Факультетская терапия.. 1. Острый бронхит. Этиология, патогенез. Клинические проявления поражения мелких и крупных бронхов. Профилактика заболевания. Острый бронхит
 Скачать 7.83 Mb.
|
|
Клиника: Диагноз Стенокардия – диагноз клинический! стереотипные приступы в течение последних 4 - 8 недель и более, то есть приступы одинаковы по условиям возникновения, частоте, длительности, интенсивности и характеру болей, их иррадиации 1. Характер болевого синдрома: приступообразный дискомфорт или давящая, иногда ноющая, сжимающая, глубокая глухая боль. приступ может описываться как стеснение, тяжесть, нехватка воздуха. У некоторых больных боль сопровождается чувством "страха смерти", что заставляет их останавливаться, замереть на месте, при этом больные забывают о реальной угрозе жизни извне 2. Локализация и иррадиация: наиболее типична локализация за грудиной или по левому краю грудины, нижний угол лопатки. иррадиация в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, реже – в локтевые или лучезапястные суставы, сосцевидные отростки 3.Продолжительность: от 1-15 мин (2-5 мин.). 4.Причины возникновения: связь с физической и эмоциональной нагрузкой (стресс),может возникать при интенсивной умственной работе, охлаждении, в покое и без видимых причин 5.Факторы, устраняющие приступ: прием нитроглицерина прекращение нагрузки Диагностика стенокардии: Диагноз стенокардии является клиническим, основанный на подробном анализе болевого синдрома. Даже при отсутствии изменений по данным инструментальных исследований (в том числе и коронарографического) типичная клиническая картина дает основания для постановки диагноза стенокардии. Физикальное обследование При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках. При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.). Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции сосочковых мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда. Лабораторные исследования Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды;АСТ,АЛТ. Гликемия натощак; Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы; Уровень креатинина; Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома; Показатели функции щитовидной железы Инструментальные методы: ЭКГ в покое (межприступный период) в 12 отведениях ЭКГ во время приступа или при суточном мониторировании Нагрузочные тесты (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест) при отсутствии изменений на ЭКГ в покое Чреспищеводная стимуляция – проводится при противопоказаниях к проведению нагрузочных проб или невозможности их выполнения в полном объеме. Проба с эргоновином при подозрении на спонтанную стенокардию Эхокардиография Стресс-эхокардиография Сцинтиграфия миокарда Коронарная ангиография (в сомнительных случаях или при подготовке к операции) Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ); Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов(МСКТ) 27. ИБС. Атеросклероз. Понятие об гиперхолистеринемии и дислипидемии. Факторы риска развития. Атеросклероз, по определению кардиологического комитета ВОЗ, есть "вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая в себя накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии)". Гиперхолестеринемия (гиперлипидемия, гиперлипопротеинемия, дислипидемия) – это патологическое состояние, при котором наблюдается аномальное повышение уровня холестерина в крови. Гиперхолестеринемия является одним из основных факторов риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии. При этом риск возрастает пропорционально повышению концентрации в крови пациента липопротеинов низкой плотности. Дислипидемия – это нарушение липидного обмена, которое заключается в изменении концентрации в крови липидов (снижении или повышении) и относится к факторам риска развития многочисленных патологических процессов в организме. Существуют факторы риска, способствующие развитию атеросклероза. Выделяют необратимые факторы(возраст, мужской пол, генетическая предрасположенность, положительный семейный анамнез, преждевременное развитие атеросклероза (перенесенный инфаркт миокарда или внезапная смерть ближайших родственников в возрасте от 55 лет)), обратимые (артериальная гипертония, ожирение, курение более 10 сигарет в день); частично обратимые (гиперлипидемия – гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия, сахарный диабет, низкий уровень ЛПВП). Все эти факторы учитывают при диагностике атеросклероза. 28. Ишемическая болезнь сердца. Факторы риска развития. Принципы терапии и профилактики. ИБС – острая или хроническая дисфункция миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанная с патологическим процессом в системе коронарных артерий (КА) Факторы риска ИБС: а. Модифицируемые: 1) курение сигарет 2) артериальная гипертензия 3) сахарный диабет 4) низкий ХС ЛПВП, высокий ХС ЛПНП, общий ХС выше 6,5 ммоль/л 5) ожирение б. Немодифицируемые: 1) возраст: 55 лет и старше у мужчин, 65 лет и старше у женщин 2) мужской пол 3) семейная отягощенность по ИБС Также выделяют основные (возраст старше 65 лет для женщин и старше 55 лет для мужчин, курение, общий ХС > 6,5 ммоль/л, семейная отягощенность по ИБС) и прочие (низкий ХС ЛПВП, высокий ХС ЛПНП, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, микроальбуминурия при СД, малоподвижный образ жизни, повышение уровня фибриногена) факторы риска ИБС. Принципы медикаментозного лечения ИБС: 1.