса. 115. Методы фиксации и стабилизации съемных протезов при полном отсутствии зубов. Особенности фиксации «фиксация» — удержание протеза на челюсти в покое «стабилизация» — удержание протеза на функционирующей челюсти Существует много методов фиксации, в основе которых лежат различные принципы. Выделяют: механические (с помощью отталкивающих пружин (Фошар)) физические (Для удержания протезов на беззубых челюстях используются различные физические явления, такие как адгезия и когезия. Адгезия подразумевает возникновение связи между поверхностными слоями двух разнородных (твердых или жидких) тел, приведенных в соприкосновение, когезия — сцепление молекул, атомов, ионов в физическом теле, обусловленное межмолекулярным взаимодействием и химической связью. Фиксация пластиночных протезов при полном отсутствии зубов на челюстях осуществляется при взаимодействии различных механизмов в системе «базис протеза – промежуточное щелевидное пространство – протезное ложе». Если пространство активно сжимается, то в нем возникает отрицательное давление. Разница давления в пространстве между базисом протеза и слизистой оболочкой полости рта поддерживается до тех пор, пока не будут преодолены капиллярные силы и не произойдет выравнивания давления) хирургические (применяется имплантация + альвеолотомия+ альвеолопластика), анатомические, биофизические, биомеханические (зависит от выраженности естественных образований полости рта и их локализации на протезном ложе или его границе, которые могут ограничить свободу движения протеза во время функции. К таким анатомическим образованиям относятся: свод твердого неба, альвеолярные гребни верхней и альвеолярной части нижней челюстей, верхнечелюстные бугры, подъязычное пространство и др. В съемных протезах роль стабилизаторов выполняют вестибулярные и оральные скаты базиса протеза и образуемый ими краевой замыкающий клапан.), физико-биологические (сущность заключается в том, что при оформлении границ протезов строго учитывается функциональное состояние подвижных тканей полости рта. В основе метода лежат такие физические явления, как адгезивность и разница атмосферного давления воздуха, находящегося над и под протезом, использующиеся для создания функциональной присасываемости. На верхней челюсти функциональная присасываемость протеза обеспечивается наличием в задней трети нёбного свода податливой слизистой оболочки, которая переходит на мягкое нёбо и дает возможность получить клапан, замыкающий глоточный край протеза, а также переходной складки, расположенной в преддверии полости рта. Функциональная присасываемость достигается путем создания вокруг протеза кругового клапана. Способность слизистой оболочки переходной складки следовать за протезом при его перемещении препятствует проникновению воздуха под протез, что удерживает его на челюсти.) Особенности фиксации на беззубых челюстях: одним из факторов стабилизации и фиксации протезов полного зубного ряда и нормализации распределения нагрузки на протезное ложе является постановка искусственных зубов. В связи с этим сформировался ряд основных требований, которые необходимо соблюдать при конструировании зубных рядов. Они выражаются в следующих положениях: – при формировании зубных рядов первоочередной задачей является сохранение мягких и твердых тканей челюстей; – обеспечение стабилизации протеза, используя оптимальный метод постановки зубов, и нормализации их контактных взаимоотношений; – зубные ряды должны устанавливаться в положении центральной окклюзии без предконтактов и обеспечивать небольшое и равномерное давление базиса протеза на опорные ткани с множественными межзубными контактами одинаковой силы; – при достижении сбалансированного артикуляционного взаимоотношения необходимо добиться по возможности наиболее равномерного нагружения альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей. Это означает, что при любых функциональных движениях нижней челюсти зубные ряды на всем протяжении сохраняют равномерные контакты. Если на рабочей стороне создаются опрокидывающие моменты, то они должны компенсироваться с помощью контактов на балансирующей стороне. 116.Функциональные оттиски. Классификация. Выбор материала и методика получения оттиска Функциональным оттиском принято называть оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции  Методика получения функционального оттиска при частичной потере зубов заключается в следующем. Ориентировочный (анатомический) оттиск получают стандартной ложкой с помощью альгинатного оттискного материала. На отлитой по оттиску модели врач очерчивает границы индивидуальной ложки. Она проходит по переходной складке, обходя уздечки языка, губ и щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки. При этом возможны три варианта границы ложки у естественных зубов. При первом варианте край ложки располагается с язычной стороны немного выше шеек зубов на нижней челюсти и ниже — на верхней, когда при выраженном экваторе или наклоне зубов в язычную или небную сторону наложение ее будет затруднено. При втором варианте край ложки располагается на режущих или жевательных поверхностях зубов или перекрывает их полностью, когда оставшиеся зубы в полости рта имеют низкие клинические коронки или наклонены в губную или щечную сторону. При третьем варианте ложка, полностью перекрывая зубы, переходит на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка и достигает переходной складки. Жесткая индивидуальная ложка изготавливается по первому слою базисного воска или из пластинок полистирола с помощью термовакуумного аппарата. Перед этим зубы на гипсовой модели предварительно обмазывают слоем гипса в 2— 3 мм для создания пространства, которое заполняется оттискным материалом. С этой же целью ложку можно изготовить и по второму слою базисного воска, когда она также не будет прилегать к естественным зубам. Приготовленную индивидуальную ложку тщательно припасовывают в полости рта. Для этого на первом этапе рекомендуется проверять границы ложки посредством визуального осмотра, при котором переходная складка на всем протяжении протезного ложа натягивается врачом с помощью зубоврачебного зеркала. Край ложки, упирающийся в капюшон переходной складки, стачивают до тех пор, пока ложка не будет смещаться под давлением подвижной слизистой оболочки. Это правило следует использовать и при проверке ложки в области уздечек и щечно-альвеолярных тяжей. Язычный край индивидуальной ложки нижней челюсти перекрывает внутренние косые линии, если они выражены слабо. Если же их гребни острые, их не следует перекрывать ложкой. Слизистые бугорки всегда перекрываются дистальным краем ложки. После такой подготовки ложки ее края следует уточнить с помощью функциональных проб (вытягивание губ вперед, втягивание щек, смещение кончика языка от одной щеки к другой, открывание и закрывание рта и др.). При выполнении всего комплекса проб ложка не должна смещаться. Коррекция краев ложки проводится посредством ее укорочения или, наоборот, наслоения термопластической массы. Функциональный оттиск снимается с помощью силиконовых корригирующих паст и оформляется с помощью функциональных проб. Последние рекомендуется повторять практически до полного затвердевания оттискного материала. Если индивидуальная ложка не перекрывает естественные зубы на функциональный оттиск накладывают стандартную ложку с альгинатным оттискным материалом и проснимают оставшиеся открытыми естественные зубы или часть их вместе с альвеолярным отростком до переходной складки. Готовый оттиск оценивается врачом прежде всего с точки зрения его качества. При этом необходимо обратить внимание на точность воспроизведения тканей протезного ложа, состояние переходной складки во время проведения функциональных проб, а также на точность отображения естественных зубов и краевого пародонта. При искажении отпечатка этих образований оттиск следует переснять. Если же он отвечает требованиям, его используют для изготовления рабочей модели. 117. Определение центрального соотношения челюстей при полной потере зубов. Анатомо-физиологический метод определения и фиксации центрального соотношения челюстей Существуют две основные группы методов определения центрального соотношения челюстей: статические и функциональные. Наиболее известным статическим методом определения центрального соотношения челюстей является антропометрический. Основываясь на принципе пропорциональности, разделить лицо на 2 или 3 симметричные части (от oph до n и от n до pg или от oph до gl, от gl до sn и от sn до pg). Используется как дополнительный метод. Как основной невозможно использовать за счёт неточности (по Курляндскому - до 17 мм ошибки) Вторая группа методов определения центрального соотношения челюстей — функциональные. В их основу положен принцип проявления одной из функций — речи, глотания, жевания. 1. Фонетический метод основан на выявлении анатомических закономерностей взаимоотношения челюстей путем проведения фонетических проб. Величина межокклюзионного пространства определяется в момент стандартизованной речевой пробы, что является ориентиром для определения центрального соотношения челюстей 2. функционально-рефлекторный метод определения центрального соотношения челюстей. При возникновении давления на нижнюю челюсть она сдвигается в сторону воздействия. Давление пальцев на область моляров нижней челюсти приводит к рефлекторному ретруссионному сдвигу нижней челюсти. При поднятии кончика языка к нёбу рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта приводят к рефлекторному установлению нижней челюсти в правильное положение 3. Электромиографический метод - остояние относительного физиологического покоя нижней челюсти характеризуется отсутствием биоэлектрической активности в жевательных мышцах Анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей Он включает три этапа: 1. Определение состояния физиологического покоя, т. е. функциональной высоты. Физиологический покой — это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами равно 2–3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены. Е.И. Гаврилов определил физиологический покой жевательных мышц как их устойчивое рефлекторное сокращение, связанное с сохранением характерного пространственного положения нижней челюсти. Основой тонуса всех мышц является миотатический рефлекс. Исходя из изложенной физиологической сущности, можно определить состояние покоя как положение нижней челюсти по отношению к верхней, при котором все мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии минимального и уравновешенного тонического напряжения. Те же условия функционирования костно-мышечной системы лица у людей, потерявших все зубы, сохраняются. 