Увеличение коронарного кровотока -уменьшение сопротивления(расширение) коронарных сосудов; -усиление коллатерального кровотока путем раскрытия имеющихся коллатералей или разрастания новых сосудов; -улучшение субэндокардиального кровоснабжения; -уменьшение экстравазальной компрессии сосудов(удлинение диастолы, уменьшение диастолического напряжения стенки миокарда ;) 2.И/или уменьшение работы сердца и потребления миокардом СО2 -уменьшение ЧСС и ССС -гемодинамической разгрузки миокарда(↓ «преднагрузки» и «постнагрузки») 3.Купирование боли 4.Антитромботическое лечение(антикоагулянты,антиагреганты) 5.Борьба с нарушениями сердечного ритма 6.Устранение факторов риска(антигипертензивные-и АПФ, гиполипидемические средства, антигипоксанты)  29. Ишемическая болезнь сердца. Принципы немедикаментозной терапии и профилактики. Полный отказ от курения Снижение избыточного веса Диета Принципы диетотерапии Ограничение калорийности питания. Успешное уменьшение массы тела отмечается при условии соблюдения диеты – когда расход энергии за сутки больше количества калорий, полученных с пищей. Уменьшение в рационе углеводов и жиров, особенно животного происхождения. Прием пищи до 18.00. Дробное питание (3-4 раза в день, маленькими порциями, принимать пищу следует медленно). Режим питания необходимо соблюдать всем членам семьи. Больным с повышенным уровнем холестерина его фракций и у лиц с риском его повышения (тучных, с нарушением обмена, наследственной предрасположенностью) рационализацию питания следует дополнить следующими рекомендациями: не употреблять более трех яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи; ограничить потребление субпродуктов (печень, почки), икры, креветок; всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов; глубокое прожаривание пищи на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке, перед приготовлением срезать видимый жир с кусков мяса, а с птицы удалить кожу; отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря, овощам и факторы рискауктам; использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, готовить на растительных маслах. Расширение физической активности за счет динамических нагрузок 30. Ишемическая болезнь сердца. Классификация. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца. В России и многих европейских странах эта патология является одной из основных причин преждевременной смертности, причем из года в год этот показатель растет. В настоящее время в России используется номенклатура ИБС, предложенная рабочей группой экспертов ВОЗ в 1979 году, основывающаяся на современных представлениях о патогенезе и течении ее различных форм: 1. Первичная остановка кровообращения (внезапная коронарная смерть). 2. Стенокардия. 2.1. Стенокардия напряжения. 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV). 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. 2.2. Спонтанная (вариантная) стенокардия (стенокардия Принцметала). 3. Инфаркт миокарда. 3.1. Определенный. 3.2. Возможный. 4. Нарушения сердечного ритма. 5. Сердечная недостаточность. 31. Острый коронарный синдром. Понятие. Этиология. Клиника. Тактика ведения. Профилактика.  ОКС - это клинико-электрокардиографический синдром для которого характерно наличие симптоматики, позволяющей заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда.Основные патогенетические факторы: 1.воспаление атеросклеротической бляшки; 2.эрозия и разрыв атеросклеротической бляшки 3.тромбоз коронарных артерий и микроэмболия; 4.коронарная вазоконстрикция(сужение сосудистого просвета) Включает: Нестабильную стенокардию Инфаркт миокарда без подъёма ST Инфаркт миокарда с подъемом ST В настоящее время диагноз ОКС предполагает наличие у больного нестабильной стенокардии (НС) или инфаркта миокарда без подъема сегмента S–T (ИМБП ST). ИМБП ST – острый процесс ишемии миокарда значительной тяжести и продолжительности, приводящий к некрозу миокарда с наличием маркеров некроза. Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточна для развития некроза миокарда. На ЭКГ нет подъемов S–T, в крови отсутствуют биомаркеры некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ. Этиология: Возраст (риск старше 40 лет) Пол (чаще встречается у мужчин 45–50 лет (мужчины болеют в 4–5 раз чаще женщин) Наследственность Гиперхолестеринемия. Курение Гипертензия Сахарный диабет и другие эндокринные заболевания Ранее перенесенный инфаркт миокарда Тяжелое и длительно существующая стенокардия Отсутствие регулярных физических нагрузок, малоподвижный образ жизни, психо-эмоциальные стрессы Ожирение Наличие хронической болезни почек Инфекции Клиника Основным симптомов ОКС является боль: По характеру - сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха; Локализация боли – за грудиной или в предсердечной области, т.е. по левому краю грудины, боль отдает в левую руку, левое плечо, область шеи, между лопаток, нижнюю челюсть; Чаще боль возникает после ФН или психоэмоционального стресса; Длительность – более 10 минут; После приема нитроглицерина боль не проходит; Кожные покровы становятся бледными и выступает холодный, липкий пот. Обморочные состояния Нарушение сердечного ритма Нарушение дыхания с отдышкой Боль в животе (иногда возникает) Атипичные признаки: ОКС может проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет) пациентов, пациентов с СД и женщин. Атипичные проявления НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. Обычно встречаются группы больных: Больные после затяжного (>15 мин) приступа ангинозной боли в покое. Больные с впервые возникшей (в предшествовавшие 28–30 дней) тяжелой стенокардией. Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии. Острый коронарный синдром имеет два варианта клинических, электрокардиографических и лабораторных данных: 1. Дискомфорт в грудной клетке, стойкие подъемы сегмента S–T или "новая" блокада левой ножки пучка Гиса и положительные маркеры некроза миокарда (тропонина и МВ-КФК), отражающие острую тотальную окклюзию коронарной артерии с развитием острого инфаркта миокарда (ОИМ). Основная цель лечения таких больных – быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии при помощи фибринолитика (при отсутствии противопоказаний) или прямой ангиопластики (при наличии технических возможностей). Профилактика острого коронарного синдрома 1.Стабилизация бляшки отказ от курения нормализация липидного обмена нормализация углеводного обмена лечение АГ снижение функциональной активности тромбоцитов лечение хронических воспалительных заболеваний 2. Лечение хронических форм ИБС Медикаментозное, Немедикаментозное Своевременное проведение хирургического лечения ИБС  32. Инфаркт миокарда. Понятие. Клинические варианты. Инфаркт миокарда – это тяжелая форма ИБС, характеризующаяся возникновением очага ишемического некроза в сердечной мышце в связи с длительной остановкой кровотока в бассейне пораженной коронарной артерии. Наиболее частой причиной прекращения кровотока является тромбоз, развивающийся при повреждении нестабильной атеросклеротической бляшки. В результате длительной ишемии участка сердца развивается некроз кардиомиоцитов с образованием по периферии лейкоцитарного вала. Затем начинается фагоцитоз некротических тканей с образованием рубцового поля к 4-8 неделе заболевания. Развитие инфаркта миокарда может сопровождаться нарушением внутрисердечной, центральной и органной гемодинамики, что обусловливает клинические проявления болезни. Клинические варианты ИМ: 1.Ангинальный (болевой)- типичная форма заболевания, которая проявляется интенсивной давящей или сжимающей болью за грудиной продолжительностью более 30 мин, не купирующейся приемом таблетированных или аэрозольных форм нитроглицерина. Достаточно часто отмечается иррадиация болей в левую половину грудной клетки, челюсть, спину, левую руку. Данный симптомокомплекс встречается у 75-90% больных. Часто болевой синдром сопровождается чувством тревоги, страхом смерти, слабостью, обильным потоотделением. 2.Астматический - заболевание манифестирует появлением одышки или удушья, положением ортопноэ, сердцебиением. Болевой компонент мало выражен или отсутствует. При тщательном расспросе больной может отметить, что боль была и даже предшествовала развитию одышки. Одышка связана с острой недостаточностью левого желудочка и развитием отека легких. Этот вариант чаще наблюдается при обширных инфарктах миокарда, нередко повторных, особенно если повторный инфаркт миокарда развивается вскоре после перенесенного.Частота развития астматического варианта достигает 10% в старших возрастных группах и при повторных инфарктах миокарда. 3.Абдоминальный - атипичная локализация боли в области мечевидного отростка или верхних квадрантах живота, в правом подреберье, в области пупка, а также в правой подвздошной области; нередко они начинаются «кинжальным ударом» и ощущаются во всем животе. Боли сочетаются с диспепсическим синдромом (икота, отрыжка, тошнота, повторная рвота), динамической непроходимостью кишечника (вздутие живота, отсутствие перистальтики), редко отмечается диарея. Иррадиация болей чаще происходит вверх в грудину, в правую лопатку. Вариант чаще наблюдается у больных нижним ИМ и частота не превышает 5% всех случаев болезни. 4.Аритмический - главной жалобой больного является сердцебиение, перебои в работе сердца, «замирание» сердца. Боли отсутствуют или не привлекают внимания больного. Одновременно возможно развитие резкой слабости, обморока или других симптомов ухудшения мозгового кровотока из-за снижения АД. У части больных отмечается появление одышки вследствие падения насосной функции сердца. 5.Церебральный – на первое место в клинической картине заболевания выходят симптомы ишемии головного мозга: головокружение, дезориентация, обморок, тошнота и рвота центрального происхождения. Появление очаговой неврологической симптоматики может полностью замаскировать клинические признаки ИМ, который удается диагностировать только с помощью ЭКГ. 6.Бессимптомный или малосимптомный - случайное обнаружение перенесенного ИМ при электрокардиографическом исследовании. Однако при ретроспективном анализе 70-90% больных указывают на появление предшествующей немотивированной слабости, ухудшение настроения, появление дискомфорта в грудной клетке или учащение приступов стенокардии, преходящую одышку, перебои в работе сердца,адинамия или другие симптомы, которые, впрочем, не заставили больных обратиться к врачу. Такая ситуация чаще отмечается у пациентов старших возрастных групп, страдающих сахарным диабетом. В целом, малосимптомные формы инфаркта миокарда встречаются с частотой от 0,5 до 2%. Еще есть вроде как формы: Периферическая — отличается локализацией боли не в загрудинной или прекардиальной области, а в области горла, в левой руке, конце левого мизинца, в шейно-грудном отделе позвоночника, нижней челюсти. Отёчная — у больного появляются одышка, слабость, сравнительно быстро отеки и даже асцит, увеличивается печень — то есть развивается острая правожелудочковая недостаточность. Комбинированная — сочетает различные проявления нескольких атипичных форм. |