2. Определение конструктивного положения нижней челюсти, т. е. морфологической высоты. Определение центрального положения нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях производится путем применения функциональных проб. Голову пациента запрокидывают назад, при этом кончик его языка должен касаться задней трети твердого нёба. В этом состоянии больной совершает глотательное движение и закрывает рот. Во избежание смещения прикусных валиков и выдвижения нижней челюсти вперед указательные пальцы врача фиксируют прикусные валики, не препятствуя их смыканию в момент закрывания рта. 3. Расхождение величин между функциональной и морфологической высотами в 2-3 мм при условии восстановления высоты нижней трети лица, оцениваемой визуально, является основанием для фиксации вертикального межальвеолярного расстояния в конструктивном положении 118. Топографические особенности строения беззубой верхней и нижней челюстей. Взаимоотношение альвеолярных гребней беззубых челюстей при различных видах прикуса. (+ см вопрос 1) Полная потеря зубов встречается наиболее часто в возрасте от 60 лет и старше. Причины полного отсутствия зубов различны. Наиболее частыми из них являются осложнения кариеса зубов, пародонтопатии, в том числе возникшие на основе функциональной перегрузки, травмы, операции по поводу новообразований, в редких случаях - врожденная адентия, которая возникает под влиянием патогенных факторов, действующих в эмбриональном периоде. Перечисленные этиологические факторы оказывают влияние на сформировавшийся зубной аппарат. В связи с полной потерей зубов наблюдаются функциональные и морфологические нарушения в челюстно-лицевой системе. Длительное отсутствие зубов может быть причиной изменения положения нижней челюсти, вследствие чего уменьшаются межальвеолярное расстояние и величины нижнего отдела лица. Приобретенные при этом рефлексы обусловливают изменение характера сокращения мышц, комплекса движений нижней челюсти и языка во время жевания, глотания, разговора. В связи с отсутствием жевательного давления на альвеолярную кость усиливаются процессы атрофии. Такого рода атрофия в научной литературе именуется как атрофия от бездействия. Отсутствие должной нагрузки приводит к атрофическим процессам и в челюстно-лицевом скелете, и связанных с ним мышцах. Очень часто проявляются дисфункция и парафункция жевательной и мимической мускулатуры. Жевательные мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофичными, лицо приобретает старческое выражение. Развивается так называемая старческая прогения вследствие атрофии костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти и язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти. Поэтому альвеолярная дуга верхней челюсти становится меньше при одновременно увеличенной нижней (рис. 4-1).  Рис. 4-1. Изменения формы альвеолярных дуг и углов межальвеолярных линий Старческая прогения характеризуется изменением соотношений челюстей и в трансверзальном направлении. Термин "старческая прогения" следует понимать условно, поскольку прогения может возникнуть в любом возрасте в результате потери зубов. В случае полной потери зубов утрачиваются основные ориентиры, определяющие высоту и форму лица. Полная потеря зубов сопровождается западением губ, щек, значительной выраженностью носогубных складок, опущением углов рта, кончика носа и даже наружного края век. Нижняя челюсть получает возможность больше перемещаться кверху и кзади, высота нижнего отдела лица значительно уменьшается. Верхняя и нижняя челюсти изменяют свою форму, уменьшаются в размерах. Тело и ветви челюсти становятся тонкими, а угол нижней челюсти - более тупым. Изменяют свое положение и слизистые складки, прикрепляющиеся к челюстям, меняется тип взаимоотношения челюстей. В связи с полной потерей зубов процессы атрофии наблюдаются и в височно-нижнечелюстном суставе. Суставная ямка становится более плоской, уменьшается ее глубина. Одновременно происходит атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти смещается кзади и вверх и по форме приближается к цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более свободными. Вследствие потери зубов альвеолярный отросток и альвеолярная часть верхней и нижней челюстей атрофируются, так как после удаления зуба альвеолярная кость подвергается перестройке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей приблизительно 1/3 лунки и атрофией свободных ее краев. С заживлением постэкстракционной раны перестройка не заканчивается, а продолжается, но с преобладанием явлений атрофии. В ортопедической стоматологии различают несколько видов атрофии: физиологическая; от бездействия; от повышенной нагрузки. Физиологическая атрофия - процесс необратимый, как и остальные виды, но их можно и нужно предупреждать, используя адекватные методы протезирования. Различают также равномерную и неравномерную атрофию, которая может быть выражена более или менее в ограниченном участке челюсти. Атрофия альвеолярного отростка выражена больше с вестибулярной стороны, вследствие чего альвеолярная дуга уменьшается. На нижней челюсти атрофия больше затрагивает язычную сторону. На верхней челюсти меньшей атрофии подвергается торус и альвеолярные бугры, на нижней - наружная косая линия. В результате атрофии альвеолярный отросток и альвеолярная часть могут принимать различную форму: острую, грибовидную, овальную, плоскую. Наиболее неудобной для протезирования является грибовидная форма. К наиболее удачной следует отнести овальную, которая характеризуется высокой альвеолярной частью на нижней челюсти и альвеолярным отростком на верхней челюсти. Для краткой записи истории болезни состояния альвеолярных гребней, нёба, выраженности бугров учеными были предложены классификации в зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков, альвеолярной части, выраженности свода нёба и бугров челюстей, а также от состояния слизистой оболочки, покрывающей протезное поле. 119. Антропометрические ориентиры и клинические методы определения цвета, формы и величины искусственных зубов при протезировании беззубых челюстей. Методы определения режущего края. Если лицо пациента симметрично, то это необходимо учесть при постановке передних зубов. При этом средняя линия должна проходить между медиально-апроксимальными поверхностями центральных резцов. Средняя линия — это воображаемая линия, проходящая через середину лба, носа и подбородка. Среднюю линию легче определить, поставив пациента перед собой. Но как показывает практика, чаще всего лица пациентов несимметричны, так как рост костей черепа, в том числе и лица, происходит неравномерно. Поэтому и средняя линия чаще имеет некоторый наклон вправо или влево. Эта асимметрия лица должна отражаться при постановке искусственных передних зубов у пациента с беззубыми челюстями. Кроме того, стоматолог-ортопед должен обращать внимание на форму бровей, носа, контур корней волос лба, выраженность скуловых дуг, губ и подбородка. Эти ориентиры характеризуют тип лица и его индивидуальные особенности. Если у пациента сильно выражены нососкуловые дуги, наклон лба, то оси наклона центральных резцов должны быть параллельны линиям, проведенным через спинку носа, скуловые дуги и лобную кость. Некоторые исследователи отмечают взаимосвязь между формой основания носа и линией режущего края резцов. Длина верхних передних зубов зависит от возраста: у молодых пациентов режущий край верхних резцов выступает на 2-3 мм, а у пожилых — на 1-2 мм, что связано с ослаблением тонуса круговой мышцы рта. Если передние зубы не видны из-за верхней губы или слишком выстоят, это создает неэстетический вид при улыбке и искажает речь. При постановке передних верхних искусственных зубов необходимо обратить внимание на следующее: • степень выступания режущих краев верхних резцов из-под губы; • восстановление объема мягких тканей; • высоту клинической коронки, определяемой при разговоре и улыбке Улыбка: Выделяют три вида улыбки пациентов: 1) резцовая, при которой видна половина клинической коронки передних зубов; 2) фасциальная, при которой видна вся коронка зубов; 3) цервикальная, обнажающая зубы и альвеолярный гребень. Для придания внешнему виду больного большей эстетики рекомендуется производить постановку передних зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очертанию верхней губы. При такой постановке не только боковой резец ставят выше центрального, но и клык выше, чем боковой резец 120. Проверка конструкции съемного пластиночного протеза при полном отсутствии зубов. Ошибки при определении центрального соотношения беззубых челюстей и методы их устранения. Проверка конструкции полных съемных протезов - очень важный и ответственный этап работы. В этот период проводится оценка качества выполнения работы на всех предыдущих клинических и лабораторных этапах изготовления протезов и имеется возможность внести необходимые исправления. Проверка конструкции протеза складывается из: 1) проверки постановки в окклюдаторе (артикуляторе); 2) осмотра моделей челюстей; 3) проверки воскового протеза в полости рта. При проверке постановки в окклюдаторе или артикуляторе обращают внимание на: 1) цвет, размер и форму зубов; 2) величину резцового перекрытия (следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более чем на 1-2 мм, т.к. это может нарушить функцию протеза); 3) положение зубов по отношению к альвеолярному гребню; 4) все окклюзионные контакты боковых зубов - как с вестибулярной, так и с небной стороны. После этого обследуют рабочие модели челюстей, на которых будут изготовлены базисы протезов. Модели требуют тщательного осмотра. Их бракуют, если они имеют трещины, смазанность контуров, дефекты на поверхности, соответствующей протезному ложу и его границам. Следует руководствоваться правилом, что лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение. При проверке воскового протеза в полости рта можно выявить ошибки, допущенные при определении центрального соотношения челюстей. Существует 5 основных групп таких ошибок. 1. Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение). При завышении высоты нижнего отдела лица выражение лица больного несколько удивленное, носогубные и подбородочная складки сглажены; при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов; щель во фронтальном участке - менее 5 мм, отсутствует просвет (2-3 мм) при физиологическом покое. Устраняют ошибку следующим образом. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый окклюзионный валик или взять базис с окклюзионным валиком, на котором определялось центральное соотношение челюстей, и переопределить заново. В случае если расстановка верхних зубов проведена неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), окклюзионные валики изготавливаются и для верхней челюсти. Затем вновь определяют центральное соотношение челюстей и делают расстановку зубов. При занижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд укладывают разогретую полоску воска и проводят переопределение центрального соотношения челюстей с доведением высоты до нормы. Можно на нижнюю челюсть изготовить новый восковой базис с окклюзионным валиком. Если причиной занижения высоты являются и верхние зубы, необходимо переопределить центральное соотношение челюстей со старыми верхним и нижним валиками, которые находятся у техника. 2. Фиксация нижней челюсти не в центральном соотношении, а в переднем, заднем или боковом (правом, левом). Наиболее частой ошибкой при определении центрального соотношения челюстей является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении (передняя окклюзия). При проверке конструкции протеза наблюдаются прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественное бугорковое смыкание боковых зубов, просвет между фронтальными зубами, завышение прикуса на высоту бугорков боковых зубов. Устраняют ошибку переопределением центрального соотношения с новым окклюзионным валиком в боковых участках нижней челюсти, а фронтальную группу оставляют для контроля. Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения возможно при «разболтанном» суставе. При проверке обнаруживается прогеническое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, завышение прикуса на высоту бугорков. Данную ошибку устраняют переопределением центрального соотношения челюстей с новым окклюзионным валиком на нижней челюсти. Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челюсти вправо или влево (боковая окклюзия), можно обнаружить бугорковое смыкание на противоположной смещению стороне, завышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в противоположную сторону, просвет между боковыми зубами на стороне смещения. Исправить ошибку можно путем переопределения центрального соотношения челюстей с новым нижним окклюзионным валиком. 3. Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием окклюзионных валиков к протезному ложу (модели). К таким ошибкам приводит неравномерное сдавливание окклюзионных валиков во время фиксации центрального соотношения челюстей. Причинами этого могут быть нетщательная припасовка нижнего валика к верхнему, неравномерный разогрев нижнего валика горячим шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к модели. В клинике такая ошибка проявляется в отсутствии контакта между жевательными зубами с одной или обеих сторон. Исправляют ошибку наложением пластинки несильно разогретого воска в области жевательных зубов и переопределением центральной окклюзии. 4. Фиксация центрального соотношения челюстей с одновременным раздавливанием базиса или окклюзионного валика. Эта ошибка возникает в тех случаях, когда окклюзионные валики не укреплены проволочной арматурой и альвеолярная часть на ниж- ней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на модели видно их неплотное прилегание. В клинике эта ошибка проявляется в виде завышения прикуса с неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов, просветом в области фронтальных зубов. Исправляют ошибку переопределением центрального соотношения при помощи новых валиков, часто с жесткими базисами. 5. Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов. При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта (II степень атрофии на нижней и III - на верхней челюсти) во время фиксации центрального соотношения челюстей может сместиться вперед или назад верхний или, гораздо чаще, нижний восковой базис с окклюзионным валиком. Клиническая картина - такая же, как и при фиксации нижней челюсти не в центральном, а в переднем или заднем соотношении. Исправление ошибок проводится повторным переопределением центрального соотношения челюстей при помощи валиков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов. Применение жестких базисов в данном случае является целесообразным, т.к. они устойчивы на челюстях, не деформируются и не смещаются, как восковые. Если при проверке конструкции протезов ошибки обнаружены и исправлены, от окклюдатора (артикулятора) отбивают верхнюю модель и загипсовывают ее в новом положении. Проверка восковой конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на модели. Небный валик, костные выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка, если он гипертрофирован, следует покрыть изоляционной фольгой для исключения их контакта с базисом протеза. После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов поступают в зуботехническую лабораторию для окончательного моделирования восковых базисов и замены их на пластмассу. Требования, предъявляемые к полным съемным протезам: 1. Край протеза и его толщина должны быть объемными и точно соответствовать границам клапанной зоны, которая фиксируется толщиной краев функционального оттиска, т.к. это обеспечивает фиксацию протеза на челюсти. 2. Вестибулярный рельеф базиса должен быть сконструирован с таким расчетом, чтобы восстановить форму губ, щек и нижнего отдела лица в целом. 3. Конфигурация неба протеза должна повторять конфигурацию протезного ложа. Необходимо создать переход от режущих краев фронтальных зубов до линии «А» - это важно для правильного произношения зубных звуков: Т, Д, Л, Н, Ц. Конфигурация небного свода и угол наклона его передней стенки, протяженность дистального отдела, небный валик и небные складки слизистой оболочки оказывают большое влияние на звуковой поток речи. Конфигурация небного свода в протезе может улучшать или ухудшать голос. 4. Для обеспечения прочности базиса протеза важно, чтобы его толщина не имела резких переходов. 5. Небная часть базиса верхнего протеза должна быть тонкой - не толще 1 мм (на прочности протеза это не отражается). 6. Внутреннюю поверхность протеза на нижнюю челюсть делают вогнутой для свободного расположения языка. 121. Законы артикуляции. Суставная теория (теория балансирования) Гизи, Ганау. Принципы расстановки искусственных зубов этих авторов. Сферическая теория артикуляции Монсона. Принципы расстановки зубов по сферическим поверхностям. Теория балансирования (суставная теория). Основным требованием классической теории балансирования, виднейшими представителями которой являются Гизи и Ганау, есть сохранение множественного контакта между зубными рядами верхней и нижней челюстями в фазе жевательных движений. По Гизи жевательные движения происходят циклически, по “параллелограмму”. Сохранение бугоркового и резцового контактов является важнейшим фактором этой теории, и они считают, что наклон суставного пути дает направление движению нижней челюсти и что на это движение влияют величина и форма суставного бугорка. Согласно требованиям теории Гизи необходимо: точное определение суставного пути; запись резцового пути; определение сагиттальной компенсационной кривой линии; определение трансверзальной компенсационной кривой линии; учет высоты бугров жевательных зубов. Анатомическая постановка зубов по Гизи заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно линии Кампера, проходящей на расстоянии 2 мм нижней верхней губы. Во второй своей модификации, так называемой “ступенчатой” постановке, Гизи предлагал, учитывая искривление альвеолярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменять наклон нижних зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти. Применяя “ступенчатую” постановку Гизи преследовал цель увеличить стабилизацию протеза для нижней челюсти. Третья, наиболее распространенная постановка зубов по Гизи, заключается в установлении жевательных зубов по так называемой “уравнительной” плоскости. Уравнительная плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной плоскости и плоскости альвеолярного отростка. Согласно этой методике, боковые зубы верхней челюсти ставят следующим образом: первый моляр касается плоскости только щечным бугром, остальные бугры и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с верхними. Учитывая, что клыки находятся на повороте, Гизи рекомендовал устанавливать их без контакта с антагонистами. Законы Ганау. Ганау полагал, что для достижения функциональной полноценности протеза важно обеспечить гармонию между пятью факторами: 1) наклоном суставных головок; 2) степенью выраженности сагиттальной кривой; 3) окклюзионной плоскостью протеза; 4) углом наклона резцов; 5) высотой бугров и углами скатов бугров зубов. Установленная Ганау взаимосвязь между этими факторами суммирована им в виде 10 законов. 1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой. 2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии. 3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов. 4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров. 5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза. 6. С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов. 7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров. 8. С увеличением наклона плоскости окклюзии увеличивается наклон резцов. 9. С уменьшением наклона плоскости окклюзии протеза увеличивается высота бугров. 10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров. Согласно теории Monson щечные бугры всех зубов располагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии проведенные по длинным осям жевательных зубов, направлены вверх и сходятся в определенной точке черепа, в области crista galli. Автор сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно было осуществить постановку искусственных зубов по указанной сферической поверхности Сферическая теория артикуляции наиболее полно отражает сферические свойства строения зубочелюстной системы и всего черепа, а также сложные трехмерные вращательные движения нижней челюсти. Протезирование по сферическим поверхностям обеспечивает: артикуляционное равновесие в фазе не жевательных движений (Гизи); свободу движений (Ганау, Hyltebrandt); фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получением функционального оттиска под жевательным давлением (Гизи, Келлер, Румпель); образование безбугорковой жевательной поверхности, исключающей образование сбрасывающих моментов, нарушающих фиксацию и стабилизацию протезов. Поэтому протезирование по сферическим поверхностям рационально для протезирования беззубых челюстей, использования частичных протезов, при наличии естественных одиночных зубов, изготовлении шин при пародонтозе, для коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной челюсти и целенаправленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической теории, прежде всего, отмечают, что по сферическим поверхностям легче производить постановку искусственных зубов.  ). Зубы необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и с учетом направленности альвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним зубам 122. Аппараты воспроизводящие движения нижней челюсти. Окклюдаторы и артикуляторы. Типы артикуляторов. Окклюдатор — прибор, позволяющий фиксировать модели в положении центральной окклюзии, воспроизводить имитацию движений открывания и закрывания рта и осуществлять постановку искусственных зубов. Виды окклюдаторов: проволочные и литые. АРТИКУЛЯТОРЫ - это механические устройства которые предназначенны для воспроизведения движения нижней челюсти относительно верхней челюсти. Артикуляторы применяются для: - выбора метода окклюзионной корекции; - диагностического сошлифовывания зубов; - определения наличия супраконтактов на зубах; - современной и всесторонней диагностики окклюзии; - планирования всех видов стоматологического лечения; - лабораторных технических этапов изготовления сьемных и несьемных конструкций протезов; - определения стабильности центральной окклюзии, деформации окклюзионной поверхности и методов ее устранения. Существуют различные артикуляторы, но все они делятся на четыре основных типа: - простые шарнирные артикуляторы; - среднеанатомические или линейно-плоскостные; В среднеанатомических артикуляторах значение суставного и резцового угла зафиксировано. Можно изменять взаимоотношения резцов, но нет возможности регулировать боковые смещения. Среднеанатомические артикуляторы можно использовать для изготовления одиночных коронок и при необходимости для изготовления полного сьемного протеза при беззубых челюстях. Среднеанатомический артикулятор фирмы Girrbach имеет фиксированный угол Бенета - 20*, установленный угол сагитального суставного пути - 35*. - полурегулируемые; Полурегулируемые артикуляторы позволяют регулировать угол Беннетта и угол сагитального суставного пути. Межмыщелковое расстояние обычно составляет 110 мм. Полурегулируемые артикуляторы содержат механизмы воспроизводящие суставные и резцовые пути, которые можно настроить по усредненным данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученных у пациентов. Полурегулируемые артикуляторы системы Artex позволяют устанавливать индивидуальные параметры сагитального и трансверзального суставного пути. - полностью регулируемые или универсальные. Основные типы артикуляторов. Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип) и от особенностей устройства суставного механизма (2-й тип). К первому типу относятся среднеанатомические и индивидуально настраиваемые (частично или полностью) артикуляторы, ко второму типу — дуговые («Аrсоn») и бездуговые («Non-Arcon») 123. Конструирование искусственных зубных рядов при полном отсутствии зубов при ортогнатическом взаимоотношении в окклюдаторе по стеклу (метод Васильева) Суть этого способа заключается в замене протетической плоскости окклюзионного валика поверхностью стекла, укрепляемого на модели нижней челюсти, которое, просвечиваясь, дает возможность контролировать постановку зубов под разным углом зрения Обращают внимание на следующие моменты. 1. Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей. - Искусственные зубы располагаются на вершине альвеолярного гребня и повторяют его наклон 2. Взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной плоскости или плоскости стекла - Центральный резец, боковой резец и клык верхней челюсти ставят под углом 5-10° к косметическому центру и между собой 3. Взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей искусственных зубов с горизонтальной плоскостью (столик Васильева). - Режущий край центральных резцов касается стекла. Режущий край боковых резцов приподнят над стеклом на 0,5 мм. Клыки касаются стекла. Первые премоляры касаются стекла щечными буграми. Нёбные бугры приподняты на 1 мм. Вторые премоляры касаются стекла обоими буграми. Первые моляры касаются стекла медиальнонёбными буграми, остальные приподняты 4. Соотношение шеек искусственных зубов между собой. - Шейки центральных резцов и клыков находятся на одном уровне. Шейки боковых резцов чуть ниже. Шейки премоляров располагаются на одном уровне. Шейки моляров приподняты относительно протетической плоскости и параллельны кривой Шпее. Шейки боковых нижних зубов также располагаются параллельно кривой Шпее 5. Положение искусственных зубов в зубной дуге. Верхний зубной ряд при постановке должен образовать полуэллипс, а нижний — параболу 6. Соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами. - При постановке фронтальных зубов необходимо создать просвет в 0,5-1 мм, который называется функциональным разбегом. По окончании постановки верхней группы зубов переходят к протезированию нижних, начиная со вторых премоляров, так как они легко встают между первым и вторым премолярами верхней челюсти. Далее устанавливают моляры одной стороны, затем другой и в последнюю очередь ставят фронтальную группа зубов. 124. Конструирование зубных рядов при полном отсутствии зубов в различных видах артикуляторов (универсальные, среднеанатомические) Прежде чем приступить к постановке искусственных зубов, требуется зафиксировать модели челюстей в артикуляторе, который позволяет учесть движения нижней челюсти с целью формирования жевательных окклюзионных поверхностей зубных рядов. Для этого есть 2 типа артикуляторов — среднеанатомические и универсальные. Среднеанатомические: Расстояние от указателя резцовой точки до шарнирных соединений артикулятора и расстояние между шарнирными соединениями, соответствующими височно-нижнечелюстным суставам, равно 10 см. Эти точки образуют равносторонний треугольник, названный треугольником Бонвилла . Угол суставного пути настроен приблизительно на 30°. Модели челюстей с прикусными валиками могут быть легко установлены в артикулятор. Плоскость соединения восковых валиков должна лежать на протетической плоскости, а кончик указателя резцовой точки соответствовать медиальным углам нижних центральных резцов Постановку зубов начинают с центральных резцов нижней челюсти, ориентируясь на кончик указателя резцовой точки в артикуляторе Затем указатель убирают. Все нижние резцы режущим краем касаются окклюзионной плоскости, которая имитируется в артикуляторе резиновой лентой. Своими лабиальными осями вся передняя группа зубов стоит вертикально-параллельно, но относительно апроксимальной оси резцы устанавливают слегка выступающими, а клыки — несколько наклоненными орально. По продольной оси клык должен быть повернут дистально настолько, чтобы фронтально была видна только медиальная поверхность зуба Далее приступают к постановке передней группы зубов верхней челюсти, где ориентиром считается середина papilla inciziva. Расстояние от губной поверхности резцов до papilla incesiva равно 8±1 мм, и в 90 % случаев губная поверхность клыка располагается на удалении 10±1мм от края первой большой нёбной складки. Центральные резцы верхней челюсти ставят с некоторым перекрытием нижних, в среднем на 1 мм. По отношению к протетической плоскости боковые резцы режущим краем касаются ее, в то время как клыки должны располагаться несколько ниже. Постановку жевательной группы зубов следует начинать с нижней челюсти. Сначала временно устанавливают первый премоляр, который располагается своей фиссурой по вершине альвеолярного гребня (ориентиры нанесены на цоколе модели). При постановке второго премоляра и первого моляра особое внимание необходимо обращать на то, чтобы нёбные и щечные бугры располагались на одном уровне. Фиссуры моляров располагают вдоль вершины альвеолярного гребня, а нёбные и щечные бугры — на одном уровне, но несколько ниже протетической плоскости Постановку верхних премоляров осуществляют относительно нижних, причем нёбные бугры верхних премоляров размещают в фиссурах нижних. Рельеф жевательных поверхностей искусственных зубов формируют таким образом, чтобы при их соприкосновении образовывался трехточечный контакт. Первые премоляры из своей временной постановки переводят в окончательную, для чего жевательные поверхности ориентируют по протетической плоскости, межосевые соотношения оставляют прежними, а пространство между клыком и премоляром можно компенсировать. Первый моляр своим медиально-нёбным бугром ложится в фиссуру одноименного нижнего с образованием трехточечного контакта. Дистальный нёбный бугор образует контакт в области дистального края фиссуры того же первого нижнего моляра. Оси зубов перпендикулярны к протетической плоскости, а нёбные бугры верхних зубов ориентированы на вершину альвеолярного гребня. Второй моляр образует трехточечный контакт, опираясь только нёбными буграми в фиссуру зуба-антагониста Универсальные: В артикуляторе индивидуальные особенности скольжения зубных рядов записываются внутриротовым методом при помощи восковых базисов с валиками при передней и боковых окклюзиях. В «Гнатомате» имеются свободноподвижная ось, суставные головки, в результате чего нет препятствий для динамической окклюзии На модели верхней челюсти должны быть отмечены резцовый сосочек, большая небная складка, вершина гребня альвеолярного отростка, срединная линия модели, на модели нижней челюсти — вершина альвеолярного гребня, срединная линия модели, границы нижнечелюстных слизистых бугорков. После определения центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом и притирки окклюзионных валиков в полости рта приступают к фиксации моделей в артикулятор Постановку зубов начинают с верхней челюсти. Для этого удаляют базисы с окклюзионными валиками, на модель изготавливают новый восковой базис с небольшим валиком. На восковой базис переносят ориентиры резцового сосочка и большой небной складки. Положение центральных резцов определяется резцовым сосочком — зубы ставят впереди от него. Клык выставляют у наружного края большой небной складки на расстоянии 2 мм от ее наружной границы. Боковой резец устанавливают между ними. Затем расставляют нижние клыки в контакте с верхними вторым и третьим зубами Для постановки нижних боковых зубов используют постановочную матрицу, которую устанавливают в верхнюю часть прибора После того как поставлены нижние коренные зубы, удаляют матрицу, устанавливают модель верхней челюсти и по нижним ставят жевательные зубы верхней челюсти. Последними устанавливают нижние резцы. 125. Особенности расстановки искусственных зубов при прогнатическом и прогеническом соотношении беззубых челюстей. Основные и вспомогательне материал, примеряемые при изготовлении съемных пластиночных протезов